Што е мочен меур?
Мочниот меур е шуплив, растеглив (еластичен) орган кој е дел од уринарниот систем кај човекот. Сместен е во долниот дел на абдоменот, над простатата, а пред задното црево. Функцијата на мочниот меур е да ја собира и складира мочта, која се екскретира од бубрезите. Ескретираната мочка од бубрезите минувајќи низ горните мочни канали (уретери) влегува во мочниот меур. Мочта од мочниот меур се исфрла надвор минувајќи низ надворешниот мочен канал при актот на мочањето.
Рак на мочен меур
Ракот на мочниот меур се јавува како последица на неконтролирано забрзано множење (абнормална мултипликација) на клетките. Во најголем број на случаи ракот на мочниот меур потекнува од преодниот епител, поретко од плочестиот и жлездениот епител на мочниот меур.
Карциномот на мочниот меур учествува со само 2% од сите карциноми кои се јавуваат кај човекот. Почест е кај мажите отколку кај жените и тој однос е 2:1. Грубата инциденција на инвазивниот карцином на преодниот епител на мочниот меур во Европската Унија е 19.5/ 100 000 годишно, смртноста е 7.9/ 100 000 годишно. Обично се јавува во понапредната возраст така да околу 70% од пациентите со карцином на мочниот меур се на возраст над 65 години.
Карциномот на мочниот меур може да биде суперфициелен (површински) т.е. да ја зафаќа само слузницата, без да продира во мускулниот слој и инвазивен карцином, кој продира и во мускулниот слој на мочниот меур.
Суперфициелниот карцином е почест од инвазивниот и се јавува во 75% од сите случаи на карцином на мочниот меур. Една од карактеристиките на овој тип на карцином на мочниот меур е што често се повторува (рецидивира). Така суперфицијалната болест се повторува до 80% од пациентите. Во 10% случаи овие површински карциноми прогредираат во мускулно инвазивни карциноми.
Инвазивниот карцином ја зафаќа мускулатурата на мочниот меур и се јавува во 25% од сите пациенти со рак на мочен меур при нивното иницијално дијагностицирање. Тоа е агресивен тумор.
Причини и фактори на ризик за рак на мочен меур (bladder cancer)
Како и за сите други карциноми кои се јавуваат кај луѓето, така и за ракот на мочниот меур (bladder cancer, carcinoma vesicae urinariae), причините за неговото јавување не се познати.
Сеуште неможе да се објасни зошто некои луѓе заболуваат, а други не.
Сепак, некои лица имаат поголем ризик да заболат од оваа болест. Постојат одредени фактори на ризик кои ја зголемуваат можноста од појава на оваа болест кај некои луѓе. Некои фактори, како што се пушењето, исхраната, изложеноста на хемиски канцерогени супстанции, животната средина (град, село) можат да се контролираат и со тоа да се намали ризикот од настанување на карциномот.
Но, други фактори како што се возраста, полот, расата, генетската предиспозиција (присутна позитивна фамилијарна анамнеза) не може да се изменат и не може да се влијае на нив.
Присуството на фактор на ризик, па дури и повеќе фактори, не значи и сигурно појавување на ова малигно заболување. Многу лица, кои имаат некои од факторите на ризик, нема и да заболат од карцином на мочниот меур. Од друга страна, пак, често заболуваат и лица кои немаат ниту еден од овие фактори на ризик.
Постојат повеќе фактори на ризик за настанување на карциномот на мочниот меур.
Фактори на ризик
Фактори на ризик поврзани со начинот на живеење и животните навики
- Пушење
- Исхрана
- Одделни занимања (фактори од работната средина во канцерогенезата-хемиски канцерогени)
- Животна средина
Други фактори на ризик
- Возраст
- Пол
- Раса
- Вирусни заболувања
- Паразитни заболувања
- Хронични иритации и инфламации
- Калкулоза (каменчиња) во мочниот меур, бубрежната карлица и уретерите
- Ендемска нефропатија
- Генетска и имунолошка предиспозиција
- Историја за претходен карцином на мочниот меур
- Вродени малформации (дефекти)
Превенција и скрининг
Бидејки не е позната причината на болеста како и сите можни фактори на ризик, не е можно да се спроведе адекватно спречување на болеста. Сепак како превенција се наведува престанок на пушењето, избегнување на излоченост на некои канцерогени фактори ( пример одредени професии при кои лицата се излочени на одредени хемиски канцерогени), правилна исхрана со внесување на повеќе овошје и зеленчук ви исхраната, а помалку конзервирана храна.
Но сепак најважно е нејзиното рано откривање.
Карциномот на мочниот меур често може да биде асимптоматски т.е да не даде никакви симптоми во неговиот ран стадиум, се додека тој не прогредира во понапреднат стадиум. Затоа, кај оние пациенти кои имаат еден или повеќе фактори на ризик се препорачува скрининг, со цел да се открие ракот во неговиот ран стадиум, кога и лекувањето е успешно.
Скрининг тестовите обично се изведуваат периодично, на пример еднаш годишно, или еднаш на секои 5 години.
Најчести скрининг тестови
- анамнеза и физикален преглед од страна на уролог
- лабораториски преглед на мочта и крвта
- цитолошки преглед на мочта
- цистоскопија
Анамнеза
Пациентот дава анамнестички податоци за неговите минати заболувања, неговите животни навики, (како на пример пушење), за изложеноста на одредени хемиски канцерогени фактори, како и за севентуалното присуство на сегашни тегоби поврзани со мочањето. Од сите овие првични податоци, докторот ќе процени дали постои ризик за присутен карцином на мочниот меур. Потоа следи физикалниот преглед.
Физикален преглед
Урологот ќе изврши детален прегед, а најважен е аналниот и вагиналниот преглед, кога со прст ќе влезе во ректумот или вагината. При овој преглед урологот може да напипа тврдина која може да индицира присуство на тумор.
Анализа на мочта
Анализата на мочта дава прецизни податоци за состојбата на мочните канали, мочниот меур и бубрезите. Таа може да покаже и постоење на придружна бактериска инфекција. Пациентот дава мочка за микробактериолошка анализа. Доколку анализата покаже присуство на бактерија, се прави и антибиограм (се одредува кој антибиотик е најефикасен за лекување на бактеријата која е изолирана од мочта). Исто така се испитува и присуство на крв, белковини или шеќер во мочта. Било која абнормалност во уринарниот тест индицира понатамошни испитувања.
Лабораториски испитувања на крвта
Во рутинските испитувања на крвта спаѓаат: преглед на комплетната крвна слика, на седиментацијата и други биохемиски испитувања за утврдување на функцијата на бубрезите (нивото на серумскиот креатинин, уреа, алкална и кисела фосфатаза и др.) Доколку функцијата на бубрезите е оштетена, вредностите на уреата и креатининот ќе бидат повисоки од нормалните граници.
Цитолошки преглед на мочта
Тоа е микроскопски преглед на мочта со цел да се утврди присуство или отсуство на карциномски клетки. Доколку овој тест е позитивен, односно се откријат малигни клетки во мочта, испитувањето продолжува со цистоскопија.
Цистоскопија
При цистоскопија, лекарот го испитува мочниот меур и надворешниот мочен канал (уретра), користејќи цевчест инструмент со вградена ламбичка и оптички леќи. Цистоскопијата се изведува така што овој цевчест инструмент т.н. цистоскоп се внесува преку надворешниот мочен канал дирекно во внатрешноста на мочниот меур. На тој начин, докторот има увид во состојбата на слузницата која го обложува од внатре мочниот меур. Лекарот директно гледа во внатрешноста на овие органи. Доколку забележи некои ненормални промени при оваа процедура лекарот може да земе парче од изменетото ткиво за микроскопска анализа (биопсија). Цистоскопијата треба по правило да се изведува во локална или општа анестезија.
Овие тестови исто така се користат и за дијагноза на карцином на мочниот меур кај лица кои имаат присутни симптоми и знаци.
Симптоми и знаци на карциномот на мочниот меур
Карциномот на мочниот меур често може да биде асимптоматски т.е во својот ран стадиум да не даде никакви симптоми, се додека не прогредира во локално напреднат тумор. Тоа е т.н. асимптоматска фаза на болеста. Затоа, на пациентите кои имаат еден или повеќе фактори на ризик им се препорачува скрининг, со цел да се открие ракот во неговиот ран стадиум, кога и лекувањето е успешно.
Манифестацијата на туморите на мочниот меур долго време е олигосимптоматска. Болните во почетокот чувствуваат само неодредени непријатни сензации во пределот на мочниот меур, што често личат на неуротски манифестации. Симптомите се неспецифични, што значи дека тие се јавуваат и при многу други состојби кои не се поврзани со карциномот. Присуството на овие симптоми не значи и сигурно постоење на карцином на мочниот меур. Сепак, дури и присуството на неодредени непријатни сензации во пределот на мочниот меур, без постоење на други симптоми и знаци на болест, не смее да се занемари и бара итно испитување, со цел да се постави точна дијагноза и да се потврди или исклучи присуството на карцином на мочниот меур.
Најчести симптоми на карциномот на мочниот меур се:
- безболна хематурија (присуство на крв во мочта)
- болка во пределот на мочниот меур и печење за време на мочањето, без доказ за присутно воспаление
- дизурични тегоби (чести и болни мочања)
Безболна хематурија (присуство на крв во мочта)
Хематуријата е главен симптом кој се јавува во 2/3 од болните, односно кај 68% од случаите. Секое присуство на крв во мочта, односно чести безболни хематурии се симптоми кои бараат итно испитување, со цел да се постави точна дијагноза и да се потврди или исклучи присуството на карцином на мочниот меур. Крвта во мочта е обично прв видлив и предупредувачки знак на карциномот на мочниот меур. За жал, често пати крвта во мочта може да биде невидлива за голо око т.н. микрохематурија и може да се открие само со лабораториски преглед на мочта. Микрохематуријата се јавува во почетокот на болеста. Подоцна се јавува и видлива хематурија (макрохематурија).
Хематуријата кај карциномот на мочниот меур има свои карактеристики. Таа е тотална, присутна за време на целото мочање, видлива со голо око, се јавува одеднаш, неочекувано, не е провоцирана со физички напор или замор и често е безболна. Хематуријата може да биде прв и единствен симптом на заболувањето, но многу почесто се јавува во подоцнешните фази. Крварењето се должи на отварање на крвните садови при стегање на туморот и зависи од васкуларизацијата (прокрвеноста) на туморот. Мочта во текот на целото мочање најчесто е дифузно и равномерно крвава (тотална хематурија). Тоталната хематурија се јавува кај 68-90.5% од болните.
Многу поретко крварењето може да се појави или да се интензивира при крајот на мочањето (терминална хематурија). Терминалната хематурија е многу ретка и се јавува само кај 9.5% од болните. Најчесто безболна терминална хематурија е знак за папиларен тумор локализиран на вратот на мочниот меур. Крварењето може да се повторува често, а во напреднатите фази на заболувањето, може да биде дури и постојано.Но, се случува хематуријата да се појави, а потоа да следи мирен, безхематуричен период, кој може да трае со денови, недели, месеци, па дури и години. Хематуријата што трае кратко и потоа долго време не се повторува не треба да биде повод за успокојување. Секогаш треба да се знае дека хематурија која е безболна, тотална и спонтана, односно непредизвикана е малигна. Болниот е вчудоневиден кога нечувствувајќи тегоби забележува дека моча чиста крв.
Дијагностички постапки
За поставување на дијагнозата на карциномот на мочниот меур потребно е да се направат повеќе испитувања. Во дијагностички процедури за карциномот на мочниот меур спаѓаат:
- анамнеза и физикален преглед од страна на уролог
- лабораториски преглед на мочта и крвта
- цитолошки преглед на мочта
- цистоскопија
- биопсија
- пиелографија
- ултразвучен (ехотомографски) преглед
- компјутерска томографија на абдоменот и градниот кош
- магнетна резонанца (МРИ)
- биопсија на лимфните јазли
- сцинтиграфски преглед (скен) на скелетот
Кога ќе се јават одредени симптоми и знаци кои поставуваат сомнеж за постоење на карцином на мочниот меур потребно е да се направат одредени дијагностички испитувања.
Првични дијагностички испитувања
Анамнеза: пациентот дава анамнестички податоци за неговите минати заболувања, неговите животни навики, (како на пример пушење), за изложеноста на одредени хемиски канцерогени фактори, како и за присутните симптоми и знаци, посебно поврзани со мочањето. Од сите овие првични податоци, докторот ќе процени дали постои ризик за присутен карцином на мочниот меур. Потоа следи физикалниот преглед.
Физикален преглед: Урологот ќе изврши детален преглед, а најважен е аналниот и вагиналниот преглед, кога докторот со прст ќе влезе во ректумот или вагината. При овој преглед урологот може да напипа тврдина која може да индицира присуство на тумор.
Анализа на мочта
Анализата на мочта дава прецизни податоци за состојбата на мочните канали, мочниот меур и бубрезите. Таа може да покаже и постоење на придружна бактериска инфекција. Пациентот дава мочка за микробактериолошка анализа. Доколку анализата покаже присуство на бактерија, се прави и антибиограм (се одредува кој антибиотик е најефикасен за лекување на бактеријата која е изолирана од мочта). Исто така се испитува и присуство на крв, белковини или шеќер во мочта. Било која абнормалност во уринарниот тест индицира понатамошни испитувања.
Лабораториски испитувања на крвта
Во рутинските испитувања на крвта спаѓаат: преглед на комплетната крвна слика, на седиментацијата и други биохемиски испитувања за утврдување на функцијата на бубрезите (нивото на серумскиот креатинин, уреа, алкална и кисела фосфатаза и др.) Доколку функцијата на бубрезите е оштетена, вредностите на уреата и креатининот ќе бидат повисоки од нормалните граници.
Цитолошки преглед на мочта
Тоа е микроскопски преглед на мочта со цел да се утврди присуство или отсуство на карциномски клетки. Доколку овој тест е позитивен, односно се откријат малигни клетки во мочта, испитувањето продолжува со цистоскопија.
Цистоскопија
При цистоскопија, лекарот го испитува мочниот меур и надворешниот мочен канал (уретра), користејќи цевчест инструмент со вградена ламбичка и оптички леќи. Цистоскопијата се изведува така што овој цевчест инструмент т.н. цистоскоп се внесува преку надворешниот мочен канал дирекно во внатрешноста на мочниот меур. На тој начин, докторот има увид во состојбата на слузницата која го обложува од внатре мочниот меур. Лекарот директно гледа во внатрешноста на овие органи. Доколку забележи некои ненормални промени при оваа процедура лекарот може да земе парче од изменетото ткиво за микроскопска анализа (биопсија). Цистоскопијата треба по правило да се изведува во локална или општа анестезија.
Биопсија
Урологот може за време на цистоскопскиот преглед со помош на специјална игла да земе парчиња од ткивото на промената. Биопсијата се изведува со анестезија, меѓутоа сепак може да биде непријатна. Постои мал ризик од инфекција. Затоа се даваат антибиотици за превенција на инфекција. По биопсијата може да се забележи крв во мочта, обично таа се избиструва по неколку дена од биопсијата. Ова е краткотрајниа промена и брзо исчезнува по смирување на местото од каде е земена биопсијата.
По земањето на примероците од промената на мочниот меур, тие се праќаат на микроскопско испитување кај специјалист-патолог. Дефинитивната дијагноза на карциномот на мочниот меур се поставува со микроскопското прегледување на примерокот од ткивото на мочниот меур земено при биопсијата. Патологот може да одреди дали има присуство на карциномски клетки, да го утврди видот на карциномот како и неговата агресивност (колку брзо може да расте туморот).
Патолошката дијагноза треба да се направи споед класификацијата на СЗО (Светската здраствена органиозација) од материјалот добиен со тррансуретралната биопсија на промената во мочниот меур.
- 90% од карциномите на мочниот меур се на преодниот епител на мочниот меур
- Околу 6% до 8% се сквамозни карциноми
- 2% се карциноми се аденокарциноми
Понекогаш промената може да биде многу мала, присутна само во мал дел од мочниот меур. Поради тоа, со биопсијата може да се “промаши“ таа промена и да се добие ткн. „лажно“ негативен наод. Доколку лекарот сепак се сомнева за присуство на карцином, по некое време се повторува биопсијата (ребиопсија).
Пиелографија
Тоа е дијагностичка метода при која се прават повеќе серии на рендгенски филмови на целиот уринарен тракт кои се прават по вбризгување на специјален контраст во вена (интравенска пиелографија-ИВП) или со вбризгување на контраст во уретрата (ретроградна пиелографија).
Со ова метода се визуелизираат сите органи на уринарниот систем и може да се откријат одредени абнормалности.
Дополнителни дијагностички процедури
Кога е поставена дијагноза за карцином на мочниот меур, потребни се и некои дополнителни испитувања кои ќе помогнат за одредување на проширеноста на болеста односно ке го одредат нејзиниот стадиум. Ова е многу важно за избор на соодветна терапија. Тие дополнителни дијагностички процедури се:
Ултразвучен (ехотомографски) преглед
Ова е неинвазивна, безболна дијагностичка процедура. Се изведува со помош ма специјален апарат со сонда кој користи звуци со висока фрекфенција Преку сондата се регистрираат одбиените зрачни бранови и врз основа на разликата од упадниот сноп на ултра-звучните зраци и одбиените зраци се добива слика за внатрешните органи и структури на телото. Таа слика се гледа на монитор. Сондата се поставува на површината на телото на абдоменот.
Со оваа метода се испитуваат контурите на мочниот меур, но и структурите на сите органи во абдоменот.
Со ехотомографскиот преглед може точно да се одреди големината на туморот, како и тоа дали тој е проширен во околните структури и органи во абдоменот.
Компјутерска томoграфија (КТ) на абдоменот и градниот кош
Компјутерсктата томографија (КТ) користи посебна опрема со рендген зраци за добивање на слики од телото од различни агли. Податоците се анализираат и обработуваат со помош на компјутер. Така се добиваат дигитални слики кои прикажуваат пресеци на телото низ органите и ткивата. На тој начин се овозможува тродимензионален детален приказ на надолжни и напречни пресеци на сите ткива и органи. КТ е најпрецизна дијагностичка метода.
КТ дава морфолошки изглед на туморот на мочниот меур, овозможува да се измери неговата големина, да се утврди прецизната локализација на туморот и неговата проширеност во околните ткива и структури, како и присуство на метастази во белите дробови и органите во абдоменот (пример во црниот дроб или во регионалните лимфни јазли) и дали постои опструкција во мочните патишта и оштетување на бубрезите поради таа опструкција.
КТ се користи и за планирање и соодветно администрирање на радиотерапијата со помош на КТ симулатор.
КТ се коористи и за планирање на хируршкиот третман и за утврдување на операбилноста на туморот.
Оваа дијагностичка процедура е безболна и не дава несакани ефекти.
Магнетна резонанца (МРИ)
При прегледот со магнетна резонанца се користат силни магнетни полиња, со кои се добиваат неверојатно јасни и детални слики од внатрешните органи и ткива.
При МРИ не се изложува пациентот на дополнително озрачување, бидејќи се користат електромагнетни бранови. Тоа е безболна процедура без несакани ефекти.
Оваа дијагностичка процедура може да помогне во откривањето на присутни метатстази во лимфните јазли или коските.
Биопсија на лимфните јазли
Доколку со помош на КТ и МРИ се открие присуство на зголемени лимфни јазли, биопсијата на лимфните јазли може со сигурност да утврди дали постојат карциномски клетки во нив.
Сцинтиграфски преглед (скен) на скелетот
Карциномот на мочниот меур може да даде коскени метастази кои настануваат со расејување на карциномските клетки од мочниот меур по крвен пат. Може да биде зафатена било која коска од телото, но најчесто промените се во рбетот и карлицата.
Со сцинтиграфскиот преглед на скелетот се откриваат овие промени во целиот скелет.
Овој преглед се изведува со претходно вбризгување на раствор со радиоактивен технициум кој се аплицира во вена. По 1 и пол час од аплицирањето се прави сцинтиграфскиот преглед. Радиоактивниот технициум се депонира во метастатските промени во сите коски од скелетот и на тој начин се добива снимка на која се гледаат метастазите како темни зони.
Методата е безболна, и не дава никакви несакани ефекти.
Многу е прецизна и со неа може да се откријат и најмали промени.
Третман на карциномот на мочниот меур
За да се спроведе адекватен третман на карциномот на мочниот меур потребно е да се одреди стадиумот на болеста, но се земаат во предвид и други фактори.
Според тоа, терапијата индивидуално се планира за секој пациент одделно.
Стадиумот означува дали се работи за локализирана болест (ограничена само на мочниот меур) или за проширена болеста. Стадиумот се одредува врз основа на дијагностичките испитувања како што се: биопсијата и резултатите од биопсијата, ултразвучниот (ехотомографски) преглед, компјтеризираната томографија, магнетната резонанца, биопсијата на зголемените лимфни јазли и сцинтиграфскиот преглед (скен) на скелетот.
Одредувањето на стадиумот на болеста е од големо значење, бидејќи од него зависи и изборот на адекватната терапија. Секој стадиум има свој посебен тераписки пристап, како и шанси за излекување. Стадиумот се определува според ТНМ класификациониот систем. Но, покрај стадиумот на болеста, од големо значење за изборот на терапијата е и градусот на туморот, кој го одредува патологот врз основа на микроскопскиот преглед на материјалот земен од биопсијата. Вискоградусните тумори се многу поагресивни и имаат полоша прогноза и бараат и поагресивна терапија.
Според тоа за одредување на најадекватна тераписката опција за одреден пациент, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори.
Терапија
Традиционални методи за лекување на туморите на мочниот меур се:
- хирургијата
- радиотерапијата
- имунотерапијата (интравезикална апликација на БСЖ) и хемотерапијата
- системска хемотерапија
Најдобри резултати од третманот се добиваат кога заболувањето се дијагностицира многу рано, во неговиот почетен стадиум и кога веднаш ќе се спроведе најадекватна метода на лекување.
Која од терапиите ќе се примени зависи од стадиумот на болеста, хистолошката класификација, од степенот на диференцираноста на туморот, од возраста и општата состојба на пациентот. Сите овие фактори се разгледуваат кај секој пациент одделно и се избира за него најповолната тераписка опција. Според тоа, третманот на карциномот на мочниот меур индивидуално се креира за секој пациент одделно.
Најчесто се применува комбинација од повеќе тераписки опции ( пр. хируршки третман со радиотерапија и/или хемотерапија, радиотерапија со хемотерапија и слично).
Следење по третман
Карциномот на мочниот меур, како и впрочем и кај сите други карциноми кај човекот, бара доживотно следење (follow-up). За жал тој може да се јави и по неговото успешно излекување. Затоа, пациентите кои биле успешно излекувани од карциномот на мочниот меур, мора да прават редовни контроли во текот на целиот свој живот. Успешното следење на болните се остварува само со соработка од страна на пациентот. За таа цел, тој треба да се да биде доволно здравствено едуциран и запознат со неговата болест, со нејзиниот тек, со можноста за повторување на болеста и по нејзиното комплетно излекување, со тоа и за значењето на контролните прегледи во откривањето на раните рецидиви. Рецидивите може успешно да се лекуваат доколку се откријат на време.
Постојат две различни локализации на рекурнцата:
Локална рекуренца, во пределот на местото на мочниот меур.
Метастатска рекуренца, кога туморот се проширил во другите одалечени органи и ткива во телото.
Следењето на пациентот и неговата болест се состои во редовен преглед кај уролог.
Прегледот се состои од:
Земање на податоци за постоењето на одредени симптоми кај пациентот, како: промени во мочањето, крв во мочката, губиток на телесна тежина, болки во коските и друго.
Физикален преглед, цистоскопија со биопсија на евентуално присутна суспектна промена, цитолошки преглед на мочта, лабораториски испитувања на крвта и мочта, КТ на мала карлица или МРИ рендгенграфија на бели дробови и сцинтиграфски преглед на скелет со цел да се брзо открие евентуално присуство на рекуренца.
Соред тоа следењето на пациентите по дефинитивниот радикален третман подразбира редовни контроли за секои 3 месеци, кои се состојат од цистоскопија со биопсија на евентуално присутна суспектна промена, цитолошки преглед на мочта.
КТ на мала карлица или МРИ се прават на секои 6 месеци, како и рендгенграфија на бели дробови и сцинтиграфски преглед на скелет.
Сепак за честотата на контролите одлучува лекарот врз основа на присутниот ризик кај пациентот од појава на рекуренца (рецидив), односно повторување на болеста.