Што се малигни лимфоми?
Што е лимфен систем?
Лимфниот систем е дел од одбрамбениот имунолошки систем на организмот. Основната задача на лимфниот систем е да помага во борбата против болестите и инфекциите. Лимфниот систем се состои од мрежа на тенки лимфни садови кои се разгранети по целото тело, слично како и мрежата на крвните садови. Низ лимфните садови тече лимфа, која содржи бројни имунолошки клетки, меѓу кои најзначајни се лимфоцитите. Во состав на оваа мрежа се и малите јазли, со големина на зрно грав или помали, кои се нарекуваат лимфни јазли. Лимфните јазли може да се напипаат на вратот, во пазувите и препонските јами, но ги има по целото тело. Во други органи на лимфниот систем спаѓаат: слезенката, тимусот и коскениот мозок. Лимфните клетки-лимфоцити, во помал или поголем број ги има и во другите делови на телото, вклучувајќи ги желудникот, цревата и кожата.
Малигни лимфоми
Лимфомите се малигни заболувања на лимфниот систем.
Лимфомите настануваат како последица на ненормално, неконтролирано размножување на лимфоретикуларните клетки. Овие клетки се среќаваат најмногу во лимфните јазли, но ги има и во разни органи: белите дробови, системот за варење, коските, тестисите и мозокот.
Лимфомите ги сочинуваат две големи групи: Хочкиновата болест или Хочкиновиот лимфом (ХЛ) и не-Хочкиновите лимфоми (НХЛ). Хочкиновите и не-Хочкиновите лимфоми се хетерогена група заболувања на лимфоретикуларниот систем, во поглед на клиничката слика и прогнозата на болеста. Не-Хочкиновите лимфоми се делат на индолентни (бавнорастечки) лимфоми (како: фоликуларен, лимфоцитен, лимфом од маргиналната или mantl-зона) и на агресивни (брзорастечки) лимфоми (како: крупноклеточен Б-лимфом, Буркитов и лимфобластен лимфом, како и повеќето Т-лимфоми).
Поделбата на овие две групи и направена врз основа на микроскопксиот преглед на материјалот земен при биопсија на туморот. Кај ХЛ постои присуство на карактеристични клетки т.н. Reed-Sternberg-ови клетки, додека кај НХЛ, тие клетки ги нема.
Карактеристична клетка за Хочкиновиот лимфом е Reed-Sternberg-овата клеткa.
Не е јасно потеклото на оваа клетка, но денес се смета дека се работи за активирана лимфатична клетка. Reed-Sternberg-овата клеткa е гигантска клетка која има две јадра. Во секое јадро се гледа јасно, еозинофилно јадренце.Клетката има изглед како „очи на буф“. Бројот на Reed-Sternberg-овите клетки се зголемува како што прогредира болеста. Наодот на овие клетки, во микроскопскиот преглед на материјалот земен со биопсија, индицира постоење на Хочкинов лимфом.
Епидемиологија
Годишната инциденца на Хочкиновата болест е околу 2/100.000 во нордиските земји. Возрасната дистрибуција на пациентите е бимодална: првиот пик е на возраст од 15-30 години, а вториот на возраст од 50-70 години.
Годишната инциденца на не-Хочкиновите лимфоми е околу 19/100.000 во нордиските земји. Средна возраст на појавување на болеста е околу 60 години.
Инциденцата на не-Хочкиновите лимфоми е во пораст во сите западни земји, особено во нордиските земји. Причината за тоа не е позната. Инциденцата на Хочкиновата болест е во благо опаѓање во последните декади.
Лимфомите не се чести малигни заболувања. Тие учествуваат со околу 3-5% од сите малигни тумори кај човекот. Годишната инциденца на не-Хочкин лимфомот се движи од 5-6 нови случаи на 100 000 жители, додека пак Хочкин лимфомот е поредок и неговата годишна инциденца се движи од 1-2 нови случаи на 100 0000 жители.
Лимфомите може да се јават во било која возраст, вклучувајќи ги и децата.
Кај не-Хочкин лимфомот, инциденцата расте со возраста. Просечната возраст на пациентите со не-Хочкин лимфом е околу 50 години.
Кај Хочкин лимфомот постои бимодална инциденца т.е. два пика на инциденца. Првиот пик е на возраст мешу 15-30 години, додека вториот пик на инциденца е меѓу 50 и 70 години.
И двата типа на лимфоми почесто се јавуваат кај машките, отколку кај женските особи. Односот помеѓу мажите и жените изнесува 4.3.
Причини и ризик фактори
Етиологија – причини и фактори на ризик за малигните лимфоми
Причината за настанувањето на малигните лифоми не е позната. Сепак, постојат одредени фактори на ризик кои ја зголемуваат можноста за појава на малигниот лимфом кај одредени лица.
Како фактори на ризик за малигните лимфоми се наведуваат:
Вируси
Утврдено е да некои вируси како што се: ретровирусот или Ц-тип вирусот кој предизвикува деплеција на Т-клетките, Epstain-Barr вирусот, вирусите каракетристични за југоисточна Азија и океанија како што е HTLV тип I – вирусот (human T – leukemia virus), Helicobacter Pylori вирусот и вирусот на сида (HIV- вирус), можат да го зголемат ризикот за појава на малиген лимфом. Се смета дека овие вируси предизвикуваат генетско оштетување на лимфоцитите, и тие се трансформираат во малигни лимфоцитни клетки.
Не е исклучено да постојат лица кои веќе со раѓањето носат делумни генетски пореметувања, кои само чекаат да некој дополнителен фактор (радиоактивно зрачење, хемиски професионални агенси –органски растворувачи и други) го зголемат ова оштетување и да ги комплетираат сите услови за развој на малиген лимфом.
Генетски фактори
Малигните лимфоми многу почесто се јавуваат кај пациенти со вродена имунодефициенција (намален имунитет) и со хромозомски аберации.
Стекната имунодефициенција
Намалениот имунитет, како што е случај при сидата и при хроничната имуносупресивна терапија (после трансплантација на бубрег или после примање на некои цитостатици, на пример циклофосфамид), може да го зголеми ризикот од појава на малиген лимфом.
Многу почесто заболуваат лица кој имаат сида.
Инфективни агенси
Некои инфективни агенси може да го зголемат ризикот за настанување на малигниот лимфом.
Како пример може да се наведе Burkitt – лимфомот во Африка, каде се претпоставува дека инфекцијата со маларија води до атрофија на тимусот со истовремена деплеција на Т-клетките.
Исто така, и медитеранскиот лимфом на тенките црева води до лимфоидна хиперплазија на гастроинтестиналниот тракт.
Хистопатолошка класификација
Хистопатолошка класификација на Хочкин лимфом по Rue и REAL (Revised Europian-American Lymphoma Classification) од 1994 година
Присуството на Reed-Sternerg-ови клетки е лош, а присуството на лимфоцити добар прогностички знак. Првата подгрупа се одликува со мноштво лимфоцити и ретки Reed-Sternerg-ови клетки и има најдобра прогноза, наспроти четвртата подгрупа. Денес, меѓутоа, благодерение на расположивите тераписки опции, прогностичката вредност на секоја од овие подгрупи има се помало значење, освен за групата со лимфоцитна деплеција.
Хистолошка класификација кај не-Хочкин лимфоми
Кај не-Хочкин лимфомите постојат повеќе хистолошки класификации: класификација по Rappaport, Likes и Collins, Kiel-ска класификација, сите со прогностички занчење.
За клиничка употреба е предложена „работната класификација“ од Rosenberg и соработниците (1982година), според која не-Хочкин лимфомите се поделени, според степенот на малигнитет, во три групи: лимфоми со низок, среден и висок степен на малигнитет.
Новата REAL класификација ги вклучува во себе новите ентитети на не-Хочкин лимфомите, добиени врз база на морфолошки, фенотипски, цитогенетски и молекуларногенетски анализи, но сеуште не ја исфрлила од употреба „работната“ формулација, поради нејзината практичност.
Дијагностички постапки кај малигниот лимфом
Дијагнозата се поставува со внимателно земена анамнеза, физикален преглед по системи, лабораториски испитувања, рендгенографски испитувања, инвазивни дијагностички процедури (за цитолошка и хистолошка дијагноза), радиоизотопски и ехотомографски испитувања.
Постојат првични и дополнителни дијагностички процедури.
Сепак, сите овие првични и дополнителни испитувања не можат да ја постават точната дијагноза на малигниот лимфом, туку помагаат во поставувањето на дијагнозата и во одредувањето на стадиумот на болеста, а со тоа и во планирањето на третманот, за секој пациент одделно.
Првични дијагностички процедури
Анамнеза и физикален преглед
При анамнезата, особено се обрнува внимание на присутните симптоми и знаци на болеста.
Физикалниот преглед е од големо значење. Лекарот може да ги напипа зголемените периферни лимфни јазли на вратот. Исто така, со преглед на абдоменот може да се открие зголемен црн дроб или слезенка, или пак присуство на абдоминален тумор.
Лабораториски испитувања
Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика со диференцијална крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и електролитите (посебно калицумот).
Дополнителни иследувања
Радиографски испитувања
Рендгенграфија на бели дробови
Нативната снимка на белите дробови е значајна и едноставна метода со која се одредува локализацијата и карактеристиките на туморската маса и нејзината проширеност во околните ткива и органи. Исто така, може да се приметат и други промени, како подигната дијафрагма при парализа на нервот френикус, деструкција на ребра или прешлени, воспалителни процеси и друго.
Рендгенграфијата на белите дробови е почетна и основна метода во дијагнозата на малифниот лимфом.
Компјутеризирана томографија на градниот кош и абдомен
Компјутерската томографија (КТ) користи посебна опрема со рендген зраци за добивање на слики од телото од различни агли. Податоците се анализираат и се обработуваат со помош на компјутер. Така се добиваат дигитални слики кои прикажуваат пресеци на телото низ органите и ткивата. На тој начин се овозможува тродимензионален детален приказ на надолжни и на напречни пресеци на сите ткива и органи. КТ е најпрецизна дијагностичка метода.
КТ дава морфолошки изглед на туморот, овозможува да се измери неговата големина, да се утврди прецизната локализација на туморот како и неговата проширеност во околните ткива и структури.
Оваа дијагностичка процедура е безболна и не дава несакани ефекти.
Таа е посупериорна метода во споредба со конвенционалните рендгенграфски испитувања.
Со преглед на горниот дел од абдоменот се евалуираат лимфните јазли во таа регија како и црниот дроб.
КТ се користи за прецизно водење на биопсијата и на другите минимално инвазивни процедури, како и за планирање на хируршкиот третман и за утврдување на операбилноста на туморот.
КТ се користи и за планирање и за соодветно администрирање на радиотерапијата со помош на КТ симулатор.
Лимфангиографија
Ова е дијагностичка процедура, при која се вбризгува контраст во лимфните садови, после кој се прават рендгенски снимки и се гледа како контрастот минува низ лимфните садови. Со оваа метода точно се одредува локализацијата на туморот во лимфните јазли.
Ехотомографскиот преглед на абдомен
Ехотомографскиот преглед на абдоменот ни дава преглед на сите органи и структури во абдоменот, а посебно е корисна дијагностичка метода за откривање на тумори локализирани во црниот дроб, слезенката и лимфните јазли во абдоменот.
Сцинтиграфски преглед (скен) на скелетот
Со сцинтиграфскиот преглед на скелетот се откриваат можните метастази во коските. Овој преглед се изведува со претходно вбризгување на раствор со радиоактивен технициум кој се аплицира во вена. По 90 минути од аплицирањето се прави сцинтиграфскиот преглед. Радиоактивниот технициум се депонира во метастатските промени во сите коски од скелетот и на тој начин се добива снимка на која се гледаат метастазите како темни зони.
Методата е безболна и не дава никакви несакани ефекти.
Многу е прецизна и со неа може да се откријат и најмали промени во коските, кои не се гледаат на обична рендгенска снимка.
Улога на ПЕТ скен во “стејџирање” и проценка на тераписки одговор кај лимфоми
Позитрон емисиона томографија (ПЕТ) е најспецифичната и најсензитивната молекуларна “имиџинг” техника во моментот. Таа е вреден инструмент во следење на малигните болести вклучувајќи ги и лимфомите.
Првото известување за FDG-PET скен и имиџинг кај лимфоми беше презентирано 1987 година. Оваа и други студии покажаа абнормален FDG uptake кај повеќето лифоми со корелација помеѓу нивото на uptake и степенот на малигност како и пролиферативната активност. Истотака и Хочкин-овиот лимфом е осетлив на FDG.
FDG-PET во “стејџинг” процедура
Физикалниот преглед и компјутеризираната томографија (КТ) комбинирана со биоспија на коскена срцевина и биопсија на лимфни жлезди и други зафатени органи беа главна референтна точка во одредувањето на клиничкиот стадиум на лимфомите. Во минатото галиум сцинтиграфијата беше многу ценета во одредување на напреднатост на лимфомите, техника која сега е веќе напуштена.
Меѓутоа стандардните процедури многу често не успеваат да ги идентификуваат голем број на зафатени регии особено екстранодалните. FDG-PET е евалуиран во многу студии како дополнителна стејџинг процедура. Меѓутоа постојат и некои методолошки проблеми во овие студии од кои најважен е недостиг на референтен валиден тест. Бидејќи не е возможно да се добијат биопсии од сите региони со лимфни јазли и органи од интерес, референтен стандард базиран на сите достапни докази добиени со КТ, FDG-PET и сите рaсположиви клинички информации мора да бидат употребени.
Општиот заклучок, до сега, од студиите кај Хочкиновиот лифом и кај агресивните не-Хочкинови лимфоми е дека FDG-PET е многу попрецизен од КТ во однос на дијагностицирање на нодални и екстранодални зафаќања со болеста, и на тој начин има силно потенцијално влијание во одердувањето на стадиумот. Во случаите на зафатеност на коскената срцевина со лимфом, FDG-PET е најмалку исто толку сензитивен тест како слепата коскена биопсија. Во публикуваните серии ПЕТ скенот го има коригирано стадиумот на болеста кај 10-40% од пациентите и тоа најчесто во понапреднат стадиум. Ова секако води кон промени во тераписката стратегија кај околу половина од пациентите.
Употребата на ПЕТ скенот во стејџинг и евалуација на Хочкиновиот лимфом денес се смета за рутинска постапка во повеќето институции и особено јасно е препорачано да се направи иницијално пред почетокот на терапијата за подобро дефинирање на проширеност на болеста. Меѓутоа, во моментот не е облигаторно со оглед на ограничувањата од финансиска природа и достапноста на процедурата.
FDG-PET се користи и во евалуација на тераписки одговор
Туморскиот одговор на терапија ( tumor response) е од клиничка важност и може да ја предвиди прогнозата на болеста, односно времето до прогресија на болеста и севкупното преживување кај пациентите. Овој туморски одговор, истотака, служи како показател или водич во одлуките да се продолжи или да се промени терапијата. Терапискиот одговор кај лимфомите претходно беше проценуван според International Workshop Criteria (IWC), базирани главно на морфолошки критериуми со намалување на туморската маса на КТ како најважен фактор.
Меѓутоа, по завршување на терапијата, КТ многу често открива заостанати туморски маси. Со конвенционални методи е многу тешко да се процени дали тоа претставува активен лимфом или фибротично ожилно ткиво. FDG-PET се чини дека е во можност во прилично голема мерка да направи разлика помеѓу активно лимфомско ткаење и некроза или фиброза во заостанатите туморкси маси после терапија кај НХЛ и ХЛ. Базирано на овие наоди, предложени се нови препораки за response criteria кај лимфомите кои го инкорпорираат FDG-PET во дефинициите за тераписки одговор.
Сепак, јасно е дека негативниот наод на FDG-PET скен по терапија не може да исклучи сосема присуство на болест на микроскопско ниво.
Неколку студии кај ХЛ покажуваат дека раниот FDG-PET скен, после 1-3 циклуси на хемотерапија е значаен предиктор на неуспех на терапијата. Резултатите од ПЕТ скенот се кај ХЛ битни за преживувањето.
Потребни се рандомизирани судии кои би ја тестирале модификацијата на третманот базирано на резултатите добиени од FDG-PET скенот, како што е дали редукција на терапијата кај негативни ПЕТ пациенти или интензификација на третманот на позитивните пациенти може да го подобри одговорот во смисол подолг период до прогрсија на болеста, кај пациети со полоша прогноза или еднаков период до прогрсија на болеста, со помалку терапија, кај пациентите со подобра прогноза.
Микроскопски преглед на хируршки отстранетиот лимфен јазол или на материјалот земен со биопсија
Дефинитивната дијагнозата на лимфомот не е можна без претходно хируршко вадење на дел или на целиот лимфен јазол (најдобро со целата негова капсула), после што се прави хистолошка анализа на оперативниот материјал од страна на специјалист-патолог.
Карактеристична клетка за Хочкиновиот лимфом е Reed-Sternberg-ова клеткa. Потеклото на оваа клетка не е јасно, но денес се смета дека се работи за активирана лимфатична клетка. Reed-Sternberg-овата клеткa е гигантска клетка која има две јадра. Во секое јадро се гледа јасно, еозинофилно јадренце. Клетката има изглед како „очи на буф“. Бројот на Reed-Sternberg-овите клетки се зголемува како што прогредира болеста. Наодот на овие клетки, во микроскопскиот преглед на оперативниот материјал, индицира постоење на Хочкинов лимфом.
Патохистолошката дијагноза на лимфомот понекогаш не е лесно да се постави без имунохистохемија односно имунофенотипизација. Ова подразбира специфична метода на откривање на поедини молекули во малигната клетка, врз ознова на кои се добиваат информации за нејзиното потекло, типот, степенот на генетското оштетување, а кои се неопходни а поставување на дијагнозата на лимфомот.
Врз основа на патохистолошките, имунофенотипските, генетските и другите пааметри, денес се разликуваат најмалку 5 подтипови на Хочкиновата болест и околу 30 подтипови на не-Хочкин лимфоми.
Секоја од овие болести има свои клинички карактеристики, специфична прогноза и бара посебна терапија која е специфична за секој тип на лимфом.
Терапија кај малигните лимфоми
Во терапијата на малигните лимфоми, со успех се користи радиотерапијата, хемотерапијата и нивната комбинирана примена. Имунотерапијата има свое место како дополнителна тераписка метода.
Хирургијата наоѓа примена како дијагностичка метода, за отстранување на зголемен лимфен јазол. Како тераписка метода, хирургијата се користи кај лимфомите на дигестивниот тракт, посебно кај лимфомите на желудникот, како и при хиперспленизам (зголемена слезенка), ако е зафатена само слезенката.
- Хочкин лимфоми
- не-Хочкин лимфоми
Терапија на Хочкин лимфоми (ХЛ)
Најголем напредок во онкологијата, во последниве неколку декади, е постигнато токму кај Хочкин лимфомот. Благодарение на осетливоста на туморот, со радиотерапија и хемотерапија, кај најголем дел од пациентите се постигнува трајно излекување.
Радиотерапија
Кај раните стадиуми на болеста (IA, IB и IIA), радикалната радиотерапија е метода на избор.
Радиотерапијата се спроведува со специјални машини (линеарни акцелератори), кои произведуваат рендгенски зраци со висока енергија. Зраците минуваат низ телото на пациентот од надвор и затоа се нарекува надворешна радиотерапија.
Во текот на изминатите неколку декади, со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморот, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.
Тродимензионалната конформална радиотерапија (3Д КРТ) користи компјутерски софтвер за интегрирање на КТ снимките од внатрешните ткива и органи на пациентот. Тоа овозможува попрецизно формирање на високата волуменска радијациона доза соодветно на обликот на туморот. 3Д КРТ на тој начин ги намалила како акутните, така и доцните несакани токсични ефекти врз нормалните ткива и околни органи кај пациентите, а од друга страна се постигнала повисока кумулативна доза во самиот тумор.
Ако туморот се наоѓа над дијафрагмата, се користат широки зрачни полиња во вид на мантил, со кои се опфаќаат вратните, супра и инфраклавикуларните лимфни јазли, пазувните, медијастиналните и хиларните лимфни јазли.
Доколку болеста е лоцирана по дијафрагмата (значително поретко), се користи големо зрачно поле во форна на обратно „Y“, со кое се опфаќаат сите лимфни јазли под дијафрагмата (парааорталните, параспленичните лимфни јазли со слезенката, илијакалните, феморалните и препонските лимфни јазли).
Вкупната зрачна доза е 40 Gy, која се остварува во тек на 4-5 недели.
Планирање на 3Д конформалната радиотерапија
Планирањето на 3Д конформалната радиотерапија се изведува во неколку последователни чекори.
Позиционирање на пациентот и имобилизација на КТ симулаторот
Позиционирањето и имобилизацијата на пациентот се многу важни за да може точно да се репродуцира истата положба за време на секоја зрачна сеанса, во текот на целиот радиотераписки третман. Се користат различни имобилизациски помагала. На тој начин се обезбедува секогаш идентична положба на пациентот, како при симулацијата така и при секојдневниот третман на линеарниот акцелератор. Оваа положба овозможува да се спроведе терапија со повеќе зрачни полиња, кои се поставени под различни агли.
Изработка на КТ скен со помош на КТ симулатор (КТ симулација)
Иако КТ симулаторот е апаратура слична на дијагностичкиот КТ скен, неговата намена е за прецизно планирање на радиотерапијата, а не за дијагностика. Пациентот се внесува низ апертурата на КТ симулаторот, па доколку има поместување, повторно се адаптира положбата на неговото тело. За позиционирањето на пациентот се користат ласери. КТ симулаторот прави трансверзални и лонгитудинални пресеци на телото на пациентот, во регијата која треба да се озрачи. Пресеците се прават на растојание од 3 до 5 мм.
Обележување на таргет волуменот на кожата
Радиотерапевтот го дефинира клиничкиот целен (таргет) волумен и истиот се обележува со точкести оловни маркери на површината на кожата.
Скенирање со КТ симулатор
Скенирањето се започнува со правење на предно-заден топограм со кој се одредува регијата која ќе се скенира. Пресеците се прават на 3 или 5 mm и се испраќаат во системот за планирање.
Одредување на целниот волумен и дефинирање на нормалните ткива и органи
Ова е клучна и многу одговорна задача за радиотерапевтот, која бара голема стручност и време. Радиотерапевтот ги контурира нормалните околни ткива и видливиот тумор.
Виртуелна симулација (планирање на третман) и дефинирање на изоцентарот
Планирањето на терапијата е следната етапа во која, врз база на податоците за големината и формата на туморот, локализацијата на околните здрави ткива и контурите на телото добиени со претходната процедура, радијациониот физичар конструира неколку компјутерски симулации за зрачната терапија. Виртуелната симулација е процес во кој радијациониот физичар користи дигитални КТ податоци за да ги одреди (дефинира) контурите на туморскиот волумен и нормалните ткива и да ги реконструира во три димензии прикажани на монитор. Во овој чекор: се прави комбинација на влезните зрачни полиња, се одредува аголот на влезното поле во однос на површината на телото, се врши избор на енергијата и видот на зраците што ќе се применат и се одредува дали се потребни клинести филтри, ткивни компензатори или некои други модификатори на зрачниот сноп. Физичарот ги анализира сите можни комбинации и ја избира онаа со која се постигнува најдобра дистрибуција на дозата во туморот, со максимална заштита на околните осетливи здрави ткива и органи. При планирањето дозата се оптимизира на 100% на туморот, и во однос на оваа стопостотна доза пресметана на туморот се одредува дозата на останатите делови од зрачниот волумен. Дефинитивниот тераписки изоцентар се одредува по скенирањето и автоматското контурирање на туморот и околните здрави органи. По конечното дефинирање на терапискиот изоцентар, кој се одредува при виртуелната симулација од страна на радијациониот физичар, истиот се наоѓа со помош на подвижните ласери на пациентот и во однос на КТ изоцентарот, се обележува со тетоважа и лепенка.
Евалуација на планот
Се спроведува квалитативна евалуација на дозата на туморот на нормалните ткива на секој пресек од планот. Ова е можно со помош на дозните волуменски хистограми, кои се изработуваат со помош на на софтверски програм. Тие точно ни покажуваат колку доза прима туморот, а колку околните органи. Ако овој хистограм покаже дека туморот не прима доволна доза или околните ткива ја минуваат дозволената доза, тогаш планот не се одобрува и се прави нов.
Верификација на планот за терапија
По избирањето на најдобрата компјутерска опција за радиотерапијата, се минува на оваа етапа. Современите компјутерски мрежно поврзани радиотераписки системи овозможуваат верификација и визуализација на зрачните полиња во реално време на компјутерските монитори. Друга особина на софтверот, која е корисна за 3Д КРТ, е дигитално реконструктивниот радиограф (ДРР). Оваа ДРР алатка изработува „виртуелен радиограф“ од планираните КТ податоци. ДРР изгледа исто како обична рендгенска снимка, но има предност поради можноста за прикажување на целните волумени и нормалните ткива контурирани од КТ скенираните податоци. Ова е од голема важност за верификацијата на планот за терапија. ДРР се користи за утврдување дали третманот е спроведен според планираното. Верификацијата на третманот е можна и со поставување на радијациски дозиметри на пациентот во текот на третманот со кои може да се измери точно колкава ќе биде дозата на туморот и на околните здрави ткива.
Хемотерапија кај Хочкин лимфом
Хемотерапијата има важна улога во третманското водење на понапреднатите стадиуми на Хочкин лимфомот. Се користат повеќе хемотераписки протоколи. Вообичаени хемотераписки протоколи се:
- COPP – (cyclophosphamid, oncovin, procarbasin и prednizon),
- ChIVPP – (chlorambucil, vinblastin, prokarbasin и prednizon),
- ABVD – (adriamycin, bleomycin, vinblastin и dacarbasin).
Хемотерапијата кај напреднатите стадиуми на Хочкин лимфомот се применува како првична терапија. Обично се спороведуваат 6 циклуси на хемотерапија, после кои следи евалуација на болеста. Доколку постои заостанат тумор, следи радиотерапија. Радиотерапијата се спроведува само на заостанатиот тумор, по претходно реализираната хемотерапија.
При повторување (релапс) на болеста, повторната радиотерапија и хемотерапија имаат добар успех и може да доведат до долгогодижни повлекувања на болеста.
Резултати од лекувањето
Околу 90% од болните со стадиум I на болеста, успеваат да се излечат само со радиотерапија.
Кај понапреднатите стадиуми се постигнуваат следниве резултати: за стадиум IIA, трајно излекување се постигнува кај 80% од лекуваните пациенти, за стадиум IIIA, излекувањето е 70%, за IIIB е 60% и за стадиум IV околу 50%.
Терапија на не-Хочкинови лимфоми (НХЛ)
Терапијата на НХЛ е покомплицирана, во споредба со онаа кај ХЛ.
Терапија според “работната формулација“
Низок степен на малигнитет
Стадиум I и II на болеста
Кај овие стадиуми на болеста се користи радиотерапија на зафатената регија. Радиотерапијата ги дава следниве резултати: 10 годишното преживување е околу 60%, кај пациентите со стадиум I на болеста, и 40% кај пациенти со стадиум II на болеста.
За жал, само 15-20% од пациентите се дијагностицираат во овие почетни стадиуми на болста.
Стадиум III и IV на болеста
Пациентите во стадиум III и IV на болеста, кои се без присутни симптоми (асимптоматски) само се следат. Третманот започнува ако болеста почне да прогредира, ако туморот е голем, или ако се заканува опасност од опструкција на крвни садови или органи, од страна на туморот. Во тие случаи се применува хемотерапија (CVP протокол – cyclophosphamid, vincristin, prednisone), со или без примена на локална радиотерапија.
При појава на рецидиви, доколку ребиоспијата покаже дека туморот не поминал во повисок степен на малигнитет, се повторува истата терапија (ист хемотераписки протокол). Во случај да применетата хемотерапија не даде одговор, таа се прекинува и се воведува нов агенс-fludarabin, потоа interferon alfa, самостојно или во комбинација со цитостатици и/или терапија со моноклонални антитела.
Интермедијарен степен на малигнитет
При стадиум IA на болеста, радиотерапијата на зафатената регија дава излекување кај повеќе од 75% од пациентите.
Во сите останати стадиуми се користи хемотерапија (CHOP- cyclophosphamide, adriamycin, vincristin, prednisone), со или без дополнителна радиотерапија. Комплетно повлекување на болеста се постигнува кај 60-65% од лекуваните пациенти, а долгогодишно преживување – кај околу 40% од лекуваните пациенти.
Кај останатите 60% од пациентите, кај кои се јавува релапс на болеста, потребен е поагресивен третман, со примена на високи дози на цитостатици, со или без радиотерапија на целото тело и автологна трансплантација на коскената срж или матични клетки од периферната крв.
Пациентите со неповолни прогностички фактори се лекуваат уште од самиот почеток на овој начин.
Зрачните полиња кај не-Хочкин лимфомот немаат фиксен изглед како кај Хочкиновиот лимфом, туку индивидуално се обликуваат, во зависност од зафатената регија и големината на туморот. Се користи т.н. локрегионален третман. Обично се започнува со пошироки зрачни полиња, кои ги опфаќаат сите лимфни јазли над или под дијафрагмата, во зависност од тоа каде е локализирана болеста. Со вака широки полиња се остварува доза од 15 Gy, а потоа зрачните полиња се намалуваат. Така, кога туморот е локализиран под дијафрагмата, по остварување на доза од 15 Gy, се воведуваат странични полиња со цел да се заштитат бубрезите и `рбетниот мозок од прекумерна доза на зрачење, а по остварување на доза од 30 Gy, зрачењето продолжува со предно-задно намалено поле до вкупна доза од 44 Gy.
Висок степен на малигнитет
Стадиум I и II на болеста
Основна терапија за овие високо малигни лимфоми е хемотерапијата. Обично се даваат 3-6 циклуси на хемотерапија, најчесто CHOP – протоколот. По реализирањето на хемотерапијата, се прави евалуација на болеста и се оценува ефектот од применетата терапија. Потоа следува постхемотераписка (адјувантна) радиотерапија, која го опфаќа само заостанатиот тумор, по дадената хемотерапија. 10 годишното преживување со оваа комбинирана хеморадиотерапија изнесува 60-70%.
Стадиум III и IV на болеста
Кај стадиум III и IV на болеста, освен CHOP протоколот, како прва линија на терапија, се користат и други поагресивни протоколи, кои вклучуваат по 5-6 цитостатици. Но, 5-годишното преживување изнесува 30-35%, без разлика дали е даден CHOP или друг поагресивен протокол.
Кај одредени хистолошки типови на не-Хочкин лимфом (лимфобластичен и имунобластичен лимфом) е потребна профилакса на нервниот систем со цитостатик-метотрексат или со зрачење, поради високиот ризик за зафаќање на менингите (мозочните обвивки).
Иако резултатите од лекувањето не се така добри како кај ХЛ, сепак и кај НХЛ е постигнат значителен напредок во третамот, со зголемување на преживувањето за десетина проценти за секоја група, благодарение на изнаоѓањето на неповолните прогностички фактори и раната агресивна полихемотерапија, со трансплантација на матични клетки, со примената на имунотерапијата и итн.
Значајни резултати се постигнуваат и кај напреднати стадиуми, со висок степен на малигнитет (large cell) со примена на агресивна комбинирана терапија (полихемотреапија и радиотерапија). Овие форми, до скоро се сметаа за неизлечиви.