Мултипли миелом

Мултипли миелом

Мултиплиот миелом (познат уште и како плазмоцитом) е прогресивна малигна хематолошка болест (болест на крвта). Тоа е малигна болест на плазма клетките. Плазма клетките се важен дел од имунолошкиот состем. Тие ствараат имуноглобулини (антитела) и помагаат во борбата на организмот против инфекциите и болестите.

Мултиплиот миелом се карактеризира со изразито зголемен број на абнормални плазма клетки во коскената срцевина (миеломски клетки) и со зголемено создавање на протеини, т.н. моноклонални имуноглобулини (IgG, IgA, IgD, или IgE) или Bence-Jones-ови протеини (слободни моноклонални κ и λ лесни ланци).

За да се разбере ова, потребно е да се знае нешто повеќе за нормалната функција на овие клетки и за функцијата на протеините кои тие ги излачуваат, а тоа е опишано во текстот „Б-клетки и имуноглобулини“.

Вообичаената клиничка слика на мултипниот миелом се манифестира со: анемија, зголемена подложност на инфекции поради намаленото стварање на нормални имуноглобулини, промени во коските во смисол на нивна разретченост или уништување на коскената структура, кои можат да доведат до појава на скршеници на зафатените коски. Обично промените се наоѓаат истовремено во коските на карлицата, на прешлените, ребрата и коските на главата. Бидејќи зафаќа повеќе коски, миеломот се нарекува мултипли миелом.

Како последица на разградувањето на коските, може да доведе до зголемена концентрација на калциум во крвта (хиперкалциемија), која заедно со делувањето на ненормалите и нефункционални протеини, предизвикува оштетување на бубезите.

Б клетки и имуноглобулини

Сите клетки на крвта, па така и плазма клетките, потекнуваат од матичните клетки, кои се наоѓаат во коскената срцевина. Од некои матични клетки во коскената срцевина настануваат малите бели крвни зрнца т.е. лимфоцити.

Постојат два главни вида на лимфоцити: Б-клетки (Б-лимфоцити) и Т-клетки (Т-лимфоцити). Плазма клетките се развиваат од Б-клетките.

Плазма клетките настануваат од Б-клетките, кога во организмот ќе навлезат туѓи материи (или антигени), како што се, на пример, бактериите. Како одговор на навлегувањето на туѓите материи во организмот, плазма клетките создаваат протеини кои се нарекуваат имуноглобулини (Ig), попознати под името антитела. Тие се борат против инфекциите и болестите. Секоја плазма клетка настанува како одговор на одредена туѓа материја (антиген) и ствара специфични антитела против таа туѓа материја т.е. антитело. Затоа, во телото се ствараат многу различни имуноглобулини.

Имуноглобулините се состојат од протеински ланци, два долги наречени тешки ланци и два кратки наречени лесни ланци.

Постојат 5 главни класи на имуноглобулини. Секоја класа има единствен тип на тежок ланец, која се означува со грчка буква: gamma (IgG), alpha (IgA), mu (IgM), epsilon (IgE), или delta (IgD). Секоја класа има нешто поинаква улога во телото. Вообичаено е да една плазма клетка ствара една од овие пет врсти на имуноглобулини. Најзастапени имуноглобулини во периферната крв се оние од класата IgG, потоа следат IgA и IgM.

IgD и IgE се присутни во многу мал број. Лесните ланци на имуноглобулините се означуваат со грчките букви kappa (κ) или lambda (λ).

Абнормалните миеломски клетки се сите исти, идентични, бидејќи потекнуваат само од една клетка, во која настанала промена која ги трансформирала во малигни клетки. Тие поради тоа ствараат големи количини на ист протеин односно имуноглобулин, кој го нарекуваме моноклонален (M) протеин или парапротеин. Иако специфичниот M протеин се разликува од пациент до пациент, кај еден ист пациент тој е секогаш ист, идентичен. Кога ќе се направи испитување на периферната крв или на урината, наречено електрофореза, овој М протеин секогаш се јавува како пик (врв).

За разлика од нормалниот имуноглобулин, телото нема корист од овој абнормален M протеин. Напротив, тој го потиснува стварањето на нормалниот, функционален имуноглобулин, па така нивоата на нормалните имуноглобулини во организмот се намалени кај пациентите со мултипли миелом. Абнормалните М протеини се нефункционални.

Иако овој процес не е до крај разјаснет, се чини дека нормалниот функционален имуноглобулин, кој го ствараат постоечките нормални плазма клетки побрзо се распаѓа кај пациентите со миелом, отколку кај здравите лица.

Инциденца на мултиплиот миелом

Мултиплиот миелом е втор најчест тип на крвна малигна болест, по туморот на лимфните јазли т.н. не-Хочкин лимфом.

Мултипниот миелом учествува со околу 1% од сите малигни заболувања и со 2% од сите случаи на смрт од рак. Честотата на мултипниот миелом е околу 3 – 4 нови случаи на 100.000 лица годишно.

Дијагнозата обично се поставува на возраст од 50 до 70 години, ретко се јавува под 40 годишна возраст.

Точната причина за настанувањето на мултиплиот миелот не е позната, но се знае дека инциденцата расте со возраста. Просечната возраст на пациентите за време на поставувањето на дијагнозата е околу 68 години. 99% од сите мултипли миеломи се дијагностицираат кај лицата над 40 години. Повеќе од 50% случаи на мултипли миелом се јавуваат кај лица со возраст над 71 година од живот.

Статистиките во последно време покажуват дека вкупната инциденца на миеломот расте и дека се почесто се јавува кај лица помлади од 55 години.

Болеста почесто се јавува кај мажите во однос на жените. Причините за тоа не се познати.

Американците од афричко потекло имаат највисока инциденца на миеломот, додека Азијатите имаат најниска инциденца. За илустрација, према најновите податоци, инциденцата во американците од афричко потекло е 9.5 случаи на 100 000 жители, додека кај белците таа е 4.1 на 100 000 жители. Се смета дека причината за зголемената инциденца е последица на генетските фактори и факторите од животната средина.

Симптоми и знаци на мултиплиот миелом

Како последица на зголемениот број на миелоидни клетки во коскената срцевина се јавува следново:

  • Анемија,
  • Голема количина на протеини во серумот и урината,
  • Оштетување на коските,
  • Слабење на коскената структура (остеопороза) Остеолиза (разјадување на коската), скршеници,
  • Виско ниво на калциум во крвта,
  • Намалена функција на имуниот систем во борба против инфекциите.

Еден од најчестите симптоми на миеломот е слабокрвноста (анемија), која настанува поради намаленото стварање и активност на црвените крвни зрнца. Анемијата се манифестира со општа слабост, малаксаност, замор, срцебиење.

Голема количина на протеини во серумот и урината се јавува поради тоа што миеломските клетки ствараат големи количини на абнормален моноклонален протеин, кој влегува во крвотокот и минува во урината. Тоа доведува до отежната циркулација и до оштетување на бубрегот. Така може да се јават симптоми и знаци на намалена функција на бубрегот.

Малигните миеломски клетки ги активираат клетките во коските (остеокласти) кои ја разградуваат коската и ја блокираат функцијата на другиот вид на клетки во коскената срцевина (остеобласти), чија улога е да ги поправи овие оштетувања на коската. Тоа доведува до слабеење на коскената структура (остеопороза) и до остеолиза (разјадување на коската). Поради тоа чести симптоми и знаци на миеломот се: коскена болка и скршеници.

Поради зголеменото разградување на коските, калциумот од разградените коски се влива во крвотокот и доведува до хиперкалциемија (зголемено ниво на калциум во крвта). Хиперкалциемијата предизвикува дезориентираност, недостаток на течност во организмот (дехидратација), запек, замор и општа слабост.

Миеломските клетки го спречуваат стварањето на нормални антитела против микроорганизмите кои се причинители на инфекциите. Поради тоа е намалена функцијата на имуниот систем во борбата против инфекциите. Пациентите со мултипли миелом имаат почести инфекции и им треба подолго време да се опорават од инфекцијата.

Пациентите со симптоматски или активен миелом ги имаат сите или само некои од овие симптоми.

Доколку не се присутни коскени проблеми, често другите симптоми како заморот, болките во долниот дел на телото и грбот и зачестените инфекции можат да се занемарат или погрешно да се протолкуваат, па да болеста не се дијагностицира на време.

Дијагнозата често се поставува после рутинско тестирање на крвта поради други причини.

Клинички студии

Постојат голем број мултицентрични рандомизирани студии за испитување на ефикасносна на адјувантната максимална андрогена блокада, во споредба со радиотерапијата како самостоен тераписки модалитет кај пациентите со локално напреднат карцином на простатата и со лоши прогностички фактори на болеста.

Радиотераписката Oнколошка Gрупа (РТОГ) има повеќе студии. Овде ќе ги наведеме само двете последни студии.

RTOG 85-31 клиничка студија

Оваа студија ја испитувала ефикасноста на адјувантната хормонотерапија по радикална радиотерапија кај пациентите со локално напреднат карцином на простатата со лоши прогностички фактори, кај кои постои висок ризик од појава на рекуренца на болеста и висок ризик за смрт. Примарната крајна цел на студијата била апсолутното преживување и времето без прогресија на болеста. Во оваа студија биле опфатени вкупно 945 пациенти со Т1-3, Н+, М0 болест. Значи биле опфатени пациенти со локално напреднат карцином на простатата, со зафатени регионални лимфни жлезди, но без присутни дистантни ме¬таста¬зи и со висок Глисонов збир.

Пациентите биле групирани (рандомизирани) во две групи.

Првата група на пациенти (вкупно 477) по реализираната радикална радиотерапија примале адјувантна терапија со Госерелин (Zoladex) 3.6 mg на секои 4 недели во вид на месечна депо-инекција дадена поткожно. Терапијата со Zoladex 3.6 mg започнала во последната недела од радикалната радиотерапија и траела сè додека не се јавиле знаци за прогресија на болеста (релапс, рекуренца).

Втората група на пациенти (вкупно 468) биле лекувани само со радикална радиотерапија и кај нив не била спроведена адјувантна хормонотерапија, туку биле оставени само на следење. Кај овие пациенти терапијата со Zoladex 3.6 mg била вклучена дури при појава на првите знаци на прогресија на болеста. Оваа студија ги следела пациентите 10 години.

Резултатите од студијата покажале значителна предност во сите параметри кај пациентите кои примале адјувантна хормонотерапија (првата група пациенти).

Разликата во овие две групи за различните параметри е следнава: Апсолутнaта 10 годишна стапка на преживување кај групата лекувана со комбинирана радиотерапија и хормонотерапија споредена со онаа група лекувана само со радиотерапија изнесува 49%, наспроти 39%.

Zoladex адјувантната терапија сигнификантно го намалува ризикот од смрт приближно кај 25% пациенти.

Со оглед на резултатите од оваа студија, адјувантната хормонотерапија е прифатена како стандарден третман за пациентите со локално напреднат карцином на простата и со лоши прогностички фактори (висок Глисонов збир).

RTOG 92-02 клиничка студија

Оваа голема мултицентрична рандомизирана студија ја покажала користа од адјувантната хормонотерапија по радикалната радиотерапија кај пациенти со локално напреднат карцином на простатата и лоши прогностички фактори.

Исто така, бил евалуиран и ефектот од различното времетраење на адјувантната хормонска терапија кај пациентите по реализираната радикална радиотерапија. Утврдено е дека долготрајната адјувантна хормонотерапија има предност над краткотрајната адјувантна хормонотерапија.

Оваа студија вклучила вкупно 1514 пациенти со локално напреднат карцином на простата (Т2ц-4) и со ниво на ПСА помало од 150 ng/ml.

Сите пациенти примиле хормонотерапија со Zoladex 3.6 mg и Flutamide два месеци пред и два месеци за време на радиотерапискиот третман. Потоа, пациентите биле рандомизирани во две групи:

Првата група (753 пациенти) го продолжила лекувањето со Zoladex 3.6 mg како монотерапија во тек на 2 години.

Втората група (761 пациенти) била оставена на следење и не примила дополнителна терапија по завршеното зрачење.

Средното време на следење на пациентите било 5.8 години.

Првата група на пациенти со долготрајна хормонотерапија покажала предности во: времето до прогресија на болеста (54% наспроти 34% во втората група), локалната прогресија (6% наспроти 13%), појавувањето на оддалечени метастази (11% наспроти 17%) и биохемискиот релапс (покачен ПСА) -21% наспроти 36%.

Смртност од карциномот: 33 пациенти умреле во првата група, наспроти 44, во втората група.

Посебно била испитувана ефикасноста на продолжената адјувантна хормонотерапија кај пациентите со висок Глисонов збир 8-10. Резултатите покажале дека 5 годишното преживување било значително повисоко во групата пациенти кои примале продолжена хормонотерапија со стапка од 80%, наспроти 69% во втората група со краткотрајна хормонотерапија.

Кај пациентите со Глисонов збир 8-10, во првата група умреле 12 пациенти, а во втората дури 29. Според оваа студија се смета дека долготрајната адјувантна хормонотерапија треба да се применува кај пациентите со лошо диференцирани тумори и локално напреднат карцином на простатата.

Со оглед на резултатите, двете студии RTOG 92-02 и RTOG 85-31 ја докажале: предноста на примената на адјувантната хормонотерапија со Zoladex® по радиотерапијата, во споредба со радиотерапијата како самостоен третман, супериорноста на пролонгираната адјувантна хормонотерапија со Zoladex® по радиотерапијата во споредба со краткотрајната адју¬вантна те¬рапија и тоа во:

  • времето до прогресија на болеста (DFS) кај сите пациенти
  • времето на севкупно преживување (OS) -10 годишно следење
  • особен бенефит кај пациенти со висок Gleason 8-10 (5 годишно следење).