Машки полов орган (пенис)
Пенисот е машки полов орган чија функција е спроведување на спермата и урината и нивна ејакулација, односно екскреција надвор од организмот. Тој е сместен над тестисите, а под карличната симфиза.
Кај малите деца пенисот не е развиен и со тек на време се зголемува, а потполно се оформува во текот на пубертотот. Просечната големина на машкиот полов орган, кај возрасен маж, во мирување е од 6 до 10 см, но максималната растегливост е различна и индивидуална кај секој маж. Така на пример, за белата раса, просечната големина на пенисот во ерекција изнесува од 9 до 19 см, односно просечната растегливост е 14, 5 см, промер 4см, а опсегот на коренот на пенисот 12 см.
Пенисот се состои од два дела: тело (corpus penis) и глава на пенисот (glans penis).
Телото на пенисот е изградено од три снопа на фиброзно ткиво: две идентични кавернозни тела (corpus cavernosus), кои се поставени непосредно еден до друг на задната страна на телото на пенисот, и едно спонгиозно ткиво (cospus spongiosum) кое е поставено меѓу нив на предната страна. Кавернозното тело се полни со крв при сексуално возбудување и доведува до ерекција на пенисот.
Спонгиозното ткиво на својот крај се зголемува, добива топчеста форма и ја формира главата на пенисот. Овие два вида на ткива го градат еректилното тело на пенисот.
Главата на пенисот е препокриена со двоен кожен набор (препуциум). Препуциумот е подвижен и лесно може да се повлече на назад и да ја ослободи главата на пенисот. Во ерекција, препуциумот се повлекува од главата на пенисот.
Низ средината на спонгиозното ткиво минува надворешниот мочен канал (уретра) кој завршува со отвор на врвот на главата на пенисот (meatus). Низ мочниот канал минува мочката при мочањето, како и семената течност при ејакулацијата.
Сексуална функција
При сексуалното возбудување, крвните садови на пенисот се исполнуваат со крв, што доведува до ерекција (укрутување) на полниот орган, со што се овозможува сексуален однос, односно пенетрација. Мажите за време на сексуалното возбудување, со два ускладени независни рефлекси остваруваат празнење (емисија) и потоа исфрлање на семената течност (ејакулација), а мускулните стегања во пенисот доведуват до оргазам. Остварувањето на половиот акт кај мажот е главно под нервна контрола. Во главата на пенисот се наоѓа богат сплет од сензитивни нервни влакна, кои при сексуално возбудување и допир испраќаат импулси до централниот нервен систем преку ’рбетниот мозок.. Со тоа се постигнува ерекција и можност за полов акт . Такви, сексуални нервни импулси, се испраќаат и од деловите близу до пенисот. Најчести заболувања на пенисот се:
- хипоспадија,
- фимоза,
- парафимоза,
- баланитис,
- рак (карцином).
Рак на пенис
Ракот на главата на пенисот е редок тумор и се јавува во околу 1% од малигните тумори кај мажите, а учествува со 2%- 5% од сите урогенитални тумори кај мажите. Сепак кај мажите во Јужна Америка, Азија и Африка е релативно чест (10%-20%). Обично се јавува кај мажи во понапредната возраст, по 65 та година. Најчесто патохистолошки тоа е тумор на плочестите клетки на главата на пенисот. Најголем број на карциномите на пенисот имаат егзофитичен и улцерозен изглед. Приметено е дека кај мажи кои се обрежани, ракот на пенисот никогаш не се јавува. Се смета дека смегмата која се насобира при постоечка фимоза доведува до постојана иритација и воспаление, кое со тек на време доведува до развој на карцином.
Најчест симптом на карциномот на пенисот е појава на раничка на главата на пенисот која не зараснува, крвари и која постепено се шири како по површината, така и во длабичина. Раничката е во почетокот безболна. Често пациентите ги занемаруваат овие промени и самите се обидуваат да ги излечат мачкајќи разни креми и лосиони. На тој начин и се одложува и правата дијагноза на болеста.
Карциномот обично го зафаќа глансот и препуциумот, а многу ретко се јавува на телото на пенисот. Најчесто се јавува како безболна лезија која постепено се чири и ги зафаќа подлабоките слоеви, а моќе да ги зафати и лимфните јазли и крвните садови. Лезиите можат да имаат различен изглед. Во вид на папули, пустули (меурчиња), големи израстоци или длабоки улцерации. Карциномите поголеми од 5 см често метастазираат во регионалните лимни јазли, најчесто во пределот на препоните. Со тек на време, карциномот на пенисот може да даде и оддалечени метастази, кои се јавуваат како последица на расејувањето на малигните клетки преку крвта. Чести места каде што метастазира карциномот на пенисот се: белите дробови, црниот дроб, коските и мозокот.
Според тоа симптомите и знаците на болеста ќе зависат од нејзината проширеност. Доколку се јават метастази, тогаш се јавуваат и симптоми и знаци од зафатените органи.
Причини и ризик фактори
Како причини и ризик фактори за настанување на карциномот на пенисот се наведуваат: недоволната лична хигиена, фимозата и задржувањето на смегмата, како и присуството на хуманиот папилома вирус. Обрежувањето скоро потполно заштитува од појава на карцином на пенисот. На карциномот можат да му претходат одредени промени како што се: псеудоепителијални кератози, баланитис, баланитис ксеротика облитеранс, кондиломи и др.
Превенција и скрининг
Како превенција за настанување на карциномот на пенисот се наведуваат: одржување на редовна лична хигиена на главата на пенисот, обрежување како и хируршко отстранување на фимозата. Фимозата е состојба кога препуциумот не може да се повлече преку глансот на пенисот. Се јавува поради стеснување на препуциумот на пенисот. Таа може да биде нормален стадиум во развојот на момчето ткн. физиолошка фимоза, да биде вродена или стекната.
Како скрининг за карциномот на пенисот како и за негова рана дијагноза многу е важен самопрегледот на пенисот.
Самопрегледот на пенисот се прави така што тој се фаќа при врвот од левата страна и се повлекува кожичката така да се ослободи целата главичка на пенисот. Секоја промена на глансот, па дури и само промена на бојата, треба да се следи и прегледа. Темните флеки на глансот на пенисот или на препуциумот треба да се контролираат. Кога ќе се забележи било каква промена треба веднаш да се отиде на лекар.
Симптоми и знаци
Најчест симптом на карциномот на пенисот е појава на безболна раничка на главата на пенисот која не зараснува, крвари и која постепено се шири како по површината, така и во длабичина. Раничката е во почетокот безболна. Често пациентите ги занемаруваат овие промени и самите се обидуваат да ги излечат со разни креми и лосиони. На тој начин се одложува и правата дијагноза на болеста.
Карциномот обично го зафаќа глансот и препуциумот, а многу ретко се јавува на телото на пенисот. Најчесто се јавува како безболна лезија која постепено се шири и ги зафаќа подлабоките слоеви, а може да ги зафати и лимфните јазли и крвните садови. Лезиите можат да имаат различен изглед и да бидат во вид на папули, пустули (меурчиња), големи израстоци или длабоки улцерации. Карциномите поголеми од 5 см често метастазираат во регионалните лимфни јазли, најчесто во пределот на препоните.
Со тек на време, карциномот на пенисот може да даде и одалечени метастази, кои се јавуваат како последица на расејувањето на малигните клетки преку крвта. Така чести места каде што метастазира карциномот на пенисот се: белите дробиви, црниот дроб, коските и мозокот.
Според тоа симптомите и знаците на болеста ќе зависат од нејзината проширеност. Доколку се јават метастази, тогаш се присутни и симптоми и знаци од зафатените органи.
Кај површните, почетни тумори на пенисот без зафатеност на регионалните лимфни јазли можно е комплетно излекување во 90% од случаите. Со зголемување на туморот, како и со зафаќање на регионалните лимфни јазли, процентот на комплетно излекување се намалува.
Дијагностички постапки
Дијагнозата се поставува врз основа на физикален преглед од страна на уролог. Секоја раничка на глансот на пенисот која долго време трае, не зараснува и со тек на време се зголемува е суспектна за карцином.
Доколку при физикалниот преглед, урологот се посомнева за можен карцином, се прави биопсија од промената. По земањето на примероци од лезијата, тие се праќаат на микроскопско испитување кај специјалист-патолог. Дефинитивната дијагноза на карциномот на пенисот се поставува со микроскопското прегледување на примерокот од ткивото на лезијата земен при биопсијата. Патологот може да одреди дали има присуство на карциномски клетки, да го утврди видот на карциномот, како и неговата агресивност (колку брзо може да расте туморот). Патолошката дијагноза треба да се направи според класификацијата на СЗО од материјалот добиен со биопсија од суспекната лезија на пенисот.
Од кога ќе се постави дефинитивна дијагноза на карцином на пенисот, следат и други дополнителни испитувања со цел да се утврди проширеноста на болеста, односно да се види дали се работи за локална или метастазирана болест (одредување на стадиум на болеста).
За определување на стадиумот на болеста потребно е да се направат следниве испитувања:
- Детален физикален преглед.
- Одредување на хистолошкиот тип на туморот и неговиот градус.
- Ултразвучен (ехотомографски) преглед.
- Рендгенграфија на градниот кош со цел да се утврди дали постојат метастази во белите дробови.
- Компјутеризираната томографија и магнетната резонанца на малата карлица се неопходни за евалуација на нодалниот статус во оваа регија (евентуално присуство на метастази во регионалните лимфни јазли).
- Сцинтиграфски преглед на скелетот се прави доколку постојат одредени симптоми ( болки во коските), а со цел да се откријат евентуални метастази.
Одредувањето на стадиумот на болеста е многу важно за адекватно спроведување на терапијата. Во зависност од стадиумот на болеста и лекувањето е различно.
Стадиуми на карциномот на пенисот
Стадиум I
Стадиум I на карцином на пенис е карцином кој што е ограничен на глансот и на препуциумот, но без зафаќање на corpora cavernosa.
Стадиум II
Стадиум II на карцином на пенис е карцином којшто ја инфилтрира corpora cavernosa на пенисот, но не ги зафатил регионалните лимфни јазли при клиничкото испитување.
Стадиум III
Стадиум III на карцином на пенис покажува клиничко зафаќање на регионалните ингвинални лимфни јазли. Излекувањето на пациентите во овој стадиум зависи од екстензијата и бројот на зафатените лимфни јазли.
Стадиум IV
Стадиум IV на карцином на пенис е инвазивен карцином којшто покажува екстензивна неоперативна зафатеност на регионалните ингвинални лимфни јазли и/или постоење на дистантни метастази.
TNM класификација
Примарен тумор (Т)
- T0: Нема доказ за постоење на примарен тумор
- Tis: Carcinoma in situ
- T1: Туморот го зафаќа субепителното ткиво.
- T2: Туморот го зафаќа corpus spongiosus или cavernosum.
- T3: Туморот ја зафаќа уретрата или простатата.
- T4: Туморот ги зафаќа другите околни структури.
Регионални лимфни јазли (N)
- N0: нема присуство на лимфонодални метастази.
- N1: метастаза во еден површен ингвинален лимфен јазол.
- N2: метастази во повеќе ингвинални лимфни јазли или билатерална лимфонодална ингвинална зафатеност.
- N3: метастази во длабоките ингвинални или карлични лимфни јазли, унилатерални или билатерални.
Далечни метастази (М)
- М0: Нема присуство на далечни метастази.
- М1: Присуство на далечни метастази.
Третмански опции
За да се спроведе адекватен третман на карциномот на пенисот потребно е да се одреди стадиумот на болеста, но се земаат во предвид и други фактори. Според тоа, терапијата индивидуално се планира за секој пациент одделно.
Стадиумот означува дали се работи за локализирана болест (ограничена само на пенисот) или за проширена болест. Стадиумот се одредува врз основа на дијагностичките испитувања како што се: биопсијата и резултатите од биопсијата на лезијата, биопсијата на зголемените лимфни јазли, ултразвучниот (ехотомографски) преглед, компјутеризираната томографија, магнетната резонанца, и сцинтиграфскиот преглед (скен) на скелетот.
Одредувањето на стадиумот на болеста е од големо значење, бидејќи од него зависи и изборот на адекватната терапија. Секој стадиум има свој посебен тераписки пристап, како и шанси за излекување. Стадиумот се определува според ТНМ класификациониот систем. Но, покрај стадиумот на болеста, од големо значење за изборот на терапијата е и градусот на туморот, кој го одредува патологот врз основа на микроскопскиот преглед на материјалот земен од биопсијата. Вискоградусните тумори се многу поагресивни и имаат полоша прогноза и бараат и поагресивна терапија.
Според тоа за одредување на најадекватна тераписката опција за одреден пациент, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори.
Во почетниот стадиум на болеста се изведува парцијална ампутација на пенисот, а доколку туморот е поголем од 2 см се прави комплетна ампутација на пенисот. Доколку се зафатени регионалните лимфни јазли, тие хируршки се отстрануваат.
Терапијата со зрачење се применува во почетните стадиуми на болеста, посебно кај помладите мажи, а се препорачува пред започнувањето на рачниот третман да се направи т.н. циркумцизија (отстранување на препуциумот-обрежување). Ова се прави со цел да се намалат компликациите за време на терапијата. Малите површни тумори даваат добар одговор на радиотерапијата.
Хемотерапијата се применува кај локално напреднати и метастазирани тумори на пенисот.
Терапија по стадиуми
Стадиум I на карцином на пенис
Стадиум I на карцином на пенис е излечив.
Стандардни тераписки модалитети
Локална ексцизија со циркумпцизија е терапија на избор кај лезиите што се ограничени на кожата.
Карциномите in situ на глансот на пенисот, со или без зафатеност на кожата, се лекуваат со две опции:
- Локална апликација на флуороурацилна крема,
- Микроскопски контролирана хирургија.
За инфилтративните тумори на глансот на пенисот, со или без зафатеност на околната кожа, екстензијата на инфилтрацијата и терапијата зависи од туморската големина, како и од степенот на туморската деструкција на нормалното ткиво.
Тераписки опции коишто даваат еднакви тераписки ефекти се:
- Ампутација на пенисот (пенелектомија)
- Радиотерапија (надворешна ирадијација, брахитерапија)
- Микроскопски контролирана хирургија
Третмански опции под клиничка евалуација:
Ласерската терапија (YAG ласер) дава одлична контрола/излекување со презервација на козметичката и сексуалната функција. CO2 ласерот се користи за ефикасно лекување на туморите carcinoma in situ.
Поради високата инциденца од постоење на микроскопски лимфонодални метастази, особено кај лошо диференцираните тумори на пенисот, се препорачува елективна лимфонодална ингвинална дисекција и кај клинички незафатените (негативни) лимфни ингвинални јазли, која се изведува истовремено со ампутацијата на пенисот. Лимфаденектомијата е поврзана со висок степен на морбидитет, како што е некроза на кожата, дисекции на раната и нејзина инфекција, хроничен едем. Елективната ингвинална лимфонодална дисекција сè уште не покажала дека има влијание врз севкупното преживување. Поради таа причина, како и поради високиот ризик од компликации, треба селективно да се изведува кај пациенти коишто имаат висок ризик од микроскопски метастази.
Следење по третман
Карциномот на пенисот, како и впрочем и кај сите други карциноми кај човекот, бара доживотно следење (follow-up). За жал тој може да се јави и по неговото успешно излекување. Затоа, пациентите кои биле успешно излекувани од карциномот на пенисот, мора да прават редовни контроли во текот на целиот свој живот. Успешното следење на болните се остварува само со соработка од страна на пациентот. За таа цел, тој треба да се да биде доволно здравствено едуциран и запознат со неговата болест, со нејзиниот тек, со можноста за повторување на болеста и по нејзиното комплетно излекување, со тоа и за значењето на контролните прегледи во откривањето на раните рецидиви. Рецидивите може успешно да се лекуваат доколку се откријат на време.
Потребни се редовни контроли на секои три месеци, а тоа значи: детален физикален преглед кај уролог, биопсија на секоја суспектна промена или на зголемени лимфни јазли. Компјутеризирана томографија на малата карлица, како и рендгенфрагија на градниот кош се прават на секои 6 месеци.