Градба и функција на тестисот
Машките семени жлезди (семеници, тестиси) се два јајцевидни органи со големина од околку 5 см. Тие се дел од машкиот полов (репродуктивен систем). Секој тестис е сместен во кожна кесичка (скротум) која го држи и заштитува. Се наоѓа позади телото на пенисот. Тестисите имаат две главни функции: продукција на машкиот полов хормон-тестостерон и создавање на сперматозоиди и нивно складирање.
Во пубертетот тестисите почнуваат да создаваат сперматозоиди (околу 70 милиони на ден) и тестостерон (машки полов хормон), кој ги дава и надворешните машки карактеристики (подлабок глас, растење на брада и појава на влакна во пазувите и пубичната регија, зголемување на мускулната маса и забразан раст и развој). По пубертетот волуменот на тестисите може да се зголеми и до 500% во однос на оној пред пубертетот.
Двата тестиси не се со иста големина и секогаш едниот е пониско поставен од другиот. Обично левиот тестис е поголем од десниот и е поставен подолу од него. Ова се јавува како послдица на разликата во васкуларната и анатомската структура на левата и десната страна на скротумот и тестисот. Исто така се мисли дека тоа е и од еволуционен карактер, за да не би се одбивале тестисите еден од друг.
Секој тестис е разделен на 250-300 мали делови, во кои се наоѓаат свиени семени каналчиња, наречени тестикуларни каналчиња. Овие свиени семени каналчиња завршуваат со мали излезни каналчиња кај главата на надсеменикот (епендим). Создавањето на сперматозоидите започнува во семените каналичиња, каде семените клетки се наоѓат во различен стадиум на развиток и се распространети меѓу сартолиевите келтки. Сартолиевите клетки се специјализирани тестикуларни клетки, кои се одговорни за созревањето на сперматидите (незрелите сперматозоиди). Семиналните каналчиња се обградени со меѓина. Во ред со други клетки во неа се распространети и ткн. Лајдинг клетките. Тие го создаваат машкиот полов хормон-тестостерон. Тестисите се врзани со расклонет садовен систем. Мрежата од крвни садови и капилари осигурува сложени контакти помеѓу стварањето на хормоните (тестостеронот) и созревањето на сперматозоидите. Според тоа, основна функција на тестисите е и сперматогенезата, односно стварањето на зрели сперматозоиди и продуцирање на машкиот полов хормонот, тестостерон.
Од тестисите, сперматозоидите влегуваат во надсеменикот, каде под влијание на посебни ензими и белковини созреваат, а потоа низ семеноводот одат во близина на семените меурчиња. Тука се излачува течност, која, во текот на половиот однос ги води во мочниот канал од каде се исфрлаат при ејакулацијата.
Најчести заболувања на тестисот се:
- варикоцела на тестис (проширени внатрешни тестикуларни вени),
- хидроцела на тестис (водена циста – колекција на течност во обвивката околу тестисот (tunica vaginalis) или долж семеноводот,
- крипторхизам (неспуштен тестис)
- рак (карцином) на тестис.
Рак на тестис
Карциномот на тестисот е ретка болест и претставува само 2% од сите карциноми кои се јавуваат кај мажите.
Карциномот на тестисот е чест тумор кај младата машка популација, на возраст од 20 до 35 години, но може да се јави било кога после 15та година од животот. Инциденцата на карциномот на тестисот во последниве 20 години драматично се зголеми. Причините за порастот на инциденцата не се познати.
Превенција и скрининг на рак на тестис
Бидејки не е позната причината на болеста како и сите можни ризик фактори, не е можно да се спроведе адекватно спречување на болеста. Затоа најважно е нејзиното рано откривање.
За раното откривање на болеста многу е важна едукацијата на младата машка популација. Тие треба да се информираат за раните симптоми и знаци на болеста, за значењето на самопрегледот, ризик факторите (крипторхизам, постоење на карцином на тестисот кај членовите на најблиското семејство).
Самопреглед на тестисите
Самопрегледот на тестисите е најпроста, но многу ефикасна метода за раното откривање на ракот на тестисот. Треба да го прави секој маж еднаш месечно, почнувајки од пубертетот.
Денес карциномот на тестисот е болест која се лекува во висок процент (околу 99%) ако се открие во раниот стадиум. Карциномот на тестисите дава добар одговор на применетата терапија и во напреднатите стадиуми, кога тој е проширен и во другите делови на телото.
Денес 9 од 10 пациенти се излекуваат. Повеќето од нив имаат нормален сексуален живот и потомство. Затоа, самопрегледот е многу важен за рано откривање на болеста и за нејзино успешно лекување.
Самопрегледот на тестисите е наједноставна, но многу ефикасна метода за рано откривање на ракот на тестисот. Самопрегледот треба да го прави секој маж еднаш месечно, почнувајки од пубертетот. Најдобро е да се прави после топла купка или тушање, кога кожата на скротумот е мека и опуштена и преку насапунетата кожа може лесно да се напипа секоја евентуална промена. Оваа метода е многу едноставна и трае само неколку минути.
Како се обавува самопрегледот на тестистите?
После туширањето треба да се застане пред огледало и добро да се прегледа пределот на половите органи. Важно е да се примети дали постои промена во големината на скротумот (присуство на оток).
Секој тестис треба да се прегледа посебно.
Со двете раце се опфака тестисот така да со дланките се оценува големината и тежината на тестисот,а со лесен притисок се пропушта низ прстите на двете раце (показалецот и средните прсти од доле и палците од горе). Површината на тестисот треба да биде мазна на допир,без неравнини и тврдини. Нормално е да двата тестиса не се со иста големина, а едниот може да биде пониско поставен од другиот.
Се продолжува со преглед на епидидимот, кој се наоѓа позади секој тестис и е со потврда конзистенција од ткивото на тестисот. Преглед се прави и на семеноводите кои се пипаат како подвижни цврсти цевки.
Од кога ке се прегледа едниот тестис, се продолжува со внимателен преглед на другиот.
Доколку при самопрегледот се напипа тврдо чворче во тестисот или во околните регии, веднаш, без чекање треба се се оди на преглед кај лекар.
Туморот обично се наоѓа само во едниот тестис, така да и во случај на операција која се прави при карциномот на тестисот( отстранување на целиот тестис со туморот) останатиот здрав тестис е доволен за потполна сексуална функција.
Совети до младата машка популација
- Научете како се прави самопреглед на тестисите и редовно, еднаш месечно направете го.
- Имајте на ум дека карциномот не боли се додека не дојде во понапреднатите стадиуми, така да тоа што нема болка, не е и гаранција дека нема присуство на карцином.
- Немојте да ги избегнувата редовните контроли кај вашиот лекар и кога сте здрави, плашејќи се да не ви откријат нешто. Подобро е, ако веке нешто постои, да се открие на време, отколку да се одолговлечува, бидејќи на тој начин директно си го загрозувате сопствениот живот.
- Немојте да го одлагате прегледот кај вашиот лекар ако приметите некои симптоми и знаци затоа што ви е срам или страв од прегледот. Имајте во предвид дека секој дел од нашето тело е подложен на малигни оболувања. Ракот не знае за срам.
- Кажете и покажете му ги и најмалите промени што сте ги забележале на вашиот лекар. Не пресудувајте сами што е важно а што не.
- Бидете спремни за понатамошни испитувања со цел да се утврди вашата права здравствена состојба. Тоа е предуслов за превземање на адекватна терапија, ако е таа потребна.
Рани знаци и симптоми на карциномот на тестисот
Во раниот стадиум карциномот на тестисот најчесто не дава видливи симптоми. Многу е важно да машкото точно ја познава големината и обликот на своите тестиси, за да може да ги примети промените.
Најчести симптоми и знаци на болеста се:
- Мала безболна тврдина во тестисот.
- Благо зголемување на скроталната кеса или тестисот.
- Чувство на тежина во скротумот или во препоните.
- Тапа болка во долниот дел на стомакот или препоните.
- Променето чувство при пипање на тестисот.
- Собирање на течност или крв во скроталната кеса.
Треба да се напомене дека многу абнормалности не значат и присуство на карцином на тестисот. На пример: присуство на течност во скроталната кеса, цисти, инфекции.
Најчест симптом на карциномот на тестисот е присуство на мала, безболна тврдина на едниот тестис, која може да се напипа и не е присутна во другиот тестис.
Дијагноза на карциномот на тестисот (дијагностички постапки )
Самопреглед
Доколку со самопрегледот се откријат некои од симптомите и знаците на болеста, спомнати претходно, неопходно е да се направат и други медицински постапки со кои ке може да се постави точната дијагноза.
Лекарски преглед
Првиот чекор до точната дијагноза е лекарскиот преглед,а потоа следуваат и другите дијагностички постапки доколку тие се потребни, но за тоа секако одлучува лекарот.
Лекарскиот преглед опфака: анамнеза и физикален преглед.
Анамнеза:
Пациентот дава податоци за минатите заболувања и сегашните тегоби.
Физикален преглед:
Физикалниот преглед e детален преглед на пациентот како:
- Опипување на сите достапни лимфни јазли, почнувајќи од оние на вратот, потоа во пазувите и во препоните.
- Преглед на градниот кош, слушање на работата на белите дробови, односно ослушнување на дишењето како и на работата на срцето со слушалки.
- Преглед на абдоменот и гениталните органи (пенисот и тестисите).
Уште при самиот преглед, урологот ке утврди дали ке бидат потребни и некои други дополнителни дијагностички постапки.
Ултразвучен преглед
Доколку е присутна безболна тврдина во тестисот, следната дијагностичка процедура е ултразвучен преглед на тестисот. Оваа метода е едноставна, специфична и сензитивна Тоа е метода која со голема сигурност може да ја постави правата дијагноза. Карциномот на тестисот има специфични ултразвучни карактеристики, со кои се разликува од оние на бенигните маси или на хидроцелата (водена циста).
Преглед на специфични туморски маркери во крвта
Во поставувањето на дијагнозата помага и одредувањето на нивото на специфичните туморски маркери, а тоа се алфафетопротеинот (АФП) хуманиот хориогонадотропин (бХЦГ), како и ензимот-лактат дехидрогеназа (ЛДХ) во серумот. Нивните вредности може да бидат повисоки од нормалните (референтни) вредности, но, може да имаат нормални вредности доколку е туморот мал. Затоа нивното ниво во крвта се користи и во одредување на проширеноста на туморот, предвидувањето на прогнозата, следењето на одговорот на терапијата, како и при следењето на пациетите по завршувањето на терапијата и повлекувањето на болеста. Повторно покачување на туморските маркери над нивото на референтните вредности значи и активирање на болеста (повторување на болеста-рецидив на болеста).
Хируршко отстранување на тестисот и патохистолошка дијагноза
Доколку со претходниве дијагностички постапки е откриена тврдина во тестисот, која е високо суспектна (сомнителна) за карцином, следи хируршко отстранување на целиот тестис. Операцијата се изведува со мал рез во препоната и од таму се вади тестисот т.е. се извлекува од скроталната кеса (ингвинален пристап).
Овој хируршки пристап го минимизира ризикот од расејување на карциномските клетки за време на хируршкиот третман. Постапката е позната под името „радикална ингвинална орхиектомиа“.
Оперативниот материјал се испраќа на микроскопско испитување во патохистолошка лабораторија, каде специјалист-патолог го одредува типот, големината на туморот, како и неговата локална проширеност. Со тоа се добива дефинитивна патохистолошка дијагноза за присуство на карцином на тестисот. Со радикалната орхиектомија се добива хистолошкиот тип на туморот.
Дијагностички постапки за утврдување на проширеноста на болеста и одредување на стадиумот
Се вршат со цел да се утврди евентуално постоење на проширеност на карциномот, односно присуство на метастази. Со овие методи се утврдува стадиумот на болеста, кој е многу важен за планирањето на терапијата. Тука спаѓаат: рендгенографија на граден кош – за утврдување на евентуално присутни метастази во белите дробови, ЦТ на абдомен за метастази во лимфните јазли како и во органите во абдоменот.
Терапија по стадиуми
Стадиум I на семиномски тумори
Стандардни тераписки опции:
- Радикална ингвинална орхиектомија без спроведување на елективна ирадијација на ретроперитонеалните лимфни јазли, но со понатамошни редовни месечни контроли на туморските маркери, графии на белите дробови и компјутеризирана томографија на абдоменот (следење на пациентите). Резултатите од мултипните клинички серии, кои опфатиле повеќе од 900 пациенти со стадиум I на семиноми, третирани со посторхиектомично следење, покажале дека севкупната туморска рекуренца е 15-20%. Речиси сите пациенти кај кои се јавила рекуренца биле излекувани со спроведување на радиотерапија или хемотерапија. Според тоа, стапката на севкупно преживување не се разликува од онаа што се постигнува со примена на адјувантна радиотерапија. Релапсите по 5 години не се чести, но можат да се јават.
- Радикална ингвинална орхиектомија, следена со единечна доза на хемотерапија со carboplatin. Голема рандомизирана контролна студија, која ја споредувала парааорталната радиотерапија со единечната доза на хемотерапија со carboplatin, по реализираната ингвинална орхиектомија, покажала дека стапките на слободниот период до релапс и севкупното преживување биле идентични по следење на пациентите од 4 години.
- Радикална ингвинална орхиектомија следена со адјувантна радиотерапија. Орхиектомијата е прва во терапискиот пристап на туморите на тестисот. Заради поголема радикалност се изведува ингвинален пристап. Скротален пристап не се препорачува поради можноста за дисеминација на болеста.
- Многу радиотерапевти ја препорачуваат профилактичната радиотерапија на ретроперитонеалните лимфни јазли, и покрај негативниот лимфангиограм и/или компјутеризираната томографија на абдоменот, бидејќи приближно 15% од пациентите имаат окултни нодални метастази, кои можат да се излечат со радиотерапија. Во една рандомизирана компаративна студија биле споредувани стапките на релапс и токсичните ефекти кај оние пациенти третирани само со парааортална радиотерапија и оние со ипсилатерална илијакална радиотерапија. Тригодишните стапки на преживување без релапс биле идентични (96% спрема 96.6%), како и стапките на севкупното преживување (99.3% спрема 100%).
- Со примена на парааорталната и ипсилатералната илијакална радиотерапија, статистички значително се зголемени токсичните ефекти како што се: леукопенијата и дијареата. Пациентите што имаат васкуларна инвазија на примарниот тумор се со повисок ризик од појава на нодални метастази.
- Во рандомизирана студија е покажано дека радиотерапија со остварување на ТТД од 20 Gy во 10-дневни фракции била клинички еквивалентна со радиотерапијата со ТТД од 30 Gy во 15-дневни фракции по средно следење на пациентите од 61 месец. Тие покажале идентичност како во периодот слободен од релапс така и во севкупното преживување. Пациентите подобро ја толерираат терапијата со пониски дози на радиотерапија.
- Адјувантна радиотерапија на првиот ешалон на дренирачките лимфни јазли се спроведува поради постојниот висок ризик од нивна зафатеност со окултни, микроскопски метастази, кои не можат да се откријат со досегашните методи на иследување (тој ризик изнесува 15%), а кои можат да се излечат со адјувантната радиотерапија. Поради изразената радиосензитивност на семиномските тумори, ретроперитонеалната лимфаденектомија како самостојна тераписка опција не покажала предност над адјувантната радиотерапија.
Стадиум I на несеминомски тумори
Стадиум I на несеминомите се високо куративни (над 95%).
- Радикална ингвинална орхиектомија, следена со ретроперитонеална лимфонодална дисекција. Ретроперитонеална лимфонодална дисекција со сочувување на нервите се спроведува кај пациентите со несеминомски тумори со стадиум I. Се покажала како ефикасна стандардна ретроперидонеална дисекција. Хируршката терапија треба да биде следена со месечни контроли на туморските маркери и графии на белите дробови во текот на првата година и еднаш месечни или на два месеци контроли во текот на втората година. Кај пациентите со патолошки стадиум I на несемином, по реализираната ретроперитонеална лимфаденектомија, увидено е дека присуството на лимфна или васкуларна инвазија на примарниот тумор дава поголем ризик за релапс. Во голема студија за карцином на тестисот, стапките на релапс кај оние пациенти со присуство на лимфна и васкуларна инвазија биле 19% во споредба со 6% кај оние без инвазија. Ретроперитонеалната дисекција на лимфните јазли не се применува и не е од корист кај детската возраст. Потенцијалниот морбидитет од хируршката дисекција не е оправдан. Во една голема студија е покажано дека во 27% од пациентите со клинички стадиум I на несеминоми има присуство на метастатски промени во отстранетите лимфни јазли и тие биле ставени во патолошки стадиум II на болеста. Хемотерапијата се применува веднаш по појавувањето на рекуренцата. Една голема студија покажала дека 15% од пациентите со негативна лимфонодална дисекција дале рекуренца, која била најчесто пулмонална и обично во тек на првите 18 месеци од следењето.
- Радикална ингвинална орхиектомија без ретроперитонеална лимфонодална дисекција, следена со редовни контроли како физикален преглед, контрола на туморските маркери и компјутеризирана томографија на абдомен (следење на пациентите). Рекуренци во белите дробови се ретки, па затоа графија на белите дробови не е потребна за рутинско следење на пациентите. Многу важно е долготрајно следење на пациентите, бидејќи се докажани релапси и по 5 години од реализираната орхиектомија кај пациентите без ретроперитонеална дисекција. Податоците покажуваат дека стапките на релапс се повисоки кај пациентите со хистолошки докажана лимфна и васкуларна инвазија и пониски кога примарниот тумор содржи компоненти на зрел тератом. Некои испитувања покажале повисоки стапки на релапс кај пациентите со хистолошки ембрионален тип на карцином и некои препорачуваат ретроперитонеална лимфонодална дисекција. Други испитувачи не нашле повисока стапка на рекуренца кај оваа хистолошка група. Некои испитувачи препорачуваат ретроперитонеална лимфаденектомија кај пациенти со нормално ниво на AFP пред орхиектомијата, бидејќи сметаат дека овој туморски маркер не може да се користи како показател за релапсот во текот на следењето. Бидејќи пациентите со негативни туморски маркери можат да имаат позитивни туморски маркери при релапс и обратно, пациенти со позитивни туморски маркери да имаат негативни маркери при релапс, некои испитувачи не го сметаат негативниот AFP како контраиндикација за следење на пациентите. Адјувантна хемотерапија со два циклуса на BEP протокол била спроведувана кај клинички стадиум I на несеминоми со висок ризик. Стапките на релапс по спроведената адјувантна хемотерапија се помали од 5%, споредени со околу 50% во сериите на пациенти со висок ризик без адјувантна хемотерапија. Но, стапките на излекување се 95% и повисоки при спроведување на хемотерапија во третманот на релапсите. Адјувантните хемотераписки серии се многу мали за да дадат заклучок за ризикот од појавата на секундарен малигнитет индуциран од хемотерапијата, како и нејзиното влијание врз фертилитетот или ризикот од подоцнежни релапси.
Следење на пациентите
Следењето на пациентите се состои од редовни контролни прегледи. Тие се многу важни за рано откривање на рецидивите на болеста и нивно навремено лекување.
Следењето се состои во редовни контроли на специфичните туморски маркери во крвта (АФП, бХЦГ и ЛДХ ), ехотомографски преглед на абдоменот на 3 месеци, и KТ на абдомен на 6 месеци во текот на првите две години по комплетирањето на третманот. Потоа контролните прегледи се прават на подолг временски период (на 4, па потоа на 6 месеци). Следењето на пациентите е до пет години, но може да биде и подолго.
Секое покачување на вредноста на туморските маркери во крвта неминовно наложува подетални испитувања.