Wilms-ов тумор (Нефробластом)

Table of Contents

Wilms-ов тумор (Нефробластом)

Wilms-овиот тумор (nefroblastom) е најчест примарен малиген тумор на бубрегот во детската возрсат.Wilms туморот учествува со 6% до 7% од сите малигни тумори кај децата. Годишната инциденца изнесува околу 10 случаи на 100 000 деца, на возраст до 15 години.
Wilms туморот потекнува од емрионалното бубрежно ткиво. Тој се развива како поседица на малигната трансформација на клетките на бубрегот.

Преку 80% од туморите се јавуваат пред 5-тата година од животот.

Ретко се сретнува после 10-тата година од животот.

Wilms туморот во ретки случаи се јавува почесто фамилијарно. Генетските фактори на ризик имаат поголемо значење за појава на Wilms-ов тумор, со истовремено присуство и на конгенитални (вродени) аномалии на урогениталниот систем. Во помалку од 5% од случаите заболуваат двата бубрега.

Кај најголем број на, инаку претходно здрави деца, случајно се открива голема тврдина (тумор) во абдоменот на детето. Други симптоми кои може да се јават, но и немора се: крв во мочката, општа слабост и малаксаност, покачена телесна температура или болка во стомакот.

За поставување на дијагнозата се користаат повеќе дијагностички постапки, како: ехотомограски преглед на абодменот, компјутерска томографија и магнетна резонанца на абдоменот.

Овие неивазивни дијагностички постапки се доста прецизни и дават јасна слика за присуство на карцином, така да хистолошка анализа, т.е претходна биопсија, може да не биде потребна.

Wilms-овиот тумор се вбројува во оние видови на тумори, кај кои во тераписки цели успешно се користат хирургијата, радиотерапијата и хемотерапијата. Често овие расположиви тераписки опции се комбинираат меѓусебно, т.е најчесто се применува мултидисциплинарен тераписки пристап. Сите деца во почеток најчесто примаат предоперативна комбинирана хемотерапија (полихемотерапија -комбинација од повеќе цитостатици), која кај повеќето пациенти доведува до значително намалување на туморот, кој потоа може полесно хируршки отстрани. Одлуката за примена на постоперативна хемотерапија и радиотерапија се донесува врз основа на клиничката и патохистолошка класификација на туморот.

Денес е можно излекување кај околу 80% од пациентите.

Иако, Dr. Jessop прв ја извел нефректомијата (оперативно отстранување на бубрег) кај пациент со нефробластом во 1877 година, туморот го добил своето име по Dr. Max Wilms, кој во 1877 година го опишал овој тумор кај децата.

Радиотерапијата кај пациентие со неуробластот е воведена како тераписка опција во 1915-тата година. но прогнозата на бооеста значително се подобрила во 1956-тата година кога Dr. Faber за прв пат го вовело актиномицинот како хемотерпаија.

Денешната стапка на 5-годишно преживување изнесува преку 90%, а тоа е постигнато со комбинирање на сите расположиви тераписки модалитети: хирургијата, радиотерапијата и хемотерапијата.

Епидемиологија и видови

Епидемиологија

Wilms-овиот тумор (нефробластом) е далеку најчеста неоплазма на бубрегот во детската возраст, иако се постојат и други видови на тумори на бубрегот.

Со исклучок на саркомот на светлите клетки, кој почесто се јавува кај момчињата, нефробластомот се јавува подеднакво и кај двата пола т.е. и кај момчињата и кај девојчињата.

Обично малигномот се јавува спорадично, иако некои се јавуваат во предиспонирачки синдроми, а некои се поврзани со аниридија, хемихипертрофија. крипторхизам (неспуштен тестис), и хипоспадија како изолирани аномолии.

Табела: Синдроми кои ја предиспонират појавата на Wilms-овот тумор

Denys-Drash синдром (гломерулосклероза, машки псеудохермафродитизам)
WAGR Аниридиа – генитоуринарни малформации, ментална ретардација,
Beckwith-Weidemann синдром Макроглосија, омфалоцела, висцеромегалија.

Најмалку 3 гени се поврзани со Wilms-овиот тумор. Овие гени обично се наоѓаат кај децата со предиспонирачки синдроми, а локализирани се на хромозомите 11p13 (WT1 локус), 11p15.5 (WT2 локус) i 16q (E-кадерин).

Метастатскиот Wilms-ов тумор (IV стадиум на болеста), во споредба со оној во I стадиум, покажува намалено ниво на E-кадерин, што упатува на можноста за поврзаноста помеѓу нивото на експресијата на E-кадеринот и способноста за метастазирање на Wilms-овиот тумор.

Со мапирање на губитокот на хетерозиготноста (loss of heterozygosity – LOH) во регијата на хромозомот 16q од примерок на ткиво od Wilms-овиот тумор, Safford и неговите соработнци дошле до сознание дека E-кадеринот е потенцијален тумор супресор ген, кој е со мутациите инактивиран.

Неодамна е откриен уште еден ген локализиран на X хромозомот, WTX, кој е според истражувањата на Rivere мутиран во приближно 1/3 од случаите.

За разлика од WT1 мутацијаѕа кои мора да ги зафатат двата алели на хромозомот, WTX е инактивиран со моноалелен погодок на еден X хромозом кај машките, и активниот X- хромозом кај женските.

Специфичните мутации на гени се наоѓаат само кај 10% од пациентие со спорадично јавување на туморот, кој вкупно учествуваат со 90%.

Спорадичниот Wilms-ов тумор најчесто се јавува во 3-4 година од животот, но кај деца со билатерална болест (5%) или кај деца со предиспонирачки синдром, се јавува воглавно порано.

Мезобластниот нефром е тумор кој се јавува само кај деца помали од 1 година.

Видови на Wilms-ов тумор

Хистолошки типови на нефробластомот

Одредувањето на хистологијата на туморот е значаен прогностички фактор од кој зависи и терапевтскиот пристап.

90% од туморите имаа поволна хистологија, а останатите тумори имаат неповолна хистологија, со присуство на анапластични и саркоматозни компоненти.

Хистолошки Wilms-овиот тумор се дели на две категории:

  • прогностички поволна група: трифазен нефробластом – класичен Wilms-ов тумор,
  • прогностички неповолна група: рабдоидни, „clear-cell“ и анапластични тумори.

Класичниот Wilms-ов тумор, трифазен нефробластом, се состои од три елементи: бластеми, тубуларни клетки и строма, кои се опишуваат како „хистолошки поволни“, бидејќи обично имаат добра прогноза.

Неповолна хистолошка слика имаат рабдоидните, „clear-cell“ и анапластичните тумори. Ваква неповолна хистолошка слика се наоѓа кај 10% од туморите, кои се одговорни за 60% смртен исход.

Анапластичната група има 2 форми: дифузна и фокална. Фокалната форма има релативно добра прогноза.

Нефроблатоматоза е состојба слична на тумор, која ја карактеризират мала група на мезобластични клетки без псеудокапсула. Оваа состојба се смета за прекурсор на туморската лезија и се јавува во сите случаи на билатерална (обострана) Wilms-ова болест. Исто така, се јавува и кај 28% од примероците на оперираните унилатерални (еднострани) Wilms-ови тумори.

Симптоми кај нефробластом

Нефробластомот типично се презентира со присутво на безболна туморска маса во абдоменот, кај навидум здраво дете. Оваа туморска творба обично се открива случајно од страна на родителите или од страна на докторот.

Други малигни тумори кои се презентират со туморска маса во абдоменот се: рабдомиосаркомот, неуробластомот и туморите на црниот дроб.

Болката не е чест симптом и најчесто е последица на крварење во туморот.

Крв во мочката (хематурија) се јавува кај 10-15% од случаите.

Руптурата (прскање) на туморот, како последица на мала повреда, може да доведе до развој на акутен абдомен.

Кај изразито големи тумори може да се јави и левострана варикоцела (проширени вени на тестисот и скротумот).

Зголемен крвен притисок (хипертензија) се јавува како симптом кај мезобластните нефроми. Присуството на зголемен крвен притисок (хипертензија) може да се јави како последица на зголемената продукција на ренин од самиот тумор.

Можна е и појава на еритроцитоза (зголемен број на црвени крвни зрца во крвта), која се јавува како последица на зголемената секреција на еритропоетин. Еритропоетинот е гликопротеин, ткивен хормон кој го секретираат бубрезите. Тој ја стимулира еритропоезата (процес на создавање на црвени крвни зрнца) во коскената срцевина.

Може да се јават и вагус симптоми на абдоминална болка, треска, губење на телесна тежина, општа слабост и малаксаност.

Симптомите на метастатското ширење на туморот се ретки.

Сите овие симптоми го зголемуваат сомневањето за постоење на нефробластом.

Дијагностички постапки

Дијагноза на нефробластом

За поставувањето на дијагнозата на нефробластомот се користат повеќе дијагностички постапки.

Постојат првични и дополнителни дијагностички тестови и постапки.

Првични дијагностички постапки

  • општ лекарски преглед (анамнеза и физикален преглед по системи),
  • лабораториски анализи на крвта и мочката.

Општ лекарски преглед

Првична дијагностичка постапка е општиот лекарски преглед, кој се состои од земање на детална анамнеза за болеста, како и детален физикален преглед по системи.

Прегледот започнува со земање на анамнеза, т.е лекарот го испрашува детето (или доколку е тоа мало, податоците ги даваат неговите родители – хетероанамнеза) за историјата и развојот на болеста. Овој дел од прегледот речиси целосно зависи од способноста на лекарот за воспоставување на контакт и здобивање на довербата на детето. Утврдувањето на вистинскиот проблем на детето може да биде доста тежок процес, доста често тоа е исплашено и вознемирено. Затоа анамнезата бара големо внимание и трпеливост од страна на лекарот.

Вториот дел е физикалниот преглед, односно преглед по органски системи.

Секако дека при физикалниот преглед најголемо внимание се обрнува на оние органи и делови од телото за кои детето се жали, но при секој преглед рутински се изведуват аускултација со стетоскоп („слушање“) на градниот кош и мерење на крвниот притисок.

Физикалниот преглед подразбира преглед на телото, при што прво лекарот го зема во предвид изгледот на пациентот, неговата висина, ухранетост и дали остава впечаток на лесно, средно или тешко болен пациент. Обично прегледот започнува од главата па надолу.

На градниот кош се врши аускултација со стетоскоп, со што се прегледуваат белите дробови и срцето.

Преглед на стомакот е рутиска процедура при општиот лекарски преглед.

Посебно се обрнува внимание на прегледот на стомакот кога детето се жали на болка. При прегледот се изведува палпација („напипување“) на органите (особено внимание се посветува на црниот дроб како и на болните точки). Со овој преглед лекарот може да ја напипа безболната туморска маса во абдоменот.

Една од најтешките состојби за утврдување на точна дијагноза е акутен абдомен, односно нагла силна болка во стомакот, поради големиот број на болести кои имаат речиси исти симптоми и кои речиси сите се животозагрозувачки, доколку првилно не се лечат. кај децата со нефробластом може да дојде до развој на акутен абдомен поради руптурата (прскање) на туморот, често предизвикана од мала повреда.

Во зависност од симптомите, прегледот продолжува на екстремитетите, рацете и нозете, каде се гледа опсегот на нивното движење, се проверува пулсот во периферните артерии и друго.

Општиот преглед би требало да трае минимално 15 минути и истиот треба да се изведува во потполна дискреција.

Лабораториска анализа на крвта и мочката

По земените податоци за историјата на болеста и нејзиниот развој, како и по извршениот физикален преглед, рутински се прави лабораториска анализа на крвта и мочката

Лабораториските испитувања се многу важни првични дијагностички методи.

Во рутински испитувања на крвта спаѓаат: крвна слика и седиментација.

Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и електролитите.

Посебно, доколку постои сомневање за нефробластом, треба да се испита нивото на ренин и на еритропоетин во крвта, кои може да бидат покачени кај пациентите со нефробластом.

Wilms-овиот тумор може понекогаш да произведува анти-von Willebrand-ov factor, кој доведува до пореметувања на коагулацијата, па затоа треба да се направат и коагулциски тестови на крвта.

  • Анализи на крвта: коагулограм, посебно активираното парцијално тромбопластинско време (АПТВ), испитување на нивото на ренин и еритропоетин.

Лабораториската анализа на урината може да покаже присутна протеинурија (зголемена количина на протеини во мочка). Овој наод може да упатува на Denys-Drash-ов синдром, со истовремено зголемен ризик за развој на билатерална болест (зафаќање на двата бубрега.

Исто така се испитува и присуството на крв во мочката. Хематурија е откриена кај 20% од пациентите.

Присуството на зголемени вредости на винилманделичната киселина (ВМА) во мочката укажува на невробластом, или на ретроперитонеален тумор, кој најчесто е од небубрежно потекло.

  • Анализа на мочка: испитување на концентрацијата на протеини и на винилманделичната киселина (ВМА), испитување на присуство на крв во мочката.

Дополнителни дијагностички испитувања

По општиот лекарски предглед и комплетната биохемиска анализа на крвта и мочката, лекарот веќе може да се посомнева за постоење на нефробластом и ќе назначи некои дополнителни испитувања.

Дополнителните испитувања опфаќаат бројни дијагностички процедури, со кои се поставува точната дијагноза на болеста, но исто така, се одредува и стадиумот на болеста, кој е многу важен прогностички фактор.

Дополнителни испитувања за нефробластомот се:

  • Ехотомографски преглед на абдомен,
  • Компјутерска томографија на абдомен,
  • Магнетна резонанца на абдомен,
  • Рендгенграфија на бели дробови,
  • Сцинтиграфија (скен) на скелет,
  • Компјутеризирана томографија на мозок.

Ехотомографски преглед (ултразвук) на абдомен

Ехотомографскиот преглед (ултразвук) користи звуци со висока фрекфенција, кои преку сонда се насочуваат кон телото на пациентот. Преку истата сонда се регистрираат одбиените зрачни бранови и врз основа на разликата од влезниот сноп на ултразвучните зраци и одбиените зраци се добива слика за внатрешните органи и структури на телото. Таа слика се гледа на монитор.

Ехотомографскиот преглед на абдоменот го прикажува туморот, неговата големина и локална проширеност. Посебни карактеристики кои се проценуваат со ултразвукот се ширењето на туморот во бубрежната вена или во долната шуплива вена (vena cava inferior), како и присуството на крварења во туморот, кои често се присутни.

Исто така, ехотомографскиот преглед на абдоменот ни дава преглед и на сите други органи и структури во абдоменот, а посебно е корисна дијагностичка метода за откривање на метастази во црниот дроб и лимфните јазли.

Компјутерска томографија на абдомен

Компјутерската томографија (КТ) користи посебна опрема со рендген зраци за добивање на слики од телото од различни агли. Податоците се анализираат и се обработуваат со помош на компјутер. Така се добиваат дигитални слики кои прикажуваат пресеци на телото низ органите и ткивата. На тој начин се овозможува тродимензионален детален приказ на надолжни и на напречни пресеци на сите ткива и органи. КТ е најпрецизна дијагностичка метода.

КТ дава морфолошки изглед на нефробластомот, овозможува да се измери неговата големина, да се утврди прецизната локализација на туморот како и неговата проширеност во околните ткива и структури.

КТ јасно ја покажува бубрежната генеза на туморот, како и анатомијата на другиот бибрег и придонесува за проценка на ширењето на туморот во долната шуплива вена, што е и индикација за спроведување на предоперативна (неоадјувантна) хемотерапија.

КТ се користи за планирање и за соодветно администрирање на радиотерапијата со помош на КТ симулатор.

КТ се користи за прецизно водење на биопсијата и на другите минимално инвазивни процедури, како и за планирање на хируршкиот третман и за утврдување на операбилноста на туморот.

Оваа дијагностичка процедура е безболна и не дава несакани ефекти.

Магнетна резонанца (МРИ)

При прегледот со магнетна резонанца се користат силни магнетни полиња, со кои се добиваат неверојатно јасни и детални слики од внатрешните органи и ткива.

При МРИ пациентот не се изложува на дополнително озрачување, бидејќи се користат електромагнетни бранови. Тоа е безболна процедура без несакани ефекти.

Оваа дијагностичка процедура може да помогне во откривањето на присутни метастази во лимфните јазли или коските.

Рендгенграфија на бели дробови

Се прави нативна снимка во два правци. Со оваа метода може да се откријат евентуално присутните метастази во белите дробови, како и во лимфните јазли во градниот кош. Оваа дијагностичка процедура е многу важна за одредување на стадиумот на болеста. Доколку постои сомневање за присуство на метастази во белите дробови, лекарот може да назначи и компјутерска томографија на градниот кош.

Сцинтиграфски преглед (скен) на скелет

Нефробластомот може да даде коскени метастази, кои настануваат со расејување на карциномските клетки преку крвта. Може да биде зафатена било која коска од телото, но најчесто промените се во ‘рбетот и на карлицата.

Обично сцинтиграфскиот преглед се прави кај пациенти со неповолна хистологија („clear cel“ сарком и рабдоидни тумори). Таа помага во одредувањето на стадиумот на болеста.

Со сцинтиграфскиот преглед на скелетот се метасазите во целиот скелет.

Прегледот се изведува со претходно вбризгување на раствор со радиоактивен технициум кој се аплицира во вена. По 90 минути од аплицирањето се прави сцинтиграфскиот преглед. Радиоактивниот технициум се депонира во метастазичните промени во сите коски од скелетот и на тој начин се добива снимка на која се гледаат метастазите како темни зони.

Методата е безболна и не дава никакви несакани ефекти. Многу е прецизна и со неа може да се откријат и најмали промени.

Компјутеризирана томографија на мозок

Компјутеризираната томографија на мозокот се прави кога постои сомневање за присуство на метастази во мозокот. Со оваа метода може прецизно да се локализираат метастазите го мозокот, како и да се одреди нивниот број и големина.

Градус и стадиуми

Стадиуми

Стадиум на болеста претставува утврдување на нејзината проширеност.

Од стадиумот на болеста зависи кој третманот ќе се примени.

Третманот се планира индивидуално за секој пациент, во зависност, пред сé, од стадиумот на болеста, од степенот на диференцираноста на туморот (градус, G), од хистопатолошкиот тип на туморот, но и во зависност од возраста на пациентот, неговата општа состојба, како и од други фактори.

Одредувањето на стадиумот на болеста е клучен фактор за спроведување на адекватна терапија, кај секој пациент одделно.

Според тоа, стадиумот има тераписки и прогностички цели.

Ревидирана класификација на NWTSG (NATIONAL WILMS TUMOR STUDY GROUP)

Стадиум I

  • Туморот е ограничен на бубрегот (бубрежната капсула не е зафатена и не е руптурирана за време на зафатот) и тој може хируршки целосно да се отстрани.

Стадиум II

  • Туморот се шири надвор од бубрегот, но може да се компетно макроскопски и микроскопски отстрани. Во овој стадиум постои зафатеност на бубрежната капсула и перинефритичното (околу бубрегот) ткиво, а може да се инфилтрирани и крвните садови вон бубрегот.

Стадиум III

  • Постои туморска инвазија на околното ткиво (присутни метастатски регионални лимфни јазли или метастази во перитонеумот). Хируршкото отстранување не е комплетно.

Стадиум IV

  • Присутни се хематоогени метастази (најчесто во белите дробови).

Стадиум V

  • Постоење на билатерален нефробластом.

Третман на нефробластом

Во изминативе 25 години направен е голем напредок во третманот на нефробластомот.

9 од 10 деца се успешно лекуваат со хиругија, хемотерапија и понекогаш со радиотерапија.

За одредување на најадекватна тераписка опција за одреден пациент, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, хистолошкиот тип и градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори. Секој пациент треба да се разгледува одделно и да се избере за него најдобрата тераписка опција.

Во третманот на нефробластомот се применувааст повеќе тераписки модалитети, како што се хирургијата, радиотерапијата и хемотерапијата. Обично третманот на нефробластомот е мултидисциплинарен. Тоа значи дека дека во третманот се комбинираат следниве расположиви тераписки опции.

  • хируршки третман,
  • радиотерапија,
  • хемотерапија.

Хируршки третман

Радикалната нефректомија (целосно хируршко отстранување на бубрегот) е примарен третман. Тој се спроведува во сите стадиуми на болеста, а тоа значи дека се изведува и кај пациенти со метастази во далечните органи и ткива (стадиум IV на болеста).

Кај билатерален тумор се практикува комплетна ресекција на повеќе зафатениот бубрег и хеминефректомија (отстранување на половина бубрег) на другиот, помалку зафатен бубрег.

Хируршката ресекција на белодробните метастази се одлага за најмалку 6 месеци после операцијата на примарниот тумор, и по спореведената системска хемотерапија и радиотерапија на белите дробови.

Радиотерапија

Се спроведува постоперативна радиотерапија во стадиум II и III на болеста. зрачниот волумен се одредува според клипсите кои се пласираат за време на оперативниот зафат.

Во текот на изминатите неколку декади, со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморкото лежиште, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.

Тродимензионалната конформална радиотерапија (3Д КРТ) користи компјутерски софтвер за интегрирање на КТ снимките од внатрешните ткива и органи на пациентот. Тоа овозможува попрецизно формирање на високата волуменска радијациона доза. 3Д КРТ на тој начин ги намалила како акутните, така и доцните несакани токсични ефекти врз нормалните ткива и околни органи кај децата со нефробластом, а од друга страна се постигнала повисока кумулативна доза во пределот на туморското лежиште и регионалните лимфни јазли.

Се спроведува надворешната радиотерапија. Тоа е локална терапија, која ги уништува карциномските клетки само во регијата која се озрачува. Се спроведува со специјални машини (линеарни акцелератори), кои произведуваат рендгенски зраци со висока енергија. Зраците минуваат низ телото на пациентот од надвор и затоа се нарекува надворешна радиотерапија.

Планирањето на зрачната терапија се изведува со помош на КТ симулација. Во зрачното поле се вклучува туморското лежиште, кое е означено со клипси, кои се поставени за време на операцијата, како околните лимфни јазли, а внимателно се избегнува озрачувањето на другиот, здрав бубрег.

Тоталната туморска доза е 10 Gy.

Ако се присутни белодробни метастази, се озрачуват целите белит дробови до тотална доза од 12 Gy.

Хемотерапија

Хемотерапијата се покажала ефикасна и се применува во сите стадиуми на болеста. Во прв стадиум се аплицираат цитостатиците дактиномицин и винкристин, а во понапреднатите стадиуми, особено при неповолна хистологија, се вклучува доксорубицин и циклофосфамид во траење од 15 до 18 месеци.

Лекување на унилатерален Wilms-ов тумор

Изборот на терапијата зависи од стадиумот на болеста, кој пак се базира на хистологијата на туморот, на зафатеноста на лимфните јазли и успешноста на хируршкото отстранување на туморот.

Терапијата се состои од хируршки третман во комбинација со хемотерапија и понекогаш со радиотерапија.

Кога постои унилатерална болест, која се јавува кај 90% од сите случаи, хируршки се отстранува целиот бубрег, се врши проверка на другиот бубрег и се зема биопсија од лимфните јазли.

Операцијата се изведува преку абдоминален рез кој овозможува преглед на двата бубрега и лесен пристап до долната шуплива вена. Кога хирургот ќе се увери дека не постои тумор на другиот бубрег, се пристапува кон следниов низ на хируршки постапки: мобилизаација на дебелото црево, преглед на големите крвни садови: (аорта, долна шуплива вена, бубрежна артерија и вена), откога ќе се провери дали евентуално постои тумор во реналната вена и долната шуплива вена се подврзуваат бубрежните крвни садови, и на крај се отстранува туморот заедно со целиот бубрег.

Хемотерапијата се спроведува во зависност од хистолошкиот тип на туморот, како и од хируршкиот стадиум на болеста. Најчесто при хемотерапијата се користат винкристин, актиномицин Д и доксорубицин.

Хемотераписките протоколи се состојат од примена на винкристин во тек на 10 дена во стадиум I на болеста, примена на комбинација на винкристин и актиномицин Д во тек на 6 месеци, кај стадиум II на болеста, и комбинација на винкристин, актимицин Д и доксорубицин во тек на една година, кај стадиум III и IV на болеста.

Од 2002 година, во повеќе земји во светот, се спроведува предоперативна хемотерапија кај сите Wilms-ови тумори.

Радиотерапијата се спроведува при локално напреднат тумор на бубрегот, како и при метастази во белите дробови, кои не дале целосен одговор на применетата хемотерапија.

Кај тумор кој се проширил во долната шуплива вена и кој не реагира на хемотерапија, понекогаш истовремено се изведуваат и комплекси васкуларни хируршки интервенци.

Лекување на билатерален Wilms-ов тумор

Кај билатералниот Wilms-ов тумор, прво се прави биопсија (отворена -хируршка или пункциона) на двата бубрега, а потоа следи предоперативна хемотерапија, со цел да се намали туморот, а со тоа и да се минимизира опсежноста на оперативниот зафат.

Основна цел на хируршкото лекување е да се сочува функционалното бубежно ткиво со истовремено отстранување на целиот тумор.

Кај предиспонирачките синдроми (на пример кај Denys-Drash синдром), кај кои со тек на време секогаш доаѓа до зафаќање на двата бурега, иницирана е билатерална нефректомија, после која следи хемодијализа или перитонеална дијализа.

Пресадување на бубег доаѓа во предвид по двегодишен период, без повторно јавување на основната болест.

Овие тераписки шеми за унилатералната и билатералната болест се направени врз основа на истражуавањата спроведени во Велика Британија.

Другите шеми, кои се воведени во другите земји се базираат на исти основни принципи, но се разликуваат во балансирањето мешу хемотерапијата и радиоерапијата. Така на пример, со шемата на International Society of Paediatric Oncology, се постигнуваат слични тераписки резултати, користејќи помалку радиотерапија, а повеќе хемотерапија. Тие спроведуваат предоперативна хемотерапија со винкристин и доксорубицин (адриамицин) како би се намалил ризикот од руптура на туморот и потребата од дополнителна радиотерапија, а во стадиум IV на болеста не применуваат рутинско озрачување на целите бели дробови. Озрачувањето на туморското лежиште не го спроведувале кај наод на негативни регионални лимфни јазли, а иако бил процентот на локални рецидиви поголем, целокупниот процент на преживување бил ист, најверојатно како резултат на подобрување на хистологијата на туморот со предоперативната хемотерапија.

Терапија по стадиуми

Третман кај стадиум I и II на болеста

Се користат различни цитостатици во третманот на нефробластомот, во зависност од стадиумот на болеста.

Раните стадиуми на болеста (стадиум I и II), со поволна хистологија обично се лекуват со 2 цитостатика: винкристин и дактиномицин. Овие цитостатици се даваат во вид на инравенска инфузија, во почетокот во неделен интервал, а потоа на секои 2-3 недели. Терапијата обично се спроведува во амбулантски услови, во дневните онколошки болници. Таа обично добро се поднесува од страна на детето, иако може да се присутни благи несакани ефекти, но тие не бараат хоспитализација.

Радиотерапијата не се препорашува кај пациенти со стадиум I и II болест и со поволна хистологија на туморот.

Третман кај стадиум III и IV на болеста

Стадиумите III и IV на болеста, неповолните хистолошки тумори, како и светлоклеточниот(clear cell) сарком и малигниот рабдоиден тумор се лекуваат со 3 ими повеќе цитостатици, зависно од стадиумот на болеста и хистологијата.

Радиотерапијата се применува во пределот на туморското лежиште и на целите бели дробови, кога се присутни метастази во нив.

Овие цитостатици се даваат во вид на инравенска инфузија, најчесто во амбулантски услови. Понекогаш третманот на овие стадиуми на болест бара хоспитализација, бидејќи често е придружен со посериозни несакани ефекти.

Ризиците кои се поврзани со поинтензивната хемотерапија се:

  • поголем пад на крвната слика (намален број на крвните зрнца во крвта), при што може да има потреба од трансфзија на крв,
  • ризик од треска и појава на инфекција, која бара хоспитализација и примена на антибиотска терапија.

Цитостатиците кои се користат во повисоките стадиуми на болеста ги вклучуваат: vincristine, dactinomycin, doxorubicin, cyclophosfamide, carboplatin, etoposide или ifosfamide (ретко).

Изборот на цитостатиците зависи од стадиумот на болеста, како и од актуелните тераписки клинички протоколи.

Несакани ефекти од хемотерапијата

Бидејќи лековите кои се даваат при хемотерапијата (цитостатици) не делуваат селективно само на карциномските клетки, туку и на клетките на нормалните ткива и органи, тие може да дадат повеќе несакани ефекти.

Несаканите ефекти од хемотерапијата зависат од типот на лекот, дадената доза, како и од времетраењето на третманот.

Привремени несакани ефекти се:

  • мачнина и гадење (наузеа), повраќање (вомитус),
  • пролив (дијареа),
  • губиток на апетит,
  • општа слабост и малаксаност, замор,
  • супресија на коскената срцевина и пад на крвните клетки,
  • промени во усната слузница,
  • оштетувања на периферните нерви,
  • опаѓање на косата (алопеција).

Повеќето од овие несакани симптоми исчезнуваат по прекинувањето на хемотерапиското лекување. Овие краткотрајни несакани ефекти може да се намалат или спречат со давање на соодветни лекови.

Несакани ефекти од радиотерапијата

Како привремени несакани ефекти од радиотерапијата може да се јават: општа слабост, малаксаност, мачнина, гадење, пролив (при озрачување на туморкото лежиште), но тие брзо исчезнуваат по завршувањето на зрачниот третман.

Прогноза

Прогнозата зависи од повеќе прогностички фактори, а посебно од стадиумот на болеста и хистолошкиот тип на туморот.

Тригодишниот период без присуство на болест за стадиум I, со поволна хистологија е 93%, а доколку хистологијата е неповолна, тој процент изнесува 50-60%.

За стадиум IV на болеста, тригодишниот период без присуство на болест за тумори со поволна хистологија е 67%, а за оние со неповолна прогноза е 7%.

Исто така и возраста е прогностички фактор, така што деца под две години имаат значително подобра прогноза.

Процентите на преживување се добри за болните со поволна хистологија и петгодишното преживување изнесува 90% во I и II стадиум, 80-85% во стадиум III, 60-80% во IV стадиум и 70-80% во V стадиум (билатерална болест).

Болните со светлоклеточен („clear-cell“) сарком и рабдоиден тумор и понатаму имаат неповолна прогноза (табела 5) иако севкупните резултати од лекувањето се подобрени.

Во случаевите на релапс (повторување на болеста), околу 50% од пациентите може да се лечат, и тоа воглавно оние со субдијафрагмален релапс и оние кои претходно се третирани со хемотерапија, но без радиотерапија на абдоменот.

Иако нефробластомот има одлична прогноза, задачите кои предстојат во иднина првенствено се однесуваат на одржување на високо ниво на преживување со истовремено намалување на морбидитетот предизвикан од адјувантната хемотерапија и радиотерапијата.

Следење по третман

Завршувањето со терапијата не значи и прекинување на грижата кон болниот.

Нефробластомот бара долгогодишно следење (follow-up). За жал, тој може да се јави повторно, по неговото успешно излекување.. Затоа, пациентите кои биле успешно излекувани од нефробластом, мора да прават редовни контроли во текот на целиот свој живот. Успешното следење на болните се остварува само со соработка од страна на пациентот. За таа цел, родителите на детето треба да бидат доволно здравствено едуцирани и запознаени со болеста на нивното дете, со нејзиниот тек и со можноста од повторување на болеста, и по нејзиното комплетно излекување. Рецидивите може успешно да се лекуваат доколку се откријат на време.

Следењето на пациентите се спроведува во одредени временски интервали од 4 до 6 месеци во тек на првите две години по завршувањето на третманот.

Контролното следење се состои од:

  • рендгенграфија на белите дробови,
  • ехотомографски преглед на абдоменпт,
  • комплетна лабораториска анализа на крвта и мочката.

Врз основа на стадиумот на болеста, хистопатолошкиот тип на туморот, како и другите прогностички фактори на болеста, лекарот прави проценка кај секој пациент за неговото понатамошно следење.