Назофаринкс
Голтник (фаринкс)
Голтникот (лат. pharynx) е составен дел на дигестивниот и респираторниот систем.
Тоа е простор над гркланот и хранопроводникот, а позади носната и усна празнина.Низ голтникот минува храната и воздухот. Тој од внатре е овлоѓен со слузника и е составен од поголем број мускули и мембрани.
Човечкиот голтник е диференциран на три дела:
- Горен (носен) дел – назофаринкс, кој преку парни отвори, наречени хоани комуницира со носот.
- Среден (устен) дел – орофаринкс, кој се наоѓа зад усната празнина и со неа комуницира преку голтниково стеснување.
- Долен дел – хипофаринкс, во кој оформениот залак, со помош на јазикот рефлексно се турка наназад и се голта, преминувајќи во хранопроводот. Притоа, отворот на гркланот се затвора со неговото капаче (епиглотис). Со тоа се спречува навлегување на храната во дишните патишта.
Малигни тумори на назофаринкс
Назофарингеалниот карцином во многу земји претставува ретко заболување.
Неговата највисока фреквенција на јавување е во Кина и во земјите на Југоисточна Азија. Во САД секоја година се регистрираат 11.000 нови случаи на карцином на назофаринксот, од кои 8.000 мажи и 3.000 жени. Највисока инциденција на назофарингеалниот карцином во САД се забележува меѓу припадниците на жолтата раса, главно Кинези и Виетнамци и изнесува 10,8 на 100.000.
Карциномите на назофаринксот покажуваат најголема склоност кон далечно метастазирање.
Покрај тоа, назофарингеалните карциноми се со висок ризик од појава на локален рецидив по спроведување на дефинитивна радиотерапија кај локално напреднатата болест.
Регионалните, пак, рецидиви не се вообичаени и се јавуваат кај 10 до 19% од пациентите.
Радиотерапијата беше стандарден третман за сите стадиуми на оваа болест сè до раните деведесетти години кога податоците од истражувањата покажаа подобрување на преживувањето кај локално напреднатите тумори третирани со конкурентна радиотерапија и cisplantin.
Стадиумот е прифатен како прогностички значаен фактор, додека прогностичката важност на хистологијата останува и понатаму контроверзна.
Неколку ретроспективни прегледи укажуваат дека локалната контрола и преживувањето се поврзани со хистолошките суптипови, додека други студии не покажале постоење на поврзаност меѓу хистологијата и успехот во лекувањето.
Главни прогностички фактори што негативно влијаат врз исходот на лекувањето се:
- големината на туморот,
- напреднат Т стадиум,
- инволвирани вратни јазли.
Други фактори што се поврзани со намаленото преживување во некои, но не во сите студии се:
- возраста,
- нелимфоепителијална хистологија,
- долг период помеѓу биопсијата и иницирањето на зрачната терапија,
- намалена имуна функција при дијагностицирањето,
- некомплетна ексцизија на инволвираните вратни јазли,
- бременост во текот на третманот,
- локорегионален релапс,
- титар на антитела на ЕБВ (Epstein Barr – вирус).
Малите карциноми на назофаринксот се високо курабилни со зрачна терапија и покажуваат стапка на преживување од 80 до 90%.
Умерено напреднатите лезии без клинички доказ за ширење во цервикалните лимфни јазли се често курабилни и покажуваат стапка на преживување од 50 до 70%.
Пациентите со напреднати лезии, особено тие што се асоцирани со клинички позитивни вратни лимфни јазли, инволвирани кранијални (мозочни) нерви и деструкција на коска, слабо се контролираат локално со зрачна терапија со или без хируршки третман и често развиваат далечни метастази, и покрај локалната контрола.
И покрај тоа што најголемиот број рецидиви се сретнуваат во тек на 5 години од дијагностицирањето, релапс може да се јави и по подолги интервали.
Инциденцата на вторите примарни малигнитети е помала отколку на другите места на главата и вратот.
Стадиум и градус на туморите на назофаринксот
Стадиум на болеста претставува утврдување на нејзината проширеност. Одредувањето на стадиумот на болеста е клучен фактор за спроведуавње на адекватна терапија кај секој пациент ооделно. Според тоа, стадиумот има тераписки и прогностички цели.
Утврдувањето на стадиумот се врши со соодветен физикален преглед, назофарингоскопија, како и со компјутеризирана томографија и магнетна резонанца со кои се овозможува одредување на целосното проширување на процесот, а со цел тој да биде прецизно и правилно опфатен со зрачните полиња. Потребна е рендген графија на бели дробови и доколку постои ризик за белодробни метастази, потребно е и КТ на белите дробови.
Стадиумот се определува според TNM класификацијата дизајнирана од American Joint Comittee on Cancer (AJCC).
TNM класификации
Примарен тумор (T)
- TX: Примарен тумор не може да се процени,
- T0: Нема доказ за примарен тумор,
- Tis: Carcinoma in situ,
- T1: Тумор ограничен на назофаринкс,
- T2: Туморот проширен на меките ткива,
- T2a: Туморот проширен на орофаринкс и/или назален простор без парафарингеална проширеност*,
- T2b: Кој било тумор со парафарингеална проширеност*,
- T3: Туморот врши инвазија на коскените структури и/или параназалните синуси,
- T4: Тумор со интракранијална проширеност и/или засегање на кранијалните нерви, инфратемпоралната фоса, хипофаринкс, орбита, или мастикаторниот простор
- Парафарингеална проширеност означува постеролатерална инфилтрација на туморот преку фарингобазиларната фасција.
Регионални лимфни јазли (N)
- NX: Регионални лимфни јазли не можат да се проценат,
- N0: Нема метастаза во регионалните лимфни јазли,
- N1: Унилатерална метастаза во лимфен јазол(и), ≤ 6 cm во најголемиот дијаметар, над супраклавикуларната фоса*,
- N2: Билатерална метастаза во лимфен јазол(и), ≤ 6 cm во најголемиот дијаметар, над супраклавикуларната фоса*,
- N3: Метастаза во лимфен јазол(и)* > 6 cm и/или во супраклавикуларна фоса.
- N3a: > 6 cm,
- N3b: Проширеност во супраклавикуларната фоса **,
- Лимфните јазли долж средната линија се сметаат за ипсилатерални јазли.
- Супраклавикуларната зона или фоса е релевантна со стадиумот на назофарингеалниот карцином и претставува триангуларна регија. Таа е дефинирана со 3 точки:
- (1) горниот раб на стерналниот крај на клавикулата,
- (2) горниот раб на латералниот крајна клавикулата,
- (3) точката каде што вратот се спојува со рамото.
- Сите случаи со лимфни јазли (целосно или делумно) во фосата се сметаат за N3b.
Далечни метастази (M)
- MX: Далечни метастази не можат да се проценат,
- M0: Нема далечни метастази,
- M1: Далечни метастази.
Степен на диференцијација на малигните клетки (градус)
- GX – степенот не може да се процени;
- G1 – добро диференциран тумор;
- G2 – средно добро диференциран тумор;
- G3 – лошо диференциран тумор;
- G4 – недиференциран тумор.
Групирање според AJCC стадиуми
Стадиум I
- T1 N0 M0
Стадиум IIA
- T2a N0 M0
Стадиум IIB
- T1 N1 M0
- T2 N1 M0
- T2a N1 M0
- T2b N0 M0
- T2b N1 M0
Стадиум III
- T1 N2 M0
- T2a N2 M0
- T2b N2 M0
- T3 N0 M0
- T3 N1 M0
- T3 N2 M0
Стадиум IVA
- T4 N0 M0
- T4 N1 M0
- T4 N2 M0
Стадиум IVB
- кое било T, N3, M0
Стадиум IVC
- кое било T, кое било N, M1
Терапија по стадиуми
Преглед на можностите за третман
- Зрачна терапија со високи дози претставува примарен третман на назофарингеалните карциноми, за местото на примарниот тумор и вратот.
- Хируршкиот третман, кога е можен, е обично резервиран за лимфните јазли кои не се повлекуваат по зрачењето или јазлите што повторно се појавиле по комплетниот клинички одговор.
- Дозата на зрачната терапија и границите на полето се одредуваат индивидуално, во зависност од локализацијата и големината на примарниот тумор и лимфните јазли.
- При продолжено спроведување на зрачна терапија се регистрира значајно намалување на локалната контрола, па секогаш кога е тоа можно, пролонгираната стандардна терапија треба да се одбегнува.
Стадиум I на карцином на назофаринксот
Стандардни опции на третман
- Зрачна терапија со високи дози на местото на примарниот тумор и профилактичка зрачна терапија на лимфните јазли.
Стадиум II на карцином на назофаринксот
Стандардни опции на третман
- Хеморадиотерапија
- Зрачна терапија со високи дози на местото на примарниот тумор и профилактичка зрачна терапија на лимфните јазли.
Стадиум III на карцином на назофаринксот
Стандардни опции на третман
- Хеморадиотерапија.
- Високи дози или суперфракционирана зрачна терапија на местото на примарниот тумор и билатералните вратни јазли, кои се клинички позитивни.
- Вратна дисекција може да биде индицирана при перзистентни или рекурентни јазли, доколку на примарниот тумор е под контрола.
Опции на третман, кои се во тек на клиничка евалуација
- Неоадјувантна хемотерапија, која според наодите во клиничките студии се користи за намалување на туморите и нивно приспособување за поуспешно лекување со зрачење. Хемотерапијата се дава пред другите тераписки модалитети, па оттука и означувањето како неоадјувантна, за да се разликува од стандардната адјувантна терапија, која се применува по или во тек на терапијата со зрачење или по хируршкиот третман.
- Многу комбинации на лекови се употребувани во неоадјувантна хемотерапија.
- Во две рандомизирани проспективни студии се компарирани комбинираната хемотерапија (cisplantin, epirubicin и блеомицин или cisplantin плус 5-флуоро-урацил) плус зрачна терапија со само зрачната терапија. И покрај тоа што преживувањето без болест (disease-free survival) било подобрено во групата што примала хемотерапија во двете групи, подобрување на вкупното преживување е регистрирано само во меѓугрупата во која хемотерапија со cisplantin е давана конкурентно.
- Клиничките студии за напреднати тумори во кои се евалуира употребата на хемотерапија пред зрачната терапија, конкомитантно со зрачна терапија, или како адјувантна терапија по зрачната терапија, треба да се имаат предвид.
Стадиум IV на карцином на назофаринксот
Стандардни опции на третман
- Хеморадиотерапија.
- Висока доза или суперфракционирана зрачна терапија на местото на примарниот тумор и билатералните лимфни јазли, кои се клинички позитивни.
- Вратна дисекција треба да биде резервирана за перзистентните или рекурентните јазли.
- Хемотерапија за пациентите во стадиум IVC.
Опции на третман, кои се во тек на клиничка евалуација
- Неоадјувантна хемотерапија, која според наодите во клиничките студии се користи за намалување на туморите и нивно приспособување за поуспешно лекување со зрачење. Хемотерапијата се дава пред другите тераписки модалитети, па оттука и означувањето како неоадјувантна, за да се разликува од стандардната адјувантна терапија, која се применува по или во тек на терапијата со зрачење или по хируршкиот третман. Многу комбинации на лекови се употребувани во неоадјувантната хемотерапија. Во три рандомизирани проспективни студии се компарирани комбинираната хемотерапија (cisplantin, epirubicin и блеомицин или cisplantin плус 5-флуороурацил) плус зрачна терапија со само зрачната терапија (ннд-B). И покрај тоа што преживувањето без болест (disease-free survival) било подобрено во групата што примала хемотерапија во двете групи, подобрување на вкупното преживување е регистрирано само во меѓугрупата во која хемотерапија со cisplantin е давана конкурентно.
- Клиничките студии за напреднати тумори во кои се евалуира употребата на хемотерапија пред зрачната терапија, конкомитантно со зрачна терапија, или како адјувантна терапија по зрачната терапија, треба да се имаат предвид.
- Нови радијациски тераписки техники како што е интензитет-модулираната зрачна терапија (ИМРТ).
Рекурентен назофарингеален карцином
Стандардни опции на третман
- Селектирани пациенти можат повторно да се третираат со надворешно зрачење, со умерени дози со употреба на ограничени зрачни полиња и интракавитарна или интерстицијална брахитерапија на местото на рекурентниот тумор.
- Кај високо селектирани пациенти, хируршка ресекција на рекурентните лезии.
- Хемотерапија, доколку пациентот има метастази или локален рецидив, која веќе не одговара на хируршката или зрачната терапија.
Опции на третман, кои се во тек на клиничка евалуација
- Треба да се земат предвид клиничките студии во кои се евалуираат хемотерапија и интерферон.
Радиотерапија
Дефинитивна РТ
Примарен тумор и опсежна аденопатија:
70 Gy (2 Gy/ден) ± брахитерапија
Врат
Региони со низок ризик: ≥ 50 Gy (2 Gy/ден)