Малигни глиоми
Инциденца
Инциденцата на малигните глиоми е 5-7/100.000. Малигните глиоми можат да се развијат во сите возрасти, а пикот на инциденцата е во петтата и шестата деценија од животот.
Поделба на глиоми и дијагноза
Малигните глиоми ги вклучуваат:
- Glioblastoma multiforme (СЗО Gr IV),
- Astrocytoma anaplasticum (СЗО Gr III),
- Oligoastrocytoma anaplasticum (СЗО Gr III),
- Oligodendoglioma anaplasticum (СЗО Gr III).
Патохистолошката дијагноза се поставува со биопсија или ресекција на туморот, во согласност со ревидираната класификација според Светската Здравствена Организација.
Одредување на стадиумите и проценка на ризик
Одредувањето на стадиумот на болеста се базира врз неврорадиолошките методи за визуелизација, пожелно со магнетна резонанца (МРИ). За да се открие резидуалниот тумор, потребно е да се направи МРИ во рок од 24 до 48 часа по операцијата. Лумбална пункција и преглед на други органи, обично не се потребни.
Прогностичките фактори се следниве:
- хистолошкиот степен на туморот,
- перформанс-статусот,
- невролошката функција,
- видот на операцијата (редукција или екстирпација),
- возраста (над или под 50 години).
Прогнозата зависи од хистолошкиот степен на туморот (глиобластомот има најлоша прогноза, додека чистиот олигодендроглиом има најдобра прогноза). Мешаниот, анапластичен олигоастроцитом се однесува слично како анапластичниот астроцитом.
Лекување
Пациентите мора да бидат следени од специјализиран, мултидисциплинарен тим.
Особено треба да бидат оценети невролошката функција и перформанс-статусот (општата состојба на болниот).
Хируршки третман
Хируршкиот пристап е, обично, првичен третман. Со него се обезбедува декомпресија, а во исто време се добива и ткиво за патохистолошката дијагноза. Ресекцијата на туморот има силна прогностичка вредност.
Интраоперативната имплантација на облога натопена со цитостатик (BCNU полимер) во ресекциската шуплина покажува само мал бенефит.
Радиотерапија
Радиотерапијата има важно место во третманскиот водење на малигните глиоми.
Надворешната радиотерапија е најчесто користен тип зрачна терапија. Тоа е локална терапија, која ги уништува карциномските клетки само во регијата која се озрачува. Се спроведува со специјални машини (линеарни акцелератори) кои произведуваат рендгенски зраци со висока енергија. Зраците минуваат низ телото на пациентот од надвор и затоа и се нарекува надворешна радиотерапија.
Таа може да се применува како:
- радикална радиотерапија (како самостоен тераписки модалитет),
- постоперативна (адјувантна) радиотерапија.
Радикалната радиотерапија
Радикалната радиотерапија се применува со сите случаи на неоперабилени тумори и тоа како самостојна метода или во комбинација социтостатската терапија.
Со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморот, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.
Постоперативната радиотерапија
Постоперативната (адјувантна) радиотерапија е стандардна терапија по ресекцијата или биопсијата на туморот. Таа се спроведува фракционирано т.е. со принема на дневни фракции на зрачење. Постојат несогласувања во врса со оптималните дози на зрачење, но сепак, познато е ека повисоките дози даваат подобра локална контрола на болеста и подолготрајна ремисија. Покажано е дека високите дози може добро да се толерираат од страна на пациентот, иако се јавуваат и радионекротични промени, но тие се јавуваат само во близината на туморот.
Најчесто се дозата е 60 Gy, која се остварува со дневни дози од 2 Gy, во тек на 6 недели, односно се спроведуваат 30 сеанси на зрачење.
Фракционираната, фокална радиотерапија (60Gy, 2Gyx30; или еквивалент дози/фракции) е стандардниот третман, по ресекцијата или биопсијата.
Зголемувањето на дозите над 60 Gy не покажало подобри резултати.
Кај постарите пациенти или пациенти со низок перформанс-статус (лоша општа сосојба) се препорачуваат пократки, хипофракционирани режими ма зрачење ( на пример, 3 Gy x 10).
Во поново време се користи и стереотактично планирање со интерстицијална брахитерапија.
Адјувантна хемотерапија
Адјувантната хемотерапија со прокарбазин, ломустин (CCNU) и винкристин (PCV протокол) не покажа подобрување на преживувањето во проспективните, рандомизирани студии. Сепак, големи метаанализи покажале дека хемотерапијата базирана врз нитрозоуреати може да го подобри преживувањето кај селектираните пациенти.
Во голема рандомизирана студија, истовремената и адјувантната хемотерапија со темозоломид покажале значително подобрување на двегодишно преживување.
Рекурентна болест
Кај пациентите со рекурентна болест, кои претходно немале примено адјувантна хемотерапија и биле со добар перформанс-статус, забележан е мал бенефит од хемотерапијата. Кај анапластичниот астроцитом, одговорот од хемотерапијата бил подобар отколку кај глиобластомот.
Кај селектираните пациенти, преживувањето може да биде продолжено со реоперација и имплантација на полимери импрегнирани со цитостатици.
Oлигодендроглиоми
Олигодендроглиомите имаат малку подобра прогноза. Супгрупата на пациенти со делеција на хромозомот 1p и 19q се чини дека има подолго преживување и подобар одговор од хемотерапијата.
Сепак, денес детерминацијата на 1p/19q ГНХ не треба рутински да се извршува и не треба да има влијание врз иницијалните препораки за третман.
Кај пациентите со рецидивни олигодендроглиоми треба да се земе предвид хемотерапијата.
Евалуација на одговорот од терапијата
Евалуацијата на одговорот од радиотерапијата е најдобро да се оценува со магнетна резонанца, која се прави 4-8 недели по завршувањето на радиотерапијата. Понекогаш, еден артефакт, кој се должи на промените на пропустливоста на крвно-мозочната бариера, може да биде погрешно протолкуван како резидуум или рецидив. Ваквиот одговорот од хемотерапијата се евалуира во согласност со критериумите од Светската Здравствена Организација, но исто така мора да се направи и проценка на невролошката функција и употребата на кортикостероидите (критериум според Мекдоналд).
Следење
Следењето се состои од клиничка евалуација, особено на невролошката функција, појавата на епилептичните напади или слични состојби, како и оценката за потребата од примена на кортикостероидите.
Се препорачува што порано намалување на кортикостероидите.
Лабораториските тестови не се индицирани, освен ако пациентот прима хемотерапија (крвна слика), кортикостероиди, или антиепилептици (крвна слика и хепатални проби).
Цитостатска терапија – режими
Адјувантен и палијативен третман на малигниот глиом и рекурентниот малиген глиом
- Carmustine (BCNU):
- 150-200 mg/m2 i.v. 1 ден или
- 80 mg/m2 дневно i.v. 1-3 дена
- Циклусот се повторува на 6-8 недели.
- Lomustine (CCNU)
- 130 mg/m2 p.o. 1 ден
- Циклусот се повторува на 42 дена, вкупно 6-7 циклуса.
- PCV протокол (Procarbazine, Lomustine-CCNU и Vincristine)
- Procarbazine 60mg/m2 p.o. 8-21 ден (може 1-14 дена),
- Lomustine 100-110mg/m2 p.o. 1 ден,
- Vincristine 1,4mg/m2 (max до 2mg) i.v. 8 и 29 ден (може 1 и 8 ден).
- Циклусот се повторува на секои 42 дена.
Temozolomide (адјувантен третман на малигните глиоми во тек и по радиотерапија)
- Во тек на радиотерапија
- 75 mg/m2/дневно p.o. 6 недели
- По радиотерапија
- 150-200 mg/m2/дневно p.o. 5 дена
- Циклусот се повторува на секои 28 дена, во тек на 6 месеци (по радиотерапијата).
Temozolomide (палијативен третман на рецидивниот глиом)
- Со претходна хемотерапија
- 200 mg/m2 дневно p.o. 1-5 дена (дозата од 150 mg/m2 дневно може да се зголеми до 200 mg/m2 дневно во вториот циклус во отсуство на токсичност)
- Циклусот се повторува на 28 дена (сè до регистрацијата на стабилизирање на заболувањето, метастатска прогресија или лимитирана токсичност).