Симптоми и знаци кај карциномот на штитната жлезда
Клиничката слика кај раниот карцином на штитната жлезда е оскудна. Освен тврд чвор (нодус) во жлездата, не се забележува никаква друга симптоматологија. Во овој стадиум основно е да се испита природата на тврдината. Постоењето на безболна тврдина во пределот на вратот, во ниво на штитната жлезда, која долго време трае и се зголемува, треба да биде доволна причина да се отиде на лекарски преглед.
Не постои анамнестички податок, клиничко-лабораториски тест или знак при физикалниот преглед кој е карактеристичен за тиреоидниот карцином, со исклучок на мерењето на калцитонинот, кој се користи за откривање на медуларниот карцином на штитната жлезда.
За среќа, повеќето тврдини во пределот на штитната жлезда се бенигни. Но, дефинитивната хистопатолошка дијагноза се поставува со пункција на сомнителната тврдина и со цитолошки преглед на материјалот, земен со пункцијата.
Останатите клинички симптоми зборуваат за локално напреднат тумор, а со тоа и за полоша прогноза на болеста.
Ретко малигните тумори на штитната жлезда може да доведат до изразена компресија или инфилтрација на душникот, кои би довеле до акутна опструкција на душникот, а која би барала итна хируршка интервенција како трахеотомија (правење на отвор во душникот) или тотална тиреоидектомија (оперативно отстранување на целата штитна жлезда). Исклучок е анапластичниот карцином на штитната жлезда, кој има брз раст и кој брзо доведува до зафаќање на околните структури, како што е душникот. Овој хистолошки тип на карцином има голем потенцијал за метастазирање и брзо, по крвен пат, дава метастази во далечните органи.
Така, во зависност од локалната проширеност на туморот, како и од присуството на далечни метастази, разликуваме локални и системски манифестации.
Локални манифестации
Најголем број на пациенти со добро диференцирани карциноми на штитната жлезда се со присутни асимптоматски зголемени лимфни јазли во вратот. Дисфонијата (засипнат глас, поради парализа на рекурентниот нерв), дисфагија (отежнато голтање), диспнеа (отежнато дишење), кашлица, напади на гушење, болка, се ретки симптоми, со исклучок кај болните со анапластичен карцином. Овие клинички знаци зборуваат за напредната фаза на болеста.
Анапластичниот карцином се препознава со својот брз раст, зафаќањето на соседните структури и неговата фиксација за душникот, што се манифестира со тешкотии во дишењето.
Системски манифестации
Хипотиреоидизмот (намалена функција на штитната жлезда) ретко се јавува кај добро диференцираните карциноми, додека кај анапластичниот карцином може да се види и нагол губиток на телесна тежина.
Тиреотоксикозата ретко се јавува кај болните со карцином на штитната жлезда, бидејќи туморите се обично нефункционални.
Кај пациентите со медуларен карцином (20-30%) и тоа особено со присутни далечни метастази се жалат на постојана (ендокрина) дијареа, која го исцрпува болниот. Простагландините, вазоактивните интестинален полипептид и серотонинот може да бидат произведени од туморските клетки и тие може поединечно или заедно во комбинација да бидат одговорни за дијареата (пролив). Може да се јави и Кушингов синдром, кој се јавува како последица на зголемената секреција на ACTH од медуларниот карцином.
Поради тоа што медуларниот карцином често метастазира во пределот на медијастинумот, при рендгенграфска снимка на градниот кош се забележува проширен медијастинум. Затоа, овој наод кај пациенти со палпабилни тумори во пределот на штитната жлезда треба да го наведе лекарот да се посомнева за постоење на медуларен карцином. Поретко овој наод е виден и кај другите хистолошки типови на тиреоиден карцином.
Паранеопластични синдроми
Паранеопластичните симдроми се чести кај напреднатиот медуларен карцином на штитната жлезда. Така може да се јави:
- Кушингов синдром (поради зголемена продукција на ACTH од страна на туморот),
- Хипокалциемија (зголемена продукција на калцитонин од медуларниот карцином).
Дијагностички постапки кај карцином на штитна жлезда
Дијагнозата се поставува со внимателно земена анамнеза, физикален преглед по системи, лабораториски испитувања, рендгенграфски испитувања, инвазивни дијагностички процедури (за цитолошка и хистолошка дијагноза), радиоизотопски и ехотомографски испитувања.
Анамнеза и физикален преглед
При анамнезата, особено се посветува внимание на присутните симптоми и знаци на болеста. Важен анамнестички податок е дали лицето било озрачено во пределот на вратот во детската возраст. Исто така, се обрнува внимание и на другите фактори на ризик, кои може да доведат до развој на карцином на штитната жлезда. Тоа се: позитивна фамилијарна историја т.е. постоење на тироиден карцином кај еден или повеќе членови од семејството, мултинодуларна гушавост, воспаление на жлездата (тироидит). Присуството на постојана дијареа, кај пациенти со палпабилен тумор на вратот, треба да го наведе лекарот да се посомнева за постоење на карцином на штитната жлезда.
По деталната анамнеза следи физикалниот преглед по системи. Детално се прегледува вратот. При физикалниот преглед може да се напипаат еден или повече чворчиња во пределот на штитната жлезда, како и зголемени лимфни јазли во пределот на вратот.
Секоја палпабилна тврдина треба детално да се испита.
Лабораториски испитувања
Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатининот и електролитите. Од посебно значење за поставување на дијагноза на рак на штитната жлезда е испитувањето на нивото на калицитонин и тироглобулин во крвта. Доколку лекарот се сомнева на рак на штитната жлезда, тој ќе назначи и испитување на туморските маркери во крвта.
Испитување на нивото на калцитонин
За поставување на дијагноза на медуларниот карцином се користи и испитување на нивото на калцитонин во крвта. Калцитонинот го продуцираат малигните клетки на штитната жлезда, поради што, неговото ниво во крвта е покачено. Доколку е калцитонинот предоперативно покачен, тоа индицира C-клеточна хиперплазија или медуларен карцином, додека пак постоперативно зголемено ниво на калцитонин може да укаже, со голема точност, на присутен резидуален (заостанат) рекурентен (повторен) и метастатски медуларен карцином. Нормалните постоперативни вредности на калцитонин укажуваат за непостоење на болест.
Испитување на нивото на тироглобулин
Испитувањето на тироглобулинот има важна дијагностичка вредност. Покаченото ниво на тироглобулинот укажува на присутен заостанат (резидуален), повторен( рекурентен) и метастатски карцином на штитната жлезда. Од друга страна, пак, нормалната вредност на тироглобулинот не е и сигурен доказ за непостоење на тироиден карцином.
Туморски маркери
Нивото на туморскиот маркер CEA e покачено кај локално напреднат или метастатски медуларен карцином. Општо, највисоки нивоа на CEA биле најдени кај пациенти со највисоко ниво на серумски калцитонин, па затоа, овие два маркера се клучни во поставување на дијагнозата и пратењето на болеста.
Рендгенграфија на вратната регија и градниот кош
Рендгенграфијата на вратната регија и градниот кош е првична дијагностичка постапка кај карциномот на штитната жлезда. Најчеста рендгенграфска карактеристика поврзана со тироидните чворчиња е присуството на калцификати (таложење на калциум) во самата жлезда. Опшани се 4 типа на калцификати:
- васкуларни (во крвните садови),
- аморфни (големи калцификати со ирегуларни рабови),
- калцификати како плоча, линиски,
- псамоматозни (мултипни, мали и дискретни калцификати, кои сугерираат присуство на малигном).
Ехотомографски преглед на штитната жлезда и вратот
Ехотомографскиот преглед (ултразвук) користи звуци со висока фрекфенција, кои преку сонда се насочуваат кон телото на пациентот. Преку истата сонда се регистрираат одбиените зрачни бранови и врз основа на разликата од влезниот сноп на ултразвучните зраци и одбиените зраци се добива слика за внатрешните органи и структури на телото. Таа слика се гледа на монитор.
Ехотомографскиот преглед на вратот ни дава преглед на сите органи и структури, а посебно е корисна дијагностичка метода за откривање на примарниот тумор на штитната жлезда и одредување на неговата локализација и проширеност во околните структури. Исто така, со овој преглед се откриваат и зголемените, метастатски променети лимфни јазли во пределот на вратот.
Сцинтиграфски преглед со радиоактивен јод (Ј 131) или технициум (Тc 99)
Овој преглед се изведува со претходно вбризгување на раствор со радиоактивен јод или технициум, кој се аплицира во вена. По аплицирањето се прави сцинтиграфскиот преглед. Радиоактивниот јод или технициум се депонира во штитната жлезда, а туморот се прикажува како „ ладен“ јазол. Методата е безболна и не дава никакви несакани ефекти.
Доколку со скенот со радиоактивен јод се открие присуство на тумор во штитната жлезда, истиот треба да се пунктира, за да се постави точна цитолошка дијагноза.
Тенкоиглена пункција и биопсија
Секој палпабилен јазол во пределот на штитната жлезда треба да се пунктира. Со помош на тенка игла се зема материјал од сомнителната тврдина и се испраќа на микроскопски преглед. Најдобро е пункцијата да се изведува под ехо. Доколку цитолошкиот наод е негативен, тврдината треба внимателно да се контролира и по потреба да се пунктира повторно. За сомнителните случаи потребна е и биопсија, при која се зема поголем дел од ткивото на штитната жлезда, кој потоа се испраќа на хистопатолошка анализа. Кај лошо диференцираните тумори (G3), хистолошката анализа може да биде тешка.
Пункција и биопсија може да се направи и на зголемените лимфни јазли на вратот.
Компјутеризирана томографија (КТ) на врат и граден кош
Компјутеризираната томографија е многу прецизна метода која овозможува утврдување на точната локализација на туморот, како и утврдување на неговата проширеност во соседните структури т.е. во горните медијастинални јазли, во длабоките вратни лимфни јазли, во лимфните јазли околу душникот. Компјутеризираната томографија на градниот кош помага и во откривањето на метастазите во белите дробови.
Доколку се работи за дете со тврдина во штитната жлезда, веројатноста дека се работи за малигна творба е многу голема (30%).
Магнетна резонанца (МРИ) на врат
При прегледот со магнетна резонанца се користат силни магнетни полиња, со кои се добиваат неверојатно јасни и детални слики од внатрешните органи и ткива.
При МРИ не се изложува пациентот на дополнително озрачување, бидејќи се користат електромагнетни бранови. Тоа е безболна процедура без несакани ефекти.
Со оваа дијагностичка метода, со голема прецизност се утврдува локалната проширеност на туморот, како и присутните метастази во регионалните лимфни јазли.
Испитување на штитната жезда со радиоактивен јод (Ј 131)
Постои развиен протокол за постоперативното водење на пациентите со тироиден карцином. По хируршкиот третман или по примената на аблативни или тераписки дози на Ј 131, сите пациенти со диференциран тироиден карцином се следат со скен со радиоактивен Ј 131. Дозата за ова сликовито претставување на штитната жлезда е 5 mCi J 131.
Кога наодот од овој тест е негативен, следењето се состои со правење на сцинтиграфија со радиоактивен талиум (Tl 201). Сцинтиграфијата со радиоактивен талиум (Tl 201) се изведува еднаш годишно. Испитувањето на туморските маркери се прави два пати во годината.
Радиоактивниот талиум може да биде од корист и за локализирање на метастазите, особено во лимфните јазли, посебно кај пациенти со покачени вредности на серумскиот тиреоглобулин и кај оние пациенти кои имале негативни скенови со радиоактивен јод.
Медуларниот тироиден карцином го акумулира радиоактивниот технициум (Tc 99). Затоа, радиоактивниот технициум (Tc 99) се користи за откривање на метастазите во регионалните лимфни јазли и далечните органи како што се црниот дроб и коските.
Тироиден скен – дијагностичка метода за испитување на штитната жлезда
Тироидениот скен и тестот на акумулација на радиоактивен јод, се испитувања со кои се испитува фукцијата и структурата на тироидната жлезда.
Тироидната жлезда се наоѓа на предниот дел од вратот и нејзина главна функција е регулација на метаболизмот.
За двата теста се користи радиоактивен материјал, наречен радиотрасер (јод или технециум), кој се инјектира преку вена или преку уста. Овие супстанци се акумулираат, насобираат во тироидната жлезда, каде емитираат енергија, во вид на гама зраци. Оваа енергија се детектира со гама камера и преку компјутер се анализира количината на радиотрасер апсорбирана во тириоидната жлезда и врз основа на тоа се добива дигитална слика на тироидната жлезда.
Примена на тироиден скен
Тироидниот скен се употребува за одредување на големината, обликот и поставеноста на тироидната жлезда. Тестот на акумулација на радиоактивен јод се користи за испитување на функцијата на тироидната жлезда.
Најчесто овие тестови се користат за:
- одредување дали жлездата функционира правилно,
- поставување на дијагноза на болести на тироидната жлезда, како преголема активност на тироидната жлезда, состојба наречена хипертиоидизам, карцином (рак) и други состојби,
- одредување присуство на нодули (јазли) во жлездата,
- откривање на делови во тироидната жлезда кои покажуваат абнормалност, како зони на воспаление и инфекција,
- одредување дали проширеноста на карцином на тироидната жлезда е надвор од жлездата,
- за следење на состојбата по одредена интервенција, како операција, радиотерапија или хемотерапија.
Тироиден скен на целото тело се изведува кај луѓе кои имале тироиден карцином, со цел утврдување на евентуално проширување на ракот во други делови од телото, метастази, кои исто имаат карактеристика на апсорбција на јод (најчесто при скенирањето се користи радиоактивен јод).
Подготовка за процедурата
Лекарот треба да биде информиран доколку пациентот има претходни прегледи, операции или тратмани со радиоактивни материјали или рендтген снимања со јоден контраст, во последните пет години.
Неколку денови пред прегледот, може да има потреба од изведување на лабораториски тестови за одредување на ниво на тироидните хормони во крвта.
Изглед на апаратура
Еден од основните делови е сондата која функционира како микрофон кој е способен да ја мери дистрибуцијата на радиотрасерот во тироидната жлезда. Се поставува на предниот дел на вратот, над тироидната жлезда и се држи неколку минути (тест на акумулација на радиоактивен јод).
Гама-камерата е посебна камера која ја слика тироидната жлезда од три различни агли. Целиот изглед на апаратурата е сличен на компјутерска томографија.
Изведба на тироиден скен
Пред изведбата на тироидниот скен, на пациентот му се дава радиотрасер (јод или технециум), кој или се дава преку уста или се инјектира во вена.
На јодниот радиотрасер даден орално му требаат 24 часа за да се акумулира во тироидната жлезда. На радиотрасерот со технециум, даден венски му требаат 30 минути за да се акумулира во тироидната жлезда.
Самиот преглед, тироидниот скен трае околу 30 минути.
Тироидниот скен е безболна процедура.
Резултатите од процедурата ги анализира рентгенолог, кој е специјално обучен за овој тип на испитувања.
Градус и стадиуми
Стадиуми на болеста
За одредувањето на прогнозата, како и за спроведување на адекватен третман кај секој пациент одделно, од голема важност се: стадиумот на болеста, хистопатолошкиот тип на туморот, како и возраста и општата состојба на пациентот.
Стадиуми за папиларен, фоликуларен и недиференциран тироиден карцином
Сите категории треба да се поделат на:
- солитарни тумори
- мултифокални тумори
ТNM – класификација
T – примарен тумор
- TX – примарниот тумор не е можно да се процени;
- T0 – нема доказ за присуство на примарен тумор;
- T1 – тумор до 1 cm во неговиот најголем дијаметар, ограничен на тироидната жлезда;
- T2 – тумор поголем од 1 cm, но помал од 4 cm во неговиот најголем дијаметар;
- T3 – тумор поголем од 4 cm во неговиот најголем дијаметар, но ограничен само во тироидната жлезда;
- T4 – тумор со било која големина, но кој ја пробива тироидната капсула.
N – нодален регионален статус
- Nx – регионалните лимфни јазли не можат да се испитаат;
- N1а – метастази во истостраните вратни лимфни јазли:
- N2b – метастази во билатералните вратни лимфни јазли или во медијастиналните лимфни јазли.
M – оддалечени метастази
- Mx – дистантните метастази не можат да се испитаат;
- Mo – нема дистантни метастази;
- M1 – присутни се дистантни метастази.
Степен на диференцијација на малигните клетки (градус)
- GX – степенот не може да се процени;
- G1 – добро диференциран тумор;
- G2 – средно добро диференциран тумор;
- G3 – лошо диференциран тумор;
- G4 – недиференциран тумор.
Стадиумско групирање за папиларен и фоликуларен карцином
(пациенти под 45 годишна возраст)
- Стадиум I – било кое Т, било кое N, M0.
- Стадиум II – било кое Т, било кое N, M1.
За пациенти над 45 години
- Стадиум I – T1,N0,M0.
- Стадиум II – T2,N0,M0. и T3,N0,M0.
- Стадиум III – T4,N0,M0 и, било кое Т, N1,M0).
- Стадиум IV – било кое Т, било кое N, M1.
Стадиумско групирање за медуларен карцином
- Стадиум I – T1,N0,M0.
- Стадиум II – T2,N0,M0; T3,N0,M0; T4,N0,M0.
- Стадиум III – било кое Т, N1,M0
- Стадиум IV – било кое Т, било кое N, M1.
Недиференциран тироиден карцином
- Сите случаи се Стадиум IV: било кое Т, било кое N, било кое М.
Следење по третман
Следење на пациентите со тироиден карцином
По завршувањето на третманот за карциномот на тироидната жлезда, потребно е редовно следење на пациентите. Следењето на пациентите, односно редовните рутински контроли се многу важни за рано откривање на локалните рецидиви на болеста, како и за откривање на далечните метастази. Нивното рано откривање овозможува рана и навремена примена на адекватна терапија.
Следењето на пациентите се врши на секои 3 месеци, во тек на првата година по завршувањето на терапијата, а потоа на секои 4-6 месеци, во тек на наредните 3 години. Потоа следењето е еднаш годишно.
При следењето се зема детална анамнеза и се прави физикален преглед по системи. Се прават и рутински лабораториски тестови. Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и електролитите.
Од голема важност е и испитувањето на нивото на тироглобулинот и калцитонинот во крвта.
Испитувањето на тироглобулинот има важна улога во дијагнозата и пратењето на тироидниот карцином. Покаченото ниво на тироглобулинот укажува на присутен заостанат (резидуален), повторен( рекурентен) и метастатски карцином на штитната жлезда. Од друга страна, пак, нормалната вредност на тироглобулинот не е и сигурен доказ за непостоење на тироиден карцином.
За следење на медуларниот карцином се користи и испитување на нивото на калцитонин во крвта. Калцитонинот го продуцираат малигните клетки на штитната жлезда, поради што, неговото ниво во крвта е покачено. Постоперативно зголемено ниво на калцитонин може да укаже, со голема точност, на присутен резидуален (заостанат) рекурентен (повторен) и метастатски медуларен карцином.
Нормалните постоперативни вредности на калцитонин укажуваат за непостоење на болест.
Нивото на туморскиот маркер CEA e покачено кај локално напреднат или метастатски медуларен карцином. Општо, највисоки нивоа на CEA биле најдени кај пациенти со највисоко ниво на серумски калцитонин, па затоа, овие два маркера се клучни во поставување на дијагнозата и пратењето на болеста.
Испитувањето на штитната жезда со радиоактивен јод (Ј 131) има важна улога во постоперативното следење на болеста.
Постои развиен протокол за постоперативното водење на пациентите со тироиден карцином. По хируршкиот третман или по примената на аблативни или тераписки дози на Ј 131, сите пациенти со диференциран тироиден карцином се следат со скен со радиоактивен Ј 131. Дозата за ова сликовито претставување на штитната жлезда е 5 mCi J 131.
Кога наодот од овој тест е негативен, следењето се состои со правење на сцинтиграфија со радиоактивен талиум (Tl 201). Сцинтиграфијата со радиоактивен талиум (Tl 201) се изведува еднаш годишно. Испитувањето на туморските маркери се прави два пати во годината.
Радиоактивниот талиум може да биде од корист и за локализирање на метастазите, особено во лимфните јазли, посебно кај пациенти со покачени вредности на серумскиот тиреоглобулин и кај оние пациенти кои имале негативни скенови со радиоактивен јод.
Медуларниот тироиден карцином го акумулира радиоактивниот технициум (Tc 99). Затоа, радиоактивниот технициум (Tc 99) се користи за откривање на метастазите во регионалните лимфни јазли и далечните органи како што се црниот дроб и коските.
Други испитувања кои се прават во тек на следењето на болеста се: рендгенграфија на вратната регија и градниот кош, ехотомографски преглед на штитната жлезда и вратот, а доколку е потребно се прави и компјутеризирана томографија (КТ) на вратот и градниот кош и магнетна резонанца на вратната регија.