Плевра

Table of Contents

Причини и ризик фактори

Епидемиологија

Малигните тумори на плеврата (мезотелиом) се ретки тумори. Во САД, во текот на 1993 година се регистрирани 3600 нови болни со мезотелиом и со повеќе од 2600 смртни случаи од оваа болест.

Причина и фактори на ризик за настанување на малигниот мезотелиом

Основната причина за појавата на мезотелиомот не е позната.

Постојат одредени фактори на ризик, кои ја зголемуваат можноста за појава на мезотелиомот кај некои луѓе. Но, проблемот е комплексен и до денес не се познати сите фактори на ризик.

Но, постоењето на еден или повеќе фактори на ризик, не значи дека и ќе дојде до развој на ова малигно заболување. Од друга страна пак, и лица кои немаат ниту еден фактор на ризик, заболуваат од мезотелиом.

Како познати фактори на ризик за ова малигно заболување се наведуваат следните:

Возраст

Малигните плеврални мезотелиоми се јавуваат помеѓу петтата и седмата деценија од животот (средна возраст е 60 години).

Пол

Мажите имаат поголем ризик да заболат од овој малигном. Така тој однос е 2.5 -3 : 1, што произлегува од почестата професионална изложеност кај мажите со азбест.

Не е утврдена хередитарна предиспозиција за настанувањето на мезотелиомот. Исто така, не постојат податоци во литературата што го поврзуваат пушењето со развојот на мезотелиомот.

Професионална изложеност на азбест

Азбестот се смета за главна причина за појавата на малигниот мезотелиом.

Азбестот и силикатните влакна, употребени во изолациски цели, за прв пат беа спомнати како ризик фактори за настанувањето на мезотелиомот од Wagner во 1960 година. Подебелите кривулести влакна се депонираат во горните делови од респираторниот тракт и тие лесно се отстрануваат и се помал ризик од тенките игличести влакна (синиот азбест) кои се задржуваат во долните дишни патишта.

Ризикот од појавата на мезотелиомот кај работници изложени на азбест и членовите на нивните фамилии е 8-13% и 1% последователно. Времето што е потребно од изложувањето на азбестна прашина до појавата на клиничките симптоми на мезотелиомот варира од 15 до 50 години.

Животна средина

Малигниот мезотелиом почесто се јавува кај градското население, отколку кај селската популација. Се смета дека причина за тоа е поголемата изложеност на градското население на делувањето на азбестот при градба на бродови, во градежништвото, покривните и подните плочи, изолацијата во општествените и приватните куќи, како и употребата на некои текстилни материи.

Изложеност на јонизирачко зрачење

Кај мал број на болни со малигни мезотелиом се смета дека туморот е последица на изложеност на јонизирачко зрачење. Латентниот период од изложеноста на јонизирачкото зрачење и појавата на мезотелиомот варира од 7 до 36 години, средно 16 години.

Превенција и скрининг кај малигниот мезотелиом

Бидејки не е позната причината за настанувањето на малигниот мезотелиом, како и сите можни фактори на ризик, не е можно да се спроведе адекватно спречување на болеста. Сепак како превенција се наведува избегнување на оние фактори на ризик на кои може да влијаеме и да ги контролираме. На одредени фактори на ризик како што се возраста и полот не можеме да влијаеме.

Избегнување на изложеност на азбест

Азбестот се смета за главна причина за појавата на малигниот мезотелиом.

Азбестот и силикатните влакна, употребени во изолациски цели, за прв пат беа спомнати како ризик фактори за настанувањето на мезотелиомот од Wagner во 1960 година. Подебелите кривулести влакна се депонираат во горните делови од респираторниот тракт и тие лесно се отстрануваат и се помал ризик од тенките игличести влакна (синиот азбест) кои се задржуваат во долните дишни патишта.

Ризикот од појавата на мезотелиомот кај работници изложени на азбест и членовите на нивните фамилии е 8-13% и 1% последователно. Времето што е потребно од изложувањето на азбестна прашина до појавата на клиничките симптоми на мезотелиомот варира од 15 до 50 години.

Животна средина

Малигниот мезотелиом почесто се јавува кај градското население, отколку кај селската популација. Се смета дека причина за тоа е поголемата изложеност на градското население на делувањето на азбестот при градба на бродови, во градежништвото, покривните и подните плочи, изолацијата во општествените и приватните куќи, како и употребата на некои текстилни материи.

Изложеност на јонизирачко зрачење

Кај мал број на болни со малигни мезотелиом се смета дека туморот е последица на изложеност на јонизирачко зрачење. Латентниот период од изложеноста на јонизирачкото зрачење и појавата на мезотелиомот варира од 7 до 36 години, средно 16 години.

Скрининг за малигниот мезотелиом

Лицата кои се изложени на азбест, кој биле изложени на јонизирачко зрачење и имаат други фактори зна ризик, треба да прават контролни рендгенграфии на белите дробови, еднаш годиќно, со цел рано да се открие малигниот мезотелиом.

Симптоми и знаци кај малигниот мезотелиом

Симптомите и знаците кои произлегуваат од присутниот малигни мезотелиом можат да се поделат на: локални, системски и паранеопластични синдроми.

Локални манифестации на болеста

Почетен симптом е диспнеата (отежнато дишење), која е поврзана со присуството на плевралниот излив (присутна течност во плевралниот простор) и градните потешкотии при сувиот мезотелиом (без присуство на излив).

Поголем број од пациентите може да се асимптоматски и случајно се откриваат при рендгенска снимка на белите дробови.

Пациентите се жалат на сува, упорна кашлица, губење на апетит, општа слабост и малаксаност, губиток на телесна тежина и отежнато голтање, доколку е зафатен хранопроводникот.

Можна е појава на Horner-ов синдром, кои го карактеризира постоење на клинички тријас: птоза (спуштен очен капак, миоза (стеснување на зениците) и ендофталмус (вдлабнатост на очното јаболко во очната дупка).

Така, доколку туморот со своето локално ширење го зафати хранопроводникот или го притиска од надвор, може да се јави отежнато голтање.

Доколку дојде до компресија на големата вена кава (vena cava superior) се јавува т.н. синдром на вена кава. Горната вена кава е главна вена во градниот кош која ја носи крвта од горните делови на телото до срцето.

Синдромот на вена кава е делумна оклузија на вена кава. Делумната оклузија доведува до намален проток на крвта низ оваа вена. Симптомите на синдромот на вена кава супериор се: промена на гласот, кашлица, конфузна состојба, зголемени и проширени вени во горните делови на делото, посебно во рацете, вратот и лицето, оток на рацете, вратот и лицето и отежнато голтање.

Според тоа, синдромот на вена кава претставува збир на симптоми и знаци, кои настануваат поради опструкција на венската и лимфната дренажа во горниот дел на градниот кош, главата и вратот и горните екстремитети.

Клиничката слика на овој синдром прв ја опишал William Hunter во 1757 година, кога во повеќето случаи, овој синдром се јавувал како последица на туберкулозни и сифилични воспаленија на белите дробови, а само 37% бил предизвикан од малигна болест.

Можно е да се јави и перикардна (срцева обвивка) тампонада доколку е присутен излив (течност) во перикардната кеса.

При директна инвазија на градниот sид се јавуваат интензивни болки во градите.

Туморот преку дијафрагмата може да се прошири и во абдоминалната шуплина, која резултира со симтоми на зголемување на абдоменот и потешкотии.

Системски манифестации

Туморот може по крвен пат да метастазира во белите дробови, црниот дроб и коските. Но, метастазите ретко клинички се манифестираат.

Паранеопластични синдроми

Паранеопластичните синдроми се клинички синдроми кои се јавуваат како последица на постоење на одредени биолошки активни супстанции, синтетизирани од страна на малигните клетки.

Само треската е паранеопластичен синдром кој се поврзува со малигниот мезотелиом.

Поставување на дијагноза кај малигниот мезотелиом

Дијагнозата се поставува со внимателно земена анамнеза, физикален преглед по системи, лабораториски испитувања, испитување на функцијата на белите дробови, рендгенографски испитувања, инвазивни дијагностички процедури (за цитолошка и хистолошка дијагноза) и ехотомографски испитувања.

При анамнезата, особено треба да се обрне внимание на присутните најчести симптоми на мезотелиомот, а тоа се: отежнато дишење, присутна кашлица и градна болка. Исто така, од анамнестички податоци особено треба да се обрне внимание на изложеноста на пациентите на азбест.

Секоја упорна кашлица, отежнато дишење и градна болка, се сомнителни симптоми за малиген мезотелиом.

Затоа, по земање на добра и детална анамнеза, искусниот лекар може да се посомнева за постоење на малиген мезотелиом и да назначи и други, дополнителни испитувања, со цел да се постави точна и рана дијагноза.

Од физикалните иследувања се обрнува внимание на општата состојба на пациентот, губење на апетитот, губење на телесна тежина и нерасположеност.

Потоа да се внимава дали постојат занци за Хорнеров синдром (птоза, миоза и еднофталмус.

Доколку постои парализа на гласните жици, ке се јави и засипнатост на гласот, која се јавува како последица на зафатеноста на рекурентниот нерв од страна на туморот.

Треба детално да се прегледа вратот, за да се откријат евентуално зголемени лимфни јазли.

Преглед на градниот кош е од големо значење. Се обрнува внимание на квалитетот на дишењето, присуствотот на отежнато дишење како и откривање на присутен плеврален излив.

Се испитува и функцијата на срцето, со цел да се открие евентуално присутен излив во перикардната (срцева) обвивка и симптоми и знаци на срцева тампонада.

Физикалниот преглед опфаќа и преглед на абдоменот. Во ретки случаи може да се напипаат туморски маси (метастази) во црниот дроб.

Лабораториски испитувања

Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и електролитите. Исто така, треба да се испитаат белодробните функционални тестови.

Радиографски испитувања

Рендгенграфија на бели дробови

Нативната снимка на белите дробови е значајна и едноставна метода која дава корисни информации за сомневање на малигниот мезотелиом. На рендгенграфијата може да се види присутен плеврален излив и задебелување на плеврата.

Исто така, при напредната болест, може да се приметат и други промени, како подигната дијафрагма при парализа на нервот френикус, деструкција на ребра или прешлени, воспалителни процеси и друго.

Рендгенграфијата на белите дробови е почетна и основна метода во дијагнозата на малигниот мезотелиом.

Компјутеризирана томографија на белите дробови

Компјутерската томографија (КТ) користи посебна опрема со рендген зраци за добивање на слики од телото од различни агли. Податоците се анализираат и се обработуваат со помош на компјутер. Така се добиваат дигитални слики кои прикажуваат пресеци на телото низ органите и ткивата. На тој начин се овозможува тродимензионален детален приказ на надолжни и на напречни пресеци на сите ткива и органи. КТ е најпрецизна дијагностичка метода.

КТ на градниот кош се прави за да се открие раната контракција на хемитораксот, ирегуларното задебелување на плеврата, присуство на плаки (флеки) во белите дробови, што укажува во 50% од случаите на изложеност на азбест.

Со КТ на градниот кош може да се открие и инфилтрација на градниот sид од страна на туморот и продор во абдоминалната шуплина, доколку се направи КТ и на горниот дел на абдоменот, со цел да се исклучат или докажат метастази во црниот дроб, бубрезите и надбубрежните жлезди.

Оваа дијагностичка процедура е безболна и не дава несакани ефекти.

Ехотомографскиот преглед на абдомен

Ехотомографскиот преглед (ултразвук) користи звуци со висока фрекфенција, кои преку сонда се насочуваат кон телото на пациентот. Преку истата сонда се регистрираат одбиените зрачни бранови и врз основа на разликата од влезниот сноп на ултразвучните зраци и одбиените зраци се добива слика за внатрешните органи и структури на телото. Таа слика се гледа на монитор.

Ехотомографскиот преглед на абдоменот ни дава преглед на сите органи и структури во абдоменот, а посебно е корисна дијагностичка метода за откривање на метастази во црниот дроб и лимфните јазли.

Оваа метода се користи кај малигниот мезотелиом за откривање на евентуално присутни метастази во абдоменот, со што помага во одредувањето на стадиумот на болеста.

Инвазивни дијагностички процедури

Инвазивните процедури се применуваат за да се добие хистолошка потврда за малигниот мезотелиом.

Цитолошкиот наод од плевралната течност може да биде позитивен од 0% до 77% од пациентите и во ретки случаи може да се добие крајна дијагноза.

Тенкоиглената аспирациона цитологија, слично како и при цитолошкиот преглед на плевралната течност, во реки случаи може да придонесе за утврдување на дефинитивната дијагноза.

Торакоскопијата е добра метода со која може да се определи проширеноста на туморот и да се земе биопсија од него. Тоа е инвазивна дијагностичка метода, но е важна за поставување на дефинитивна дијагноза на малигниот мезотелиом. Позитивен хистолошки наод се добива кај 57% од пациентите со торакоскопија и биопсија.

Отворена хируршка биопсија од плеврата

Со оваа метода, доколку биопсичкиот материјал веднаш хистолошки се прегледа и покаже дека се работи за малиген мезотелиом, хируршкиот пристап може да продолжи со ресекција на туморот.

Сцинтиграфски преглед (скен) на скелетот

Малигниот мезотелиом може да даде коскени метастази, кои настануваат со расејување на карциномските клетки по крвен пат.

Со сцинтиграфскиот преглед на скелетот се откриваат овие промени во целиот скелет.

Овој преглед се изведува со претходно вбризгување на раствор со радиоактивен технициум кој се аплицира во вена. По 90 минути од аплицирањето се прави сцин¬тиграфскиот преглед. Радиоактивниот технициум се депонира во метастатските промени во сите коски од скелетот и на тој начин се добива снимка на која се гледаат метастазите како темни зони.

Методата е безболна и не дава никакви несакани ефекти.

Многу е прецизна и со неа може да се откријат и најмали промени во коските, кои не се гледаат на обична рендгенска снимка.

Ширење на малигниот мезотелиом

Локално ширење на туморот

Мезотелиомите растат претежно локално, вршејќи директна инфилтрација на градниот sид и ребрата, медијастинумот, хранопроводникот, душникот, големите крвни садови (аорта и горната вена кава), дијафрагмата и срцевата обвивка (перикард).

Според тоа и клиничката слика на малигниот мезотелиом може да биде најразлична, во зависност кои од овие спомнати органи и структури се зафатени со туморот.

Можна е појава на Horner-ов синдром, кои го карактеризира постоење на клинички тријас: птоза (спуштен очен капак, миоза (стеснување на зениците) и ендофталмус (вдлабнатост на очното јаболко во очната дупка).

Така, доколку туморот со своето локално ширење го зафати хранопроводникот или го притиска од надвор, може да се јави отежнато голтање.

Доколку туморот врши компресија на душникот, се јавува отежнато дишење.

Доколку дојде до компресија на големата вена кава (vena cava superior) се јавува т.н. синдром на вена кава. Горната вена кава е главна вена во градниот кош која ја носи крвта од горните делови на телото до срцето.

Синдромот на вена кава е делумна оклузија на вена кава. Делумната оклузија доведува до намален проток на крвта низ оваа вена. Симптомите на синдромот на вена кава супериор се: промена на гласот, кашлица, конфузна состојба, зголемени и проширени вени во горните делови на делото, посебно во рацете, вратот и лицето, оток на рацете, вратот и лицето и отежнато голтање.

Според тоа, синдромот на вена кава претставува збир на симптоми и знаци, кои настануваат поради опструкција на венската и лимфната дренажа во горниот дел на градниот кош, главата и вратот и горните екстремитети.

Клиничката слика на овој синдром прв ја опишал William Hunter во 1757 година, кога во повеќето случаи, овој синдром се јавувал како последица на туберкулозни и сифилични воспаленија на белите дробови, а само 37% бил предизвикан од малигна болест.

Можно е да се јави и перикардна (срцева обвивка) тампонада доколку е присутен излив (течност) во перикардната кеса.

При директна инвазија на градниот sид се јавуваат интензивни болки во градите.

Туморот преку дијафрагмата може да се прошири и во абдоминалната шуплина, која резултира со симтоми на зголемување на абдоменот и потешкотии.

Лимфогено ширење на мезотелиомот

Метастазите по лимфните патишта, ретко се утврдуваат клинички, но доста се често присутни.

Системски манифестации

Метастазите по крвен пат, во оддалечените ткива и органи, се чести при напредната болест, меѓутоа овие метастази најчесто остануваат клинички неманифестирани. Најчесто малигниот мезотелиом метастазира во црниот дроб, белите дробови, коските, бубрезите и надбубрежната жлезда.

Градус и стадиуми

Патологија

Малигниот мезотелиом, приближно во 70 % од случаите, потекнува од десната плевра и е локализиран најчесто во долните партии. Приближно во 35% од случаите, мезотелиомот потекнува од левата плевра и 5% може да биде обостран. Мезотелиомот ретко е солитарен и кај најголем број на пациенти е дифузен.

Хистолошки се разликуваат 4 типови, и тоа:

Епителијален – овој тип е застапен во 35 до 40% од мезотелиомите и често е придружен со плеврален излив.

Мезенхимален – фибросаркоматозен тип, кој се карактеризира со задебелување на плеврата, но без придружен плеврален излив, т.н. „сув“ мезотелиом.

Мешан тип – туморот е изграден од епителијални и мезенхимални елементи, застапен е во 35-49% од сите мезотелиоми. Во мешаниот тип, доколку преовладуваат епителните елементи, тогаш е придружен со плеврален излив, а ако доминирааат мезенхималните елементи, тогаш е присутен т.н. „сув“ мезотелиом.

Анапластичен тип – застапен во 5-15% од мезотелиомите.

Стадиуми кај мезотелиомот

Стадиум на болеста претставува утврдување на нејзината проширеност. Одредувањето на стадиумот на болеста е клучен фактор за спроведување на адекватна терапија кај секој пациент одделно. Според тоа, стадиумот има тераписки и прогностички цели.

Клиничкиот стадиум на болеста се одредува според критериумите (TNM-tumor, nodus, metastasa) класификацијата и систем и AJCC системот на стадиумско групирање.

Клиничка класификација (TNM)

TNM класификација, односно pTNM класификација

Примарен тумор – Т

  • TX: примарниот тумор не може да се процени,
  • T0: нема клинички знаци за постоење на примарен тумор,
  • T1: примарниот тумор е ограничен на париеталната или висцералната плевра,
  • T2: туморот ги зафаќа која било од соседните структури: белите дробови, внатрешната градна фасција, дијафрагмата и срцевата обвивка (перикардот),
  • T3: туморот ги зафаќа било која структура: истостраните градни мускули, ребрата и медијастиналните органи или ткива,
  • T4: туморот се шири на било која структура, во спротивната плевра или на белите дробови со директно ширење, на перитонеумот или на органите во абдоменот и на вратните ткива.

Регионални лимфни јазли N

  • NX: регионални лимфни јазли не можат да се утврдат,
  • N0: нема метастази во регионалните лимфни јазли,
  • N1: присутни метастази во истостраните бронхопулмонални или хилусни лимфни јазли,
  • N2: присутни метастази во истостраните медијастинални лимфни јазли,
  • N3: присутни метастази во спротивните медијастинални лимфни јазли, во внатрешните мамарни, супраклавикуларни или скаленските лимфни јазли.

Далечни метастази M

  • MX: присуство на далечни метастази не може да се утврди,
  • M0: нема далечни метастази,
  • M1: присутни далечни метастази.

Стадиуми на болеста

Стадиум I

  • T1-2, N0, M0

Стадиум II

  • T1-2, N1,M0

Стадиум III

  • T3, N0-N1, M0
  • T1-3, N2, M0

Стадиум IV

  • Т4, кое било N, М0
  • кое било Т, N3, М0
  • кое било Т и N, M1

Тераписки опции кај малигниот мезотелиом

Во терапијата на малигните мезотелиоми може да се применат: хирургијата, радиотерапијата и хемотерапијата, како самостојни методи или во комбинација. Која од овие тераписки опции ќе се примени, или нивна комбинација, пред се зависи од стадиумот на болеста, но и од општата состојба на болниот и возраста.

Според тоа, за одредување на адекватна терапија кај секој пациент одделно, се разгледуваат следниве прогностички значајни фактори: работен капацитет, години, хистолошки тип, загуба на телесната тежина и крвна слика. Високо ризична група е таа што содржи три или повеќе од овие фактори.

Хирургија

хируршкото лекување може да биде:

  • радикално (цел е излекување) и
  • палијативно (за ублажување на постоечките симптоми и знаци на болеста, и за подобрување на квалитетот на животот на пациентот).

Се применуваат две главни методи на операција:

  • плевректомија (отстранување само на зафатената плевра) и
  • плевропневмонектомија (отстранување на плеврата со белите дробови).

Плевропневмонектомијата се изведува само кај пациенти во Стадиум I.

При оваа процедура, целата површина на париеталната и висцералната плевра се отстранува, вклучувајќи ја и париеталната плевра на дијафрагмата и перикардот, а висцералната плевра се отстранува со пневмонектомијата.

Во последно време најефикасна контрола на плевралниот излив се постигнува со торакоскопијата со внесување на талк во плевралниот простор. Се употребуваат 2 до 5 грама на стерилен талк, кој се внесува преку висцералната плевра на белите дробови и париеталната површина. Со оваа метода се постигнува контрола на плевралниот излив кај 90% од пациентите.

Радиотерапија

За употребата на радиотерапијата како првичен (иницијален) тераписки модалитет се објавени неколку ретроспективни клинички студии, при што таа е применета како надворешна радиотерапија и интракавитарна брахитерапија. Студиите објавиле добри палијативни ефекти, во смисол на намалување на болката и подобрување на дишењето, меѓутоа, без битно влијание на севкупното преживување.

Зрачните дози кои се потребни, за да се постигне палијативен ефект, односно, симптоматско подобрување, се движи од над 40Gy до 65Gy, кои се остваруваат во период од 35 до 45 дена. Зрачењето се спроведува со линеарен акцелератор, со користење на високоенергетски фотони и со внимателно планирање на зрачниот волумен, со цел да се максимално озрачи туморот, а минимално да се озрачат и заштитат околните органи и структури.

Симптоматско подобрување се постигнува во 67% од случаите зрачени со овие дози, во споредба со 22% симптоматско подобрување постигнато кај пациенти зрачени со дози помали од 40Gy.

Кога се користат високи дози при зрачењето на малигниот мезотелиом, се применуваат модерни радиотераписки техники.

Во текот на изминатите неколку декади, со воведувањето на сè пософистицирани и попрецизни техники на зрачење, постигнат е огромен напредок во радиотерапијата. Со овие модерни техники на зрачење се постигнува прецизно доставување на повисока доза во пределот на туморот, а минимално озрачување на околните ткива. Исто така, се постигнува и подобра локална контрола, како и помалку акутни и доцни несакани ефекти.

Тродимензионалната конформална радиотерапија (3Д КРТ) користи компјутерски софтвер за интегрирање на КТ снимките од внатрешните ткива и органи на пациентот. Тоа овозможува попрецизно формирање на високата волуменска радијациона доза соодветно на обликот на туморот. 3Д КРТ на тој начин ги намалила како акутните, така и доцните несакани токсични ефекти врз нормалните ткива и околни органи кај пациентите со малиген мезотелиом, а од друга страна се постигнала повисока кумулативна доза во самиот тумор. Овие техники на зрачење покажале дека оваа дозна ескалација е поврзана со повисок процент на долготрајна локална контрола на болеста. Колку дозата во туморот е поголема, толку и резултатите од радиотерапијата се подобри.

Зрачниот волумен при третманот на малигниот мезотелиом е голем и во него е вклучена плевралната површина на дијафрагмата и медијастинумот.

Радикалната радиотерапија е ограничена само за пациенти со болест локализирана само на едниот хемоторакс. Границите на зрачното поле се движат од првото ребро (горна граница на зрачното поле), до дијафрагмата, која одговара на 12-от граден прешлен (долна граница на зрачното поле). Латерално- границата е до ребрата, а медијалната граница е целата широчина на медијастинумот.

Ваквиот зрачен волумен е екстремно тешко да се озрачи со туморски дози, без да се изложат пациентите на ризикот од оштетување на нормалните околни структури и органи, како што се белите дробови, срцето, рбетниот мозок и црниот дроб.

Предоперативна радиотерапија не се применува.

Постоперативна надворешна радиотерапија или имплантација на радиоактивни изотопи (Јод 125, Иридиум 192, Фосфор 32) по реализираната палијативна хирургија (плеуректомија и декортикација) може да се примени со цел да се подобри преживувањето.

При локално напреднат метастатски мезотелиом, радиотерапијата се применува за палијација на симптомите од примарниот тумор или од метастатските депозити.

Несакани ефекти од зрачната терапија

Честотата, типот и степенот на зрачните компликации зависат од големината на зрачниот волумен, од техниката на фракционирањето, од дозата, од состојбата на нормалните ткива, како и од другите вклучени тераписки модалитети, како на пример, хемотерапијата. Компликациите се јавуваат во различен временски период и се манифестираат како: отежнато дишење, радијационен пневмонит (воспаление предизвикано од зрачењето на белиот дроб), фиброза на белите дробови, хронична фиброза на перикардот и друго.

Хемотерапија

Во лекувањето на малигниот мезотелиом повеќе клинички студии се спроведени со поединечни цитостатски агенси.

Од поединечните агенси, само неколку покажале активност и се добил одговор од цитостстското лекување. Тоа се следниве цитостатици: detorubicin, cyclophosphamid, doxorubicin, mitomycin, 5-fluorouracil и cisplatil.

Почетните извештаи од клиничките студии кои ја испитувале ефикасноста на комбинираните режими на хемотерапија, во кои биле вклучени adriamycin и cislatil, како и други цитостатици, не потврдиле дека постои подобра ефикасност од комбинираната цитостатска терапија, во споредба со монотерапија со еден цитостатик.

Комбинираната терапија, вклучувајќи ја хирургијата, хемотерапијата и радиотерапијата, се во фаза на иследување, меѓутоа првите соопштенија не покажуваат прогес во преживувањето.

Терапија по стадиуми, план за третман

Хируршки

  • Екстраплеурална пнеумонектомија со ексцизија на дијафрагмата и на перикардот ан блок, во комбинација со хемотерапија и/или радиотерапија, се препорачува. Меѓутоа, бројот на болни што се операбилни е мал, со морталитет што се движи од 6% до 30%. Треба да биде изведена од хирург-експерт во таа област и од посебен онколошки тим.
  • Плеуректомија и декортикација или плеуродеза се палијативни методи, кои го ослободуваат болниот од плевралниот излив и болката, со мал оперативен морталитет <2%.

Радиотерапија

  • Употребата на конвенционалната радиотерапија е лимитирана поради неможноста да се избегне висока радијациска доза на подолу сместеното белодробие. Таа се користи во палијативни цели. Модерните радиотераписки техники можат да распределат многу големи радијациски дози со куративна цел, по изведената екстраплеурална пнеумонектомија. Профилактичната радиотерапија покажува дека ја редуцира инциденцата на локалните метастази.

Хемотерапија

  • Аналози на платина, doxorubicin и некои антиметаболити (methotrexate, etatrexate, pemetrexed, ralitrexed) имаат покажано скромен ефект употребени како монотерапија.
  • Подобра контрола на симптомите на болеста може да се постигне со комбинација на gemcitabine со cisplatin.
  • Комбинацијата на pemetrexed (antifolat) и cisplatin ги подобрува преживувањето и квалитетот на живот во компарација со cisplatin употребен како монотерапија . Оваа хемотераписка шема е препорачана како стандарден третман.

Хемотераписки протоколи

Pametrexed* 500 mg/m2

Cisplatin 75 mg/m2

Вкупно 6 циклуси, на 21 ден

  • Pemetrexed се користи со суплементација на витамини, и тоа: фолна киселина 350-1000 μг p.o.1-2 недели пред првата доза и додека трае третманот, плус витамин B12 1000 μг i.m 1-2 недели пред третманот и потоа на 9 недели, додека трае третманот.

Gemcitabine 125 0 mg/m2/ден 1, 8 ден

Cisplatin 75 mg/m2

Вкупно 6 циклуси, на 21 ден

Следење по третман

Следење на пациентите

По завршувањето на третманот, се препорачува следење на пациентите со малигниот мезотелиом на секои три месеци, во првите две години, а потоа на секои шест месеци, во наредните три години и понатаму контролите продолжуваат еднаш годишно.

При контролните прегледи, покрај анамнестичките податоци за присутните симптоми и знаци и клиничките иследувања по системи, се прават и рутински лабораториски испитувања во кои се вклучени: крвна слика, седиментација, биохемиски испитувања на крвта, како што е испитувањето на уреата и креатининот, ензимите на црниот дроб, алкалната госфатаза.

Контролните рендгенграфии на белите дробови даваат корисни информации за присуството на плеврален излив, метастази во коските на градниот кош, метастази во белите дробови и во регионалните лимфни јазли

Според клиничкиот наод, се прават и дополнителни иследувања.