Рак на хранопроводник

Хранопроводник

Хранопроводникот претставува орган во форма на шуплива цевка со тенки sидови, со просечна должина од 25 cm. Нормалниот хранопроводник е прекриен со многуслоен плочест епител, сличен на епителот на усната слузница. Тој има свој вратен и граден дел.

Вратниот дел се протега од крикофарингеалниот мускул што соодветствува на нивото на седмиот вратен прешлен и се протега до влезот во торакалната празнина т.е. до нивото на третиот торакален (граден) прешлен.

Останатиот дел од овој огран е градниот хранопроводник, кој се протега од влезот во торакалната празнина до нивото на десеттиот или единаесетиот прешлен.

Според American Joint Comitee on Cancer (AJCC), хранопроводникот е поделен на четири дела: вратен, горен торакален, среден торакален и долен торакален хранопроводник.

Но, најгорем број на хирурзи и онколози го делат хранопроводникот на „третини“.

Се смета дека 15% од карциномите на хранопроводникот се јавуваат во неговата горна третина.

Рак на хранопроводник

Карциномот на хранопроводникот е застапен со 1% од вкупниот број на малигни заболувања. Честотата на овој карцином, во однос на сите малигни тумори на системот за варење, го завзема четвртото место.

Карциномот на хранопроводникот најчесто се јавува кај мажите и тоа во нивната напредна возраст, меѓу 55 и 65 години.

Во споредба со сите малигни заболувања, кариномот на хранопроводникот се одликува со најголеми варијации во географската дистрибуција.

Според податоците од Светската здравствена организација (СЗО), инциденцата на карциномот на хранопроводникот е највисока во Кина, Порторико, Сингапур, Северен Иран и Русија.

Причини и фактори на ризик за рак на хранопроводник

Како и за другите карциноми, така и за карциномот на хранопроводникот, причините за негово јавување не се познати. Но, постојат одредени фактори на ризик, кои ја зголемуваат можноста за појава на ова малигно заболување кај одредени лица.

Сепак, присуството на еден или повеќе фактори на ризик, не значи и сигурно заболување од овој малигном.

Исто така, заболуваат и лица, кои немаат ниту еден фактор на ризик.

Како докажани фактори на ризик за карциномот на хранопроводникот се:

Пушење и ексцесивно консумирање на алкохол

Пушењето и преголемото консумирање на алкохол се доминантни фактори на ризик за настанување на карциномот на хранопроводникот, бидејќи и пушењето и алкохолот предизвикуваат хронична иритација и инфламација на езофагеалната мукоза.

Во една клиничка студија е докажано дека ризикот од настанување на овој карцином се зголемува со бројот на испушените цигари.

Се смета дека дури до 90% од карциномите на хранопроводникот, се асоцирани со пушењето и пиењето на алкохол.

Но, ризикот за развој на аденокарциномот на хранопроводникот кај пушачи е помал, отколку за карциномот на плочестите клетки (планоцелуларен карцином).

Ексцесивното консумирање на алкохол е главен ризик фактор за развој на планоцелуларниот карцином на хранопроводникот., но не е докажан и потврден ризик фактор за аденокарциномот.

Кога преголемото консумирање на алкохол ќе се комбинира со пушењето, ризикот за настанување на езофагеалниот карцином се зголемува експоненцијално.

Зголемената инциденца на аденокарциномот во изминативе три децении, сугерира на нов етиолошки фактор за езофагеалниот аденокарцином, а тоа е гојазноста. Утврдено е дека како што расте инциденцата на гојазноста, така расте и инциденцата на аденокарциномот на хранопроводникот.

Спротивно на ова, лицата со прекумерна телесна тежина имаат помал ризик да заболат од планоцелуларен карцином.

Исхрана

Бројни клинички студии покажале дека исхраната има улога во настанувањето на карциномот на хранопроводникот. Увидено е дека оние лица кои со исхраната внесуваат повеќе масти од животинско потекло, а помалку свежо овошје и зеленчук, се со поголем ризик за настанување на карцином на хранопроводникот.

Лица кои, поради начинот на исхраната, внесуваат поголемо количество на нитрозоамини, нитрозоамиди и други нитрозо соединенија, имаат поголем ризик за развој на карцином на хранопроводникот.

Состојби на хранопроводникот

Инциденцата на карциномот на хранопроводникот, исто така, е повисока кај оние лица кај кои се присутни предиспонирачки состојби како што се: тилоза, ахалазија на кардија, Barret-ов хранопроводник, прусутни дивертикули (проширувања) на хранопроводникот, каустични (со киселини) повреди и Plummer-Vinson синдром.

Карциномот на хранопроводникот може да се јави како втор примарен тумор, кај 2 до 4% од пациентите, со карцином на горните дишни патишта или со карцином на горните делови од системот за варење.

Превенција и скрининг кај карциномот на хранопроводникот

Бидејки не е позната причината за настанувањето на кациномот на хранопроводникот, како и сите можни фактори на ризик, не е можно да се спроведе адекватно спречување на болеста. Сепак како превенција се наведува избегнување на оние фактори на ризик на кои може да влијаеме и да ги контролираме. Тоа се, секако, на прво место пушењето и прекумерното консумирање на алкохол.

Превенција на планоцелуларниот карцином на хранопроводникот

Пушење и алкохол

Бројни студии докажале дека со престанување на пушење и консумирање на алкохол значително се намалува ризикот од појава на планоцелуларниот карцином на хранопроводникот. Релативниот ризик поврзан со пушењето е 2.4. Ретроспективните студии покажале дека пациенти кои пушат и истовремено консумираат големи количини на алкохол имаат од 2 до 7 пати поголем ризик за езофагеален карцином, во споредба со оние лица кои не пушат и не пијат алкохол. Студиите, исто така, покажале висок ризик и кај пациенти кои ексцесивно консумираат алкохол, а не се пушачи.

Исхрана

Бројни клинички студии покажале дека исхраната има улога во настанувањето на карциномот на хранопроводникот. Увидено е дека оние лица кои со исхраната внесуваат повеќе масти од животинско потекло, а помалку свежо овошје и зеленчук, се со поголем ризик за настанување на карцином на хранопроводникот.

Лица кои, поради начинот на исхраната, внесуваат поголемо количество на нитрозоамини, нитрозоамиди и други нитрозо соединенија, имаат поголем ризик за развој на карцином на хранопроводникот.

Од друга страна пак, бројни студии покажале дека со внесување во исхраната на зелка, брокула, карфиол, како и друг зелен и жолт зеленчук и овошје, се намалува ризикот од појава на езофагеален карцином.

Според тоа, како превенција за карцином на хранопроводникот, се препорачува исхрана богата со свежо овошје и зеленчук.

Одржувањето на нормална телесна тежина со правилна исхрана и умерена физичка активност го намалува ризикот од настанување на ова оболување

Примена на аспирин и нестероидни антиинфламаторни лекови

Врз база на бројни епидемиолошки студии е утврдено дека аспиринот или нестероидните антиинфламаторни лекови се поврзани со намален ризик од развој или смрт од езофагеален карцином.

Инфекција со Helicobacter pylori и желудечна атрофија

Инфекцијата со Helicobacter pylori како и желудечната атрофија го зголемуваат ризикот за развој на планоцелуларниот езофагеален карцином. Затоа им се препорачува на лицата со инфекција со Helicobacter pylori и присутна желудечна атрофија, да прават редовни скрининг контроли, со цел да се открие евентуално постоење на карцином на хранопроводникот и тој да се открие во неговите почетни, рани фази, кога лекувањето е поуспешно.

Превенција на аденокарцином на хранопроводникот

Гастроезофагеален рефлукс и Barret-ов хранопроводник

Многу епидемиолошки студии покажале дека силно изразен и долготраен гастроезофагеалне рефлукс (враќање на желудечната содржина во хранопроводникот) го зголемува ризикот за настанување на аденокарциномот на хранопроводникот. Долготрајниот гастроефозагеален рефлукс доведува до развој на Barret-ов хранопроводник, состојба при која абнормален цревен епител го заменува нормалниот сквамозен епител на хранопроводникот, кој го има во долниот дел од езогфагусот.

Кај некои пациенти со гастроезофагеален рефлукс и Barret-ов хранопроводник им се препорачува превентивно хируршко корегирање на рефлуксот и Barret-овиот хранопроводник. Сепак, сеуште со сигурност не се знае дали елиминирањето на гастроезофагеалниот рефлукс по хируршки пат, ќе го намали и ризикот од развој на аденокарцином на езофагусот.

Одржување на нормална телесна тежина и правилна исхрана

Одржувањето на нормална телесна тежина со правилна исхрана и умерена физичка активност го намалува ризикот од настанување на аденокарциномот на хранопроводникот.

Примена на аспирин и нестероидни антиинфламаторни лекови

Врз база на бројни епидемиолошки студии е утврдено дека аспиринот или нестероидните антиинфламаторни лекови се поврзани со намален ризик од развој или смрт од езофагеален карцином.

Симптоми и знаци кај карцином на хранопроводникот

Симптомите и знаците кај карциномот на хранопроводникот се јавуваат како последица на присутниот тумор, како и поради неговото локално ширење во околните здрави структури.

Доминантен примарен симптом за карциномот на хранопроводникот е дисфагијата (отежнато голтање), која заедно со губитокот на телесната тежина, се јавува кај 90% од пациентите. Одинофагијата (болно голтање) е присутна кај 50% од болните.

Засипнатоста на гласот (дисфонија), кашлица, регургитација (враќање) на несварена храна, болка позади градната коска или во епигастриумот, ретко се присутни симптоми и знаци, во раните стадиуми на болеста.

Регионални симптоми

Симптомите кои произлегуваат од директното ширење на туморот во околните здрави структури или во регионалните лимфни јазли се разновидни.

Со текот на развојот на болеста, како што туморот, со својот локален раст ги зафаќа и околните здрави ткива и органи, може да даде различни симптоми и знаци, во зависност од тоа кои структури ќе бидат инфилтрирани со примарниот тумор.

Така, доколку дојде до компресија или инфилтрација на големата вена кава (vena cava superior) се јавува т.н. синдром на вена кава.

Горната вена кава е главна вена во градниот кош која ја носи крвта од горните делови на телото до срцето.

Синдромот на вена кава е делумна оклузија на вена кава. Делумната оклузија доведува до намален проток на крвта низ оваа вена. Симптомите на синдромот на вена кава супериор се:

• промена на гласот,
• кашлица,
• конфузна состојба,
• зголемени и проширени вени во горните делови на делото, посебно во рацете, вратот и лицето,
• оток на рацете, вратот и лицето,
• отежнато голтање.

Според тоа, синдромот на вена кава претставува збир на симптоми и знаци, кои настануваат поради опструкција на венската и лимфната дренажа во горниот дел на градниот кош, главата и вратот и горните екстремитети.

Клиничката слика на овој синдром прв ја опишал William Hunter во 1757 година, кога во повеќето случаи, овој синдром се јавувал како последица на туберкулозни и сифилични воспаленија на белите дробови, а само 37% бил предизвикан од малигна болест.

Современите испитувања покажале дека приближно 95% од случаите на синдромот на вена кава се последица на малиген процес во градниот кош.

Секундарната опструкција на горната вена кава (vena cava superior) кај карциномот на хранопроводникот е резултат од директната инвазија од страна на туморот или од надворешна или внатрешна компресија, или пак се присутни и двата механизми. Тежината на клиничката слика зависи од брзината на настанувањето на опструкцијата, како и од нејзината локализација.

При локално напреднат карцином на хранопроводникот може да дојде до појава на т.н. Horner-ов синдром, кои го карактеризира постоење на клинички тријас: птоза (спуштен очен капак), миоза (стеснување на зениците) и ендофталмус (вдлабнатост на очното јаболко во очната дупка).

Чести симптоми при напреднат карциномот на хранопроводникот е и дисфонијата (засипнат глас), која се јавува заради инфилтрација или компресија на нервот рекуренс.

Поради парализа на нервот френикус, поради негова инфилтрација или компресија од надвор, доаѓа до парализа на дијафрагмата и до незино подигање нагоре. Тоа ќе резултира со појава на отежнато дишење (диспнеа).

Доколку е зафатена срцевата обвивка, може да се јават знаци на срцева тампонада.

Ако со туморот се инфилтрира плеврата, може да дојде до појава на плеврален излив.

Ако туморот ја зафати и аортата и дојде до нејзина ерозија, можни се мелена (крв во столицата) и крварење во градниот кош (екстрасангвинација).

Системски симптоми

Доколку малигните клетки преку крвта се расеат во оддалечени ткива и органи во телото, симптомите и знаците ќе зависат од тоа каде кои ткива и органи се зафатени.

Така, доколку постојат коскени метастази, ќе бидат присутни јаки болки во коските, а можни се и патолошки скршеници.

Доколку постојат белодробни метастази, ќе постојат потешкотии во дишењето како кашлица, напади на гушење, хемоптизии.

Доколку постојат метастази во црниот дроб, ќе се јави болна осетливост под десниот ребрен лак и хепатомегалија (зголемен, палпабилен црн дроб). Доколку метастазите се опсежни и зафаќаат голем дел од црниот дроб, ќе се јават пореметувања на бројните метаболни функции во организмот, со појава на жолтица, општа слабост, малаксалост, па дури и појава на коматозна состојба.

При постоење на метастази во мозокот, често се јавуваат неуролошки симптоми како: интензивни главоболки, повраќање, дупло гледање, пореметена равнотежа.

Дијагностички постапки

Дијагноза кај карцином на хранопроводникот

Дијагнозата се поставува со внимателно земена анамнеза, физикален преглед по системи, лабораториски испитувања, рендгенографски испитувања, инвазивни дијагностички процедури (за цитолошка и хистолошка дијагноза), радиоизотопски и ехотомографски испитувања.

Постојат првични и дополнителни дијагностички процедури.

Првични дијагностички процедури

Анамнеза и физикален преглед

При анамнезата, особено се обрнува внимание на присутните симптоми и знаци на болеста. Податокот за тешко и болно голтање, како и наглото губење на телесна тежина, треба да го наведе лекарот да се посомнева за присутен карцином во горните партии на системот за варење, односно во хранопроводникот. Исто така, анамнестичките податоци за пушење и ексцезивно консумирање на алкохол, неправилна исхрана, како и присуство на некои предиспонирачки состојби на хранопроводникот, може да го наведат лекарот да се посомнева за постоење на ова малигно заболување.

По земањето на детална анамнеза, искусниот лекар може да се посомнева за постоење на карцином и да назначи и други, дополнителни испитувања, со цел да се постави точна и рана дијагноза.

По анамнезата следи внимателен физикален преглед по системи.

Лабораториски испитувања

Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и електролитите.

Радиографски испитувања

Рендгенграфија на бели дробови

Нативната снимка на белите дробови е значајна и едноставна метода со која се одредува локализацијата и карактеристиките на туморската маса и евентуалната проширеност во регионалните лимфни јазли. Исто така, може да се приметат и други промени, како подигната дијафрагма при парализа на нервот френикус, деструкција на ребра или прешлени, воспалителни процеси и друго.

Рендгенграфијата на белите дробови е почетна и основна метода во дијагнозата на карциномот на хранопроводникот.

Езофагографија со бариумска каша

Алтернатива на езофагоскопијата е езофагографијата. Тоа е рендгенско снимање на хранопроводникот со користење на бариумска каша. Пациентот пие бариумска каша, а потоа се прави рендгенска снимка на градниот кош, при што се гледа хранопроводникот исполнет со контраст.

Контрастното рентген снимање со бариумова каша на хранопроводот дава слични податоци во однос на откривање на улкуси (чир), полипи, тумори и други абнормалности. Снимањето е безболно и не бара седација, но сепак езофагоскопијата дава многу подобар, подетален увид во реалната состојба, особено за болести кои се во рана фаза и кои можат да не се видат на езофагографијата со бариумова каша.

Компјутеризирана томографија на градниот кош

Компјутерската томографија (КТ) користи посебна опрема со рендген зраци за до¬бивање на слики од телото од различни агли. Податоците се анализираат и се обработуваат со помош на компјутер. Така се добиваат дигитални слики кои прикажуваат пресеци на телото низ органите и ткивата. На тој начин се овозможува тродимензионален детален приказ на надолжни и на напречни пресеци на сите ткива и органи. КТ е најпрецизна дијагностичка метода.

КТ дава морфолошки изглед на туморот, овозможува да се измери неговата големина, да се утврди прецизната локализација на туморот како и неговата проширеност во околните ткива и структури.

Оваа дијагностичка процедура е безболна и не дава несакани ефекти.

Таа е посупериорна метода во споредба со конвенционалните рендгенграфски испитувања, затоа што во повисок процент може да покаже проширеност или метастази во регионалните лимфни јазли.

Лимфните јазли до 1 cm се сметаат за негативни (без метастази).

Лимфните јазли со големина од 1 до 2 cm се сметаат за суспектни, а лимфните јазли поголеми од 2 cm се сметаат за метастатски.

Со преглед на горниот дел од абдоменот се евалуираат лимфните јазли во таа регија како и црниот дроб.

КТ се користи за прецизно водење на биопсијата и на другите минимално инвазивни процеду¬ри, како и за планирање на хируршкиот третман и за утврдување на опе¬рабилноста на туморот.

КТ се користи и за планирање и за соодветно администрирање на радиотерапијата со помош на КТ симулатор.

Ширење на карциномот

Карциномот на хранопроводникот се шири по три главни механизми:

Директно ширење

Бидејќи хранопроводникот нема серозна обвивка, туморот, со локалното растење, лесно може да даде рана инвазија во околните ткива и органи, како во медијастиналните структури, поради што, многу често, во време на поставувањето на дијагнозата, или во текот на хируршкиот зафат, може да се утврди зафатеност на душникот (трахеа), левиот главен бронх, каротидната артерија, аортата и нервот рекуренс.

Лимфогено ширење (метастазирање во регионалните лимфни јазли)

Езофагусот се карактеризира со богата и разгранета лимфно-садовна мрежа. Тој поседува екстензивна мрежа од лимфни садови претставена со двоен надолжен систем на меѓусебно поврзани лимфни садови. Поради тоа, целиот хранопроводник е со висок ризик од лимфогено метастазирање во вид на супмукозно ширење на болеста долж 4 до 8 cm периферно од границите на примарниот тумор (нагоре и надоле од примарниот тумор).

Лимфната дренажа за вратниот дел на хранопроводникот се остварува во југуларните (вратни) и супраклавикуларните (над клучната коска) лимфни јазли,

Лимфната дренажа за горната и средна третина на езофагусот се остварува во перитрахеалните (околу душникот), парезофагеалните (околу езофагусот) и паракардијалните (околу срцето) лимфни јазли и во лимфните јазли долж малата кривина на желудникот.

Лимфната дренажа за долната третина на хранопроводникот се остварува во желудечните и целијачните лимфни јазли.

Хематогено ширење на карциномот на хранопроводникот

Карциномот на хранопроводникот може, по крвен пат, да се расее во одалечените ткива и органи во телото. Може да биде зафатен било кој орган или ткиво.

Сепак, најчести метастази се во црниот дроб, белите дробови и коските.

Градус и стадиуми

Патолошки типови на туморите на хранопроводникот, стадиуми и градус на туморот

Хистопатолошки типови на туморите на хранопроводникот

Постојат два најчести хистопатолошки типа на езофагеален карцином.

Тоа се: планоцелуларен карцином и аденокарцином.

Планоцелуларниот карцином најчесто е застапен во горната и средната третина на хранопроводникот.

Аденокарциномот е најчестиот езофагеален карцином во долната третина на хранопроводникот, и тоа најчесто во подрачјето на гастроезофагеалниот припој (местото каде се спојува желудникот со хранопроводникот).

Аденокарциномите може да потекнуваат од фокус на ектопична желудечна слузница, која се наоѓа во хранопроводникот, наместо неговата нормална слузница.

Исто така, аденокарциномот може да се јави и како последица на постоење на Barret-ов езофагус. Barret-овиот езофагус настанува како последица на изразен и долготраен гастроезофагеален рефлукс (враќање на желудечна содржина во хранопроводникот).

Ретки хистолошки типови на езофагеални тумори се:

• планоцелуларен карцином со саркоматозни белези,
• аденоцистичен карцином,
• мукоепидермоиден карцином,
• микроцелуларен карцином,
• леомиосарком,
• малиген лимфом,
• малиген меланом.

Стадиуми на болеста

Стадиум на болеста претставува утврдување на нејзината проширеност. Одредувањето на стадиумот на болеста е клучен фактор за спроведуавње на адекватна терапија кај секој пациент одделно. Според тоа, стадиумот има тераписки и прогностички цели.

Клиничкиот стадиум на болеста се одредува според критериумите (TNM-tumor, nodus, metastasa) класификацијата и систем и AJCC системот на стадиумско групирање.

TNM-класификација (AJCC, 1992)

• T – примарен тумор
• Tis – carcinoma in situ;
• T1 – тумор кој врши инвазија на lamina propria или на субмукозата;
• T2 – тумор кој врши инвазија на muscularis propria;
• T3 – тумор кој врши на adventitia;
• T4 – тумор кој врши инвазија на соседните структури;

N – нодален регионален статус

• Nx – регионалните лимфни јазли не може да се проценат;
• N0 – нема метастази во регионалните лимфни јазли;
• N1 – присутни метастази во регионалните лимфни јазли;

M – оддалечени метастази

• Mx – дистантните метастази не можат да се испитаат;
• Mo – нема дистантни метастази;
• M1 – присутни дистантни метастази;

Групирање на стадиуми

Стадиум I

• T1, N0, M0;

Стадиум IIA

• T2, N0, M0;
• T3, N1, M0;

Стадиум IIB

• T1, N1, M0;

• T2, N1, M0;

Стадиум III

• T3, N1, M0;
• Т4, кое било N, M0;

Стадиум IV

• кое било Т, кое било N, M1

Степен на диференцијација на малигните клетки (градус)

• Gx – степенот не може да се процени;
• G1 – добро диференциран тумор;
• G2 – средно добро диференциран тумор;
• G3 – лошо диференциран тумор;
• G4 – недиференциран тумор.

Третмански опции

За одредување на најадекватна тераписка опција за одреден пациент, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори. Секој пациент треба да се разгледува одделно и да се избере најдобрата тераписка опција за него.

Расположиви тераписки опции за карциномот на хранопроводникот се:

• хируршки третман,
• радиотерапија,
• хемотерапија.

Кој од овие тераписки опции, или нивна коминација, ќе се примени, зависи од сите претходно наведени фактори.

Хируршки третман

Хируршкиот третман кај карциномот на хранопроводникот може да биде:

куративен (цел е излекување) или
палијативен (нема цел излекуавње на пациентот само ублажување на постоечките симптоми и компликации од болеста).

Куративна хирургија

Хируршкиот третман е терапија на избор кај операбилните карциноми на хранопроводникот.

Куративната хирургија се изведува кај пациенти со I и II стадиум на болеста.

Карциномите на вратниот хранопроводник се третираат со отстранување на дел од ждрелото (фаринкс), целиот грклан (ларинкс), штитната жлезда и горниот дел на хранопроводникот, со истовремено спроведување на радикална дисекција (оперативно отстранување) на лимфните јазли на вратот.

Куративната хирургија за карциномот на градниот езофагус се изведува со суптотална (делумна) и тотална (целосна) езофагектомија со езофагогастростомија како реконстуктивна опција.

Ова е комплицирана, многу опсежна, мутилантна хируршка интервенција, која може да се изведе само во раните стадиуми на болеста (стадиум I и II) и само кај пациенти во добра општа состојба, кои може да ја издржат операцијата.

Овој хируршки третман бара голема стручност и треба да го изведува искусен хирург, кој има претходно направено повеќе вакви операции и кој ќе може и правилно да оцени дали пациентот може да го издржи оперативниот третман. Искуството на хирургот се состои и во тоа да може правилно да оцени дали е туморот операбилен или не.

Палијативна хирургија

Палијативната хирургија игра важна улога во третманското водење на локално напреднатиот и метастатски карцином на хранопроводникот. Таа нема за цел излекување, туку подобрување на квалитетот на животот на пациентот. Со неа се ублажуваат симптомите, како и се отстрануваат компликациите од локалното и регионалното ширење на туморот.

Ресекцијата и реконструкцијата на хранопроводникот, со кои се отстранува масивниот тумор и се спречува формирање на апсцес или фистула, како и појава на крварење, претставуваат најдобра хируршка палијација на езофагеалниот карцином.

Останатите палијативни хируршки процедури, со кои се постигнува намалување на дисфагијата (отежнато голтање), ги опфаќаат:

• интралуминална интубација, која главно се изведува кај болни со трахеоезофагеална фистула (фистула која комуницира меѓу душникот и хранопроводникот) или при инвазија на виталните структури,
• езофагеална дилатација (проширување) со поставување на езофагеален конвенционален пластичен или самоеспанзирачки метален стент, и
• фотоирадијација со аргонски ласер.

Терапија по стадиуми

План за третман

• Задолжително е мултидисциплинарно планирање на третманот.
• Хирургијата се смета како стандарден тип на третман за операбилните пациенти со локализирани тумори (Tis-T3 N0-1 M0). Трансторакалната езофагеотомија со двострана ресекција се препорачува за интра-торакалниот планоцелуларен карцином.
• Никаков стандарден третман не може да биде дефиниран за карциномите на вратниот дел од езофагусот.
• Употребата на хируршкиот пристап кај аденокарциномите е сè уште дискутабилна.
• Со употребата на трансхијаталната езофагектомија е добиен понизок степен на морбидитет, споредено со трансторакалниот пристап со en-bloc лимфаденектомија, но долгорочното преживување може да биде намалено.
• Најмалку шест регионални лимфни јазли треба да бидат отстранети и испитани.
• Предоперативната (со или без постоперативна) радиотерапија нема влијание врз преживувањето во споредба со употребата само на хирургија.
• Според резултатите на три метаанализи, предоперативната хеморадијација има влијание врз преживувањето. Како и да е, не е јасно кој пациент (стадиум, локализација на туморот, хистологија) ќе има најголема корист.
• Адјувантната хемо(радио)терапија не се препорачува со оглед на недостатоци од дефинитивни сознанија.

Третман по стадиуми

Упатства за лекување на ран стадиум на езофагеален карцином (Tis-T1a N0)

• Хируршкиот третман е терапија на избор.

Упатства за лекување на локализирана болест (T1-T2 N0-1)

Планоцелуларен карцином (Squamous cell carcinoma)

• Хируршкиот третман се смета за стандарден третман, и покрај тоа што долгорочното преживување не надминува 25 %, во случај на зафатеност на регионалните лимфни јазли.
• За пациентите што не можат или не сакаат да се подложат на оперативна интервенција, хеморадиотерапијата е супериорна во однос на радиотерапијата употребена како единечен терапевтски модалитет.

Аденокарцином (Adenocarcinoma)

• Хируршкиот третман се употребува рутински кај овој тип тумори. Ограничувањата што се однесуваат на долгорочното преживување се слични на оние кај планоцелуларниот карцином.

Упатства за лекување на локално напредната болест (T3-T4 N0-1)

• Хируршкиот третман е недоволен како единствен терапевтски модалитет, поради тоа што не е можна комплетна туморска ресекција во приближно 30% на pT3 и во 50% на pT4 тумори. Долгорочното преживување ретко надминува 15%, дури и по направена комплетна туморска ресекција.

Планоцелуларен карцином (Squamous cell carcinoma)

• Кај пациентите со локално напредната болест, може да се аплицира предоперативна хемотерапија или особено предоперативна хеморадиотерапија, со зголемена тенденција на комплетна туморска ресекција, со што се подобрува локална контрола на туморот, а со самото тоа и се зголемува преживувањето. Како и да е, предоперативната хеморадиотерапија може да го зголеми постоперативниот морталитет.
• Пациентите со туморски одговор на иницијалната хемотерапија може да немаат корист од хируршкиот третман, па според тоа треба да бидат третирани со дефинитивна хеморадиотерапија.

Аденокарцином (Adenocarcinoma)

• Третманот спроведен со Cisplatin/5-fluorouracil (5-FU), комбинирани со радиотерапијата, по кои следува оперативен зафат, може да се смета за најдобра опција.
• Сепак, не е јасно дали радиотерапијата го зголемува преживувањето во споредба со предоперативната хемотерапија, како единствен тераписки модалитет и кој од пациентите нема да има корист од хирургија.

Упатства за лекување на метастатска болест (Stadium IV)

• Терапијата е палијативна.
• Хемотерапијата може да се даде кај внимателно селектирани пациенти.
• Езофагеалното стентирање претставува ефикасна метода за враќање на перорална исхрана. Дисфагијата се подобрува по апликацијата на стентот, но уште поголемо подобрување на дисфагијата на подолгорочен период може да се постигне со 12 Gy единечна доза, аплицирана со интракавитарна брахитерапија.

Упатства за лекување на рекурентен езофагеален карцином

• Се лекува со палијативните стандардни методи. Ако тоа не е можно, тогаш се третира симптоматски.
• Радиотерапија и хемотерапевтски режим
• Радиотерапијата може да се спроведува предоперативно, постоперативно и како единствен терапевтски модалитет или конкурентно кај неоперабилните случаи.
• При конкурентно спроведување се исполнува TTD=50 Gy, со што од првиот до четвртиот ден се аплицира Cisplatin од 75mg/m2 (1 ден) + 5 FU од 1000mg/m2 (1-4 ден). Во последните 4 дена се повторува истата шема. Шемата се повторува во првата, шестата и единаесеттата недела, по што следуваат контроли.
• При конкурентно спроведување, хеморадиотерапијата може да се даде и според следнава шема: 5FU од 1000 mg/m2/дневно во тек на 4 дена како континуирана интравенска инфузија + Cisplatin од 25 mg/m2/дневно растворен во 100 ml физиолошки раствор, се дава во времетраење од 20-30 минути во тек на 3 дена.
• Cisplantin-базирачкиот хеморадијациски режим, кој содржи paclitaxel со или без 5FU, е сè уште во тек на клиничка евалуација во САД. Фазата II на single-arm trial објави дека комбинацијата на paclitaxel-cispaltin, дадена предоперативно со радиотерапија, добро се толерирала и покажала патолошки комплетен одговор и комплетна ресекција слична на оние студии што ги практикуваат режимите коишто содржат само 5 Fluprouracil (5FU).

Следење по третман

Следење на болните со карцином на хранопроводникот

Завршувањето со терапијата не значи и прекинување на грижата кон болниот. Езофагеалниот карцином бара доживотно следење (follow-up). Следењето на пациентот е од голема важност за рано откривање на рецидив или прогресија на болеста. Редовните рутински контроли овозможуваат рано и навремено откривање на рецидивите или прогресијата на болеста, со што се овозможува и навремено спроведување на адекватна терапија, при што и ефектот од спроведената терапија е подобар.

Следењето на пациентите опфаќа детална анамнеза и физикален преглед, кој се изведува еднаш месечно, во тек на првата година по финализирањето на третманот, а потоа на два месеци, во текот на втората година и понатаму на секои три месеци.

Езофагографија со бариумски контраст и рендгенграфија на белите дробови се прави на секои шест месеци, во првите две години по завршувањето на лекувањето, а потоа еднаш годишно.

Езофагоскопија со евентуална биопсија од суспектната промена се прави при постоење на симптоми на локален рецидив.