Рак на анус

Причини и фактори на ризик за карцином на анусот

Аналниот карцином е редок малигном, сочинува само мал процент (1,6%) од сите карциноми на дигестивниот тракт.

Како и за другите карциноми, така и за карциномот на анусот, причините за неговото јавување не се познати. Но, постојат одредени фактори на ризик, кои ја зголемуваат можноста за појава на ова малигно заболување кај одредени лица.

Сепак, присуството на еден или повеќе фактори на ризик, не значи и сигурно заболување од овој малигном.

Исто така, заболуваат и лица, кои немаат ниту еден фактор на ризик.

Како докажани фактори на ризик за карциномот на анусот се:

Возраст

Ризикот за појава на аналниот карцином се зголемува со возраста. Така, во групата до 50 годишна возраст, инциденцата е 1 на 100 000, а кај популацијата на возраст над 80 години достигннува 6.1 на 100 000

Инфекции

Епидемилошките испитувања покажале дека ризикот за развој на карцином на анусот е поголем кај оние кои практикувале рецептивен анален секс, што сугерира за инфективната природа и етиолошката улога на еден или на повеќе агенси, кои се пренесуваат при сексуалниот однос. Пред се, тука се спомнуваат: инфекциите со Human papilloma -16 вирусот, Human papilloma -18 вирусот, херпес симплекс вирусот тип 2, како и ХИВ вирусот (вирусот на сида).

Во многу случаи на анален карцином најдено е присуство на комплекс HPV-DNA во туморските клетки.

Human papilloma (HPV) вирусна инфекција. Една студија го испитувала туморското ткиво од паноцелуларниот анален карцином, од пациенти во Данска и Шведска. Било увидено дека постоела висока пропорција да аналниот карцином е позитивен на HPV типовите. (90% на туморите кај жените, 100% на туморите кај хомосексулаците и 58% од туморите кај хетеросексуалните мажи).

Во една друга направена студија, HPV-16 вирусот, бил детектиран во 84 % од испитаните примероци на аналниот карцином.

Сексуална активност

Лица кои имале повеќе сексуали партнери или практикувале анален секс, се сопоголем ризик за инфекција со HPV вирусот, а со тоа и за развој на карцином на анусот. Аналниот карцином е многу почест кај хомосексуалците.

Имуносупресија

Ризикот за појава на карцином на анусот е поголем кај пациенти кај кои е извршена трансплантација на бубрег, кај болни од СИДА и кај болни од рак што се лекуваат со хемотерапија и кортикостероиди. Примената на имуносупресивни лекови го зголемува ризикот од анален карцином. Така, околу сто пати повисока инциденца е регистрирана кај пациенти со претходна трансплантација на бубег и кај болни од АИДС (сида).

Пушење

Пушачите имаа неколку пати поголем ризик да заболат од карцином на анусот отколку непушачите.

Бенигни анални лезии

Некои бенигни лезии на анусот како што се: воспалителните заболувања на цревата и на анусот, хемороидите, аналните кондиломи, аналните фистули и лузни го зголемуваат ризикот од појава на анален карцином. Воспалението кое резултира од бенигните анални лезии, како што се хемороидите и аналните фистули, се смета дека може да е причина за зголемениот ризик за анален карцином.

Кондиломите се бенигни израстоци кои се јавуваат надвор од анусот т.е.на самиот анус и во долниот дел од аналниот канал. Кондиломите се предизвикани од инфекција со Human papilloma вирусот (HPV). Лицата кои имале кондиломи се со поголем ризик да развијат анален карцином.

Симптоми и знаци кај карциномот на анус

Симптомите на аналниот карцином се слични со оние причинети од повеќе бенигни состојби, што често е причина за негово задоцнето дијагностицирање. Низа бенигни заболувања на аналната регија како што се хемороиди, анална фистула, кондилом, леукоплакија, може да се истовремено присутни со карциномот на анусот. Тоа ја прави клиничката слика посложена.

Раниот анален карцином макроскопски се манифестира како мало чворче слично на хемориодалните чворвчиња. Со зголемувањето тој може да премине во егзофитичен тумефакт или да има улцеро-инфилтративен раст.

Затоа, како најчести почетни симптоми, кои се јавуваат кај околу половина од пациентите, се:

• крварење од анусот,
• чувство на непријатност во пределот на анусот.

Поретко се јавува јадеж (најчесто во перианалните лезии), секреција и болка.

Во почетокот, тонусот на аналниот сфинктер (мускулот стегач на анусот) е сочуван, но може да се јави и спазам на сфинктерот поради присутната болка.

Со тек на време, како што туморот локално расте и се шири, може да дојде и до деструкција на сфинктерот, поради што се јавува фекална инконтиненција (неможност да се контролира празнењето на цревата).

Со својот директен раст, туморот може да го инфилтрира и sидот на вагината и да доведе до развој на ановагинална фистула (канал кој прави комуникација на анусот со вагината). Таа предизвикува големи проблеми кај пациентките, бидејчи доаѓа до изливање на фекасните маси во вагиналниот канал и изливање на измет од вагината.

Кај мажите, карциномот може да ја инфилтрира простатичната жлезда и да доведе до симптоми на простатит.

Со локалното ширење, кај локално напреднатиот анален карцином, може да дојде и до инфилтрација на мочниот меур со појава на потешкотии во мочањето.

Карциномот на анусот може по лимфен пат да ги зафати регионалните лимфни јазли. Лимфната дренажа на аналниот канал е двојна.

Подрачјето над назабената линија се дренира кон карличните лимфни садови, додека перианалната регија и делот под linea dentate се дренираат кон препонските (ингвинални) лимфни јазли.

Лимфогеното метастазирање се јавува рано во текот на болеста. Така, често при поставувањето на дијагнозата, може да постојат позитивни, метастатски регионални лимфни јазли.

Ингвиналната лимфаденопатија се манифестира во 30% од случаите, уште во раните стадиуми на болеста. Така да може да постојат зголемени лимфни јазли во препоните, кои може да ја пореметат лимфната дренажа и да доведат до лимфедем на долните екстремитети.

Хематогените метастази се поретки, но не се исклучени. Пациенти кои се доцна дијагностицирани и кои не се лекувани, можат да имаат и хематогени метастази во оддалечените ткива и органи во телото, или тие може да се јават покасно во текот на болеста.

Но, симптомите причинети од присуство на далечни метастази се ретко прв и единствен наод.

Доколку постојат далечни метастази, ќе се јават симптоми и знаци од зафатените органи.

Дијагноза кај карцином на анус

Дијагнозата се поставува со внимателно земена анамнеза, физикален преглед по системи, лабораториски испитувања, рендгенографски испитувања, инвазивни дијагностички процедури (за цитолошка и хистолошка дијагноза), радиоизотопски и ехотомографски испитувања.

Постојат првични и дополнителни дијагностички процедури.

Првични дијагностички процедури

Анамнеза и физикален преглед

При анамнезата, особено се обрнува внимание на присутните симптоми и знаци на болеста. Симптомите на аналниот карцином се слични со оние причинети од повеќе бенигни состоји, што често е причина за негово задоцнето дијагностицирање. Затоа, многу е важно лекарот да земе детални податоци за симптомите и знаците на болеста, за нивното времетраење, интензитет, како и анамнестички податоци за постоењето на некои предиспонирачки состојби на анусот. Податоците за крварење од анусот, непријатно чуство, јадеж, секреција и болка во анусот треба да го наведат лекарот да се посомнева за карцином на анусот.

По земањето на детална анамнеза, искусниот лекар може да се посомнева за постоење на карцином и да назначи и други, дополнителни испитувања, со цел да се постави точна и рана дијагноза.

По анамнезата следи внимателен физикален преглед. Физикалниот преглед започнува со инспекција на аналната регија. Раниот анален карцином акроскопски се манифестира како мало чворче слично на хемориодалните чворвчиеа. Со зголемувањето тој може да преминее во егзофитичен тумегакт или да има улцееро-инфилтративен раст. При инспекција на аналната регија, лекарот може да ги примети овие промени.

По внимателната инспекција на аналната регија следи дигиталниот аноректален преглед. Лекарот влегувајќи со прст преку аналниот отвор, може да напипа туморозна промена во аналниод sид, да ја одреди неговата локализација и проширеност. Болката често го отежнуа или дури го оневозможува прегледот, така што корисно е тој да се прави во анестезија. На тој начин ќе се овозможи подетално иследување на проширеноста на туморот, длабината на неговата инвазија, а исто така, и биопсирањето на промената е олеснето.

Кај пациентките е неопходен и вагинален преглед, со кој ќе се открие евентуалната зафатеност на ректовагиналниот септум и/или постоење на ановагинална фистула (комуникација меѓу анусот и вагината).

Биопсијата на промената е многу важна за поставување на дефинитивна патохистолошка дијагноза на туморот. Материјалот земен при биопсијата се испраќа кај патолог, кој ја одредува хистологијата на туморот, како и степенот на диференцијацијата (градусот). Ова е многу важно за одредување на адекватна терапија, која е индивидуална за секој пациент.

Лабораториски испитувања

Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и електролитите.

Радиографски испитувања

Аноректографија или рендгенско испитување со двоен контраст се прави со цел да се исклучи истовремено присуство на карцином на дебелото црево, особено во случаите на перианален M. Boven или M. Paget.

Ендоскопски методи (аноскопија и сигмоидоскопија)

Ендоскопските методи овозможуваат визуелно иследување во подрачјето на целиот анален канал и делот на дебелото црево. Тоа е најсигурниот, најдеталниот преглед на слузницата на анусот и на делот од дебелото црево и со овој преглед можат да се утврдат и ситни абнормалности и болести во најраните фази. Оваа дијагностичка метода е многу попрецизна од рендгенграфското испитување со двоен контраст и може да го открие карциномот на анусот уште во неговите рани, почетни стадиуми.

Подготовка на пациентот

Пред да се изведе ендоскопскиот преглед, на пациентот му се даваат упатства. Така, пациентот не смее ништо да јаде и да пие 6 часа пред прегледот. Пациентот треба да престане да зема лекови кои го зголемуваат ризикот од крварење, како што се на пример аспиринот и нестероидните антиинфламаторни лекови, неколку дена пред изведувањето на едноскопијата. Исто така, пред изведувањето на процедурата, на пациентот му се дава средство за прочистување, лаксатив со што се чисти дебелото црево. Анусот и ректумот треба да се потполно испразнети, бидејќи, во спортивно аноректоскопијата не е можно да се изведе. Иако самиот преглед е непријатен за пациентот сепак е релативно безбеден. Доколку пациентот има тешка срцева, белодробна или бубрежна болест треба за тоа да го информира лекарот.

Изведба на аноректоскопијата

Долга, тенка свитлива цевка се спроведува преку анусот (чмарот) до дел од задното црево. Ова обично трае околу 15 минути и обично се изведува со интравенска седација. Реакцијата кон лековите за смирување се релативно ретки.

Аноректоскопијата се изведува во болнички услови како амбулантска процедура (т.е пациентот не се хоспитализира), од страна на специјалист кој е посебно обучен за изведување на оваа дијагностичка процедура.

Друга понова опција е виртуелна аноректоскопија со комјутерска томографија (CT). Таа дава уште попрецизен преглед на слузницата на анусот и на дел од дебелото црево, во целата нивна должина.

Компликации

Аноектоскопијата е многу безбедна метода и сериозните компликации се многу ретки. Овде спаѓаат:

• алергиска реакција кон лековите кои се користат за смирување,
• перфорација (пробивање) на ѕидот на анусот или на дел од ректумот,крварење,
• инфекција на анусот или ректумот.

Се преземаат сите мерки за да се минимизира ризикот од комликации. Постојат начини за рано откривање и следење на појавата на овие компликации. Многу ретко може да се јави потреба од хоспитализација или хируршка интервенција.

Биопсија

Доколку при аноректоскопијата се види суспектна промена на слузницата на анусот, може да се земе парче од таа промена (да се земе биопсија) и да се испрати на патохистолошки преглед. Патологот, испитувајќи го под микроскоп земениот материјал при биопсијата, ќе ја постави дефинитивната хистолошка дијагноза за карцином на анусот. Истовремено, патологот го одредува и степенот на диференцираноста (градусот) на туморот.

Според тоа, дијагнозата треба да се постави со аноректоскопијаили хируршка биопсија и хистологијата треба да биде во согласност со критериумите дадени од Светската Здравствена Организација (СЗО).

Ехотомографски преглед на анусот

Доколку со дигиталниот аноректален преглед и аноректоскопијата се постави сомневање за присуство на карцином на анусот, потребно е испитувањето да се продожи со трансректален ултразвучен преглед. Тој се изведува со внесување на специјална сонда преку чмарот на пациентот.

Ехотомографскиот преглед (ултразвук) користи звуци со висока фрекфенција, кои преку сонда се насочуваат кон анусот и неговата околина. Преку истата сонда се регистрираат одбиените зрачни бранови и врз основа на разликата од влезниот сноп на ултразвучните зраци и одбиените зраци се добива слика за внатрешните органи и структури на телото. Таа слика се гледа на монитор.

Ректалната ендоскопија е неинвазивна метода со која се утврдува постоењето и степенот на инфилтрацијата на аналниот sид, како и присуството на зголемени лимфни јазли во неговата непосредна околина.

Аспирациона биопсија на суспектни ингвинални лимфни јазли

Зголемувањето на ингвиналните (препонски) лимфни јазли, не секогаш е причинето од присуството на метастатски депозити, а може да биде последица на реактивна хиперплазија која е забележена кај половина од случаите. Поради тоа, неопходно е да се направи аспирациона биопсија на секоја клинички суспектна промена на лимфните јазли, со што ќе се овозможи цитолошко испитување со кое ќе се потврди или исклучи постоењето на метастатски депозити во нив.

Тераписки опции кај карцином на анус

За одредување на најадекватна тераписка опција за одреден пациент, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори. Секој пациент треба да се разгледува одделно и да се избере најдобрата тераписка опција за него.

Расположиви тераписки опции за карциномот на анусот се:

• хируршки третман,
• радиотерапија,
• хемотерапија.

Кој од овие тераписки опции, или нивна коминација, ќе се примени, зависи од сите претходно наведените фактори.

Хируршки третман

Хирургијата има важна улога во третманот на карциномот на анусот.

Промените локализирани во перианалната регија и на аналниот раб се третираат како карциномите на кожата на другите регии на телото. Се применува локална ексцизија при која се отстранува туморот во целост со т.н. манжетна, што подразбира отстранување на дел од околната здрава кожа со широчина од 1 cm сметајќи од работ на туморот. Ова е сигурносна граница.

Само малите (до 2 cm), површни, добро диференцирани (низок градус) тумори на аналниот канал се погодни за третман со локална ексцизија со која се зачувува аналниот сфинктер (мускулот стегач на анусот). При ваков третман, појавата на локалнорегионален релапс (рецидив) е честа и се јавува кај 40% од случаите. Причината за ваквиот висок процент на локорегионални рецидиви може да биде несоодветната селекција на пациентите, но и фактот дека лимфогеното метастазирање се јавува дури и при вака мали тумори. Во најголемиот број на случаи, резултатите од локалната хируршка интервенција се незадоволителни.

Најчесто применувана оперативна интервенција при лекувањето на аналниот канал е абдомино перинеалната ресекција (АПР). Постојат извесни разлики во постапката на абдомино перинеалната ресекција при третман на аналниот карцином и абдомино перинеална ресекција при лекување на тумори локализирани во задното црево (ректум). Така, при операција на карциномот на аналниот канал, особено внимание се посветува на т.н. „чистење“ на просторот под карличниот под. При оваа радикална хируршка интервенција се спроведува и отстранување на регионалните лимфни јазли, при што вообичаена е ексцизија на параректалните и хемороидалните лимфни јазли. Хируршкото отстранување на оптураторните и хипогастричните лимфни јазли нема влијание врз подобрувањето на преживувањето, така да тие не се оперативно отстрануваат. Абдомино перинеалната ресекција е ефективен третман кој е поврзан со мал оперативен ризик, но и со можност да во текот на интервенцијата се оштетат карличните симпатикусни нервни влакна. Доколку дојде до нивно оштетување, кај пациентот се јавува пореметувања на генитоуринарната функција. Поставувањето на трајна колостома, исто така, е честа причина за појава на сериозни психолошки и социјални проблеми кај пациентите. Колостомата е хируршка процедура која го поврзува дебелото црево со предниот абдоминален sид. Овозможува да се исфрат отпадните материи од организмот.

Терапија по стадиуми

Стадиум 0

Стадиум 0 на аналниот карцином е carcinoma in situ. Болеста ретко се дијагностицира во овој стадиум.

Стандардни третмански можности:

• Хируршка ресекција се користи за третман на лезии од перианална регија, кои не го зафатиле аналниот сфинктер (пристапот зависи од локализацијата на лезијата во аналниот канал).

Стадиум I

• Карциномот на анусот во овој стадиум бил третиран со абдоминоперинеална ресекција. Современите конзервативни тераписки методи овозможуваат зачувување на аналниот сфинктер.

Стандардни третмански можности:

• Мали тумори на перианалната кожа или аналниот раб, кои не го зафаќаат аналниот сфинктер, можат адекватно да се третираат со локална ресекција.
• Сите други стадиуми и карциноми на аналниот канал, кои го зафаќаат аналниот сфинктер или се многу големи за комплетна локална ексцизија, се третираат со перкутана радиотерапија со или без хемотерапија. Хемотерапијата со флуороурацил и митомицин, комбинирана со примарната радиотерапија, е поефикасна отколку само радиотерапија. Селектирани тумори можат да се третираат со примена на интерстицијална зрачна терапија.
• При резидуален или рекурентен карцином, во аналниот канал по неоперативна терапија се применува радикална ресекција.
• Доколку дојде до појава на резидуален тумор кај пациенти првично третирани конзервативно, со аплицирање на хемотерапија со флуороурацил и cisplantin, комбинирана со радијациски boost, може да се избегне поставување на перманентна колостома.
• Кај некои пациенти со резидуална болест, по перкутана радиотерапија, примената на интерстицијална терапија со Ir – 192 може да постигне комплетен одговор.

Стадиум II

Третманските опции се еднакви на оние применувани за стадиум I.

Стадиум IIIa

Стадиум IIIa клинички се презентира како стадиум II, но се одредува како IIIa поради присуството на метастатски периректални лимфоноди или зафаќање на соседните органи. За точното дијагностицирање на овој стадиум, од корист е примената на ендоректална или ендоанална ултрасонографија.

Стандардни третмански можности

• Третман како за стадиум I и II на болеста, користејќи радиотерапија плус хемотерапија.
• Во случаите на резидуална или рецидивна болест по спроведено конзервативно лекување, се применува оперативен третман и радикална ресекција.

Стадиум IIIb

Постоењето на метастатски депозити во ингвинални лимфни жлезди, унилатерално или билатерално, е негативен прогностички знак.

Стандардни третмански можности:

• Радиотерапија плус хемотерапија (како што е опишана за стадиум II). Доколку се докаже присуство на резидуалната болест на примарното место, се применува хируршки третман (локална ресекција или абдоминоперинеална ресекција) и унилатерална или билатерална дисекција на површни и длабоки ингвинални јазли за резидуален или рекурентен тумор.

Стадиум IV

Нема стандардна хемотерапија за пациентите со метастатска болест. Приоритет е палијација на симптомите. Пациентите во овој стадиум треба да се охрабруваат за учество во клинички студии.

Третмански можности:

• палијативна хирургија,
• палијативна ирадијација,
• палијативна хемоирадијација.

Следење по третман

Следење на болните со карцином на анус

Завршувањето со терапијата не значи и прекинување на грижата кон болниот. Карциномот на анусот бара доживотно следење (follow-up). Следењето на пациентот е од голема важност за рано откривање на рецидив или прогресија на болеста. Редовните рутински контроли овозможуваат рано и навремено откривање на рецидивите или прогресијата на болеста, со што се овозможува и навремено спроведување на адекватна терапија, при што и ефектот од спроведената терапија е подобар.

Во текот на првите три години, контролните прегледи се прават на секои три месеци, следните две години во интервали од шест месеци, а понатамошното следење се спроведува еднаш годишно.

Контролните прегледи се состојат од детална анамнеза и физикален преглед по системи. Со инспекција се гледа аналната регија, а со аналниот дигитален преглед се утврдува евентуално постоење на локален рецидив. Исто така, треба да се прегледаат и ингвиналните регии, бидејќи често овој карцином може да метастазира во ингвиналните регионални лимфни јазли.

Покрај анамнезата и физикалниот преглед, се прават и контролни лабораториски испитувања на крвта (хематолошки и ензимски статус).

Рендгенграфија на белите дробови, аноскопија и компјутерска томографија на абдоменот се прават на секои 6 , односно, подоцна на секои 12 месеци.