Рак на дебело црево

Table of Contents

Дебело црево (колон и ректум)

Дебелото црево (intestinum crassum) е дел од системот за варење. Тоа се надоврзува на тенкото црево и е со должина од 1.5 метри. За разлика од тенките црева, дебелото црево е со поголем дијаметар. На него се разликуваат 3 дела:

  • слепо црево (coecum) со црвовиден израсток (appendix vermiformis);
  • колон (colon);
  • право – задно црево (rectum), кое завршува со анусно црево.

Дебелото црево е мускулно лигавичен цевчест орган.

Колонот, според патот и местоположбата се дели на четири дела: нагорен колон (colon ascendens), напречен (colon transversum), надолен (colon descesens) и сигмоиден колон (colon sigmoideum).

Функција на дебелото црево

Варењето и репсорпцијата на храната, речиси во целост, се остварува во тенките црева. Црвениот сок од дебелото црево не содржи ензими. Главната компонента му е муцинот, а електрохемиската реакција му е алкална.

Во почетниот дел на дебелото црево делумно се одвива варењето на недоварените продукти под влијание на ферментите, кои дошле со химусот од тенкото црево. Во исто време, тука завршува и ресорпцијата на минималните количини на глукозата, аминокиселините, масните киселини и глицеролот.

Дебелото црево се одликува со богата црвена флора (цревни бактерии), која во нормални случаи не му пречи на човекот. Црвените бактерии со своите ензими ги разградуваат протеините, јаглехидратите и нивните деградациони продукти, при што во дебелото црево се создаваат гасови: јаглерод диоксид, водород, сулфурводород, метан, азот и токсичните материи: индол, скатол, амонијак и други. Најголем дел од овие материи се елиминираат од организмот, а еден дел се ресорбираат и неутрализираат од страна на хепарот. Цревните бактерии учествуваат во разградбата на целулозата. Некои од нив се одговорни за синтеза на витамините, како што е случај со витаминот К.

Ресорпција на дебелото црево

Дебелото црево од функционална гледна точка може да се подели на два дела.

Во почетниот, проксимален дел од дебелото црево се одвива ресорпцијата на водата и електролитите.

Дисталниот дел од дебелото црево служи за депонирање на фекалните маси, пред тие да бидат исфрлени во надворешната средина, со актот на дефекација.

Натриумовите јони се ресорбираат по пат на активен транспорт. Настанатите промени со електричниот потенцијал ги повлекуваат и хлорните јони од празнината на дебелото црево. Тоа предизвикува создавање на разлика во осмотскиот притисок меѓу цревната празнина и цревната лигавица, па затоа водата го следи патот на натриумовите и хлорните јони. На тој начин се остварува ресорпција на водата од дебелото црево. Ресорбираните материи влегуваат во портален крвоток.

Лигавицата на дебелото црево лачи бикарбонати јони во цревната празнина. Бикарбонатите вршат неутрализација на киселите продукти во химусот настанати од активноста на цревните бактерии врз хранливите продукти во химусот.

Во почетниот дел на дебелото црево под влијание на цревната флора се создаваат следниве витамини: витаминот К, витаминот Б12, тиаминот и рибофлавинот.

Создавање на гасови во дебелото црево е резултат на активноста на цревните бактерии.

Дигестија во дебелото црево

Дигестијата и ресорпцијата на храната завршуваат во дебелото црево. Во отсуство на ензими во цревниот сок од дебелото црево, активна е цревната микрофлора, која ги разградува несварените состојки од храната. Како последица се ослободуваат гасови и и токсични материи.

Одделни видови на бактерии учествуваат во биосинтезата на витамините К, Б1, Б2 и Б12). При долготрајна терапија со антбиотици, оваа цревна микрофлора може да се уништи, и да доведе доведе до несакани последици, односно до развој на патолоши бактерии и до воспаление.

Во дебелото црево, од несварените состојки на храната, секретите и цревните микрорганизми се формира фецесот (измет). Во него понекогаш можат да се најдат и цревни паразити. Изметот се отстранува од организмот преку контракцијата на мазните и напречно-пругстите мускули со процесот на дефекација.

Рак на дебело црево (колоректалниот карцином – КРК)

Дебелото црево се состои од два дела: колон и ректум.

Дефиниција на рак на колон

Ракот кој се развива во слузницата на колонот (почетниот и подолгиот дел од дебелото црево) се нарекува рак на колон. Најчеста хистопатолошка форма на ракот на дебелото црево е аденокарциномот. Тој настанува како последица на малигна трансформација на жлездените клетки во слузницата на колонот.

Дефиниција на рак на ректум

Ракот кој се развива во слузницата на ректумот (последните неколку сантиметри од дебелото црево, блиску до анусот) се нарекува рак на ректум.

Превенција и скрининг кај карцином на дебело црево

Бидејки не е позната причината за настанувањето на кациномот на дебелото црево, како и сите можни фактори на ризик, не е можно да се спроведе адекватно спречување на болеста. Сепак, како превенција се наведува избегнување на оние фактори на ризик на кои може да влијаеме и да ги контролираме.

Денес се повеќе се спроведуваат испитувања за причините и превенцијата на карциномот на дебелото црево. Досегашните резултати од овие истражувања покажуваат дека ова малигно заболување постепено се развива од бенигните полипи. Откривањето на присутните полипи и нивно хируршко отстранување може да помогне во спречувањето на развој на карциномот на дебелото црево.

Врз основа на различни докази, превентивните мерки вклучуваат и правилна, здрава исхрана, со внесување на помалку масти, а поголема количина на овошје и зеленчук во исхраната.

Некои истражувачи сметаат дека нискокалоричната исхрана, сиромашна со масти од животинско потекло, а богата со растителни влакна, има влијание во превенцијата на ракот на дебелото црево.

Внесување на помала количина на црвено месо, редовна физичка активност, одржување на нормална телесна тежина, исто така го намалуваат ризикот од настанување на карциномот на дебелото црево.

Се истражува и ефектот на витамините А, Е, Д, Ц, на фолната киселина, калциумот, селенот, аспиринот, cox-2 инхибиторите во спречувањето и забавувањето на растот на полипите и карциномот.

Сеуште не постојат препораки за нивно користење во превенцијата на карциномот на дебелото црево, но истражувањата продолжуваат.

Калциумот, витаминот Д и фолатите, во последните објавени истражувања, се наведуваат како ветувачки хемопревентивни агенси.

Бројни истражувања го испитуваат влијанието на престанокот на пушењето, земањето на прехрамбени додатоци, аспирин и слични лекови, смалувањето на консумирање алкохол и зголемената физичка активност во превенцијата на карциномот на дебелото црево.

Откриено е да промените на одредени гени го зголемуваат ризикот од појава на рак на дебелото црево. На лицата, кои во своето семејство имат неколку членови заболени од рак на дебелото црево, може да им помогне разговор со генетски советник, кој ќе направи тест во кој се гледа дали дошло до некаква генетска промена, која би ја зголемила веројатноста за настанување на карциномот на дебелото црево. Ако дошло до такви промени, тоа не мора да значи дека и ќе се развие карциномот на дебелото црево, но во тој случај добро би било да се поразговара со доктор за начините на превенцијата и раното откривање на карциномот.

Скрининг кај карцином на дебело црево

Во САД годишно се дијагностицираат приближно 150 000 лица со колоректален карцином, и околу 50 000 лица умираат годишно. Сепак, ова малигно заболување, во голема мера може да се открие со редовен скрининг, во неговата рана, почетна фаза, кога е и лекувањето најуспешно.

Американското Друштво за Гастроинтестинална Едноскопија (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) има своја wеб страница (www.screen4coloncancer.org), која е за едукација на популацијата за важноста на скринингот на карциномот на дебелото црево и за тоа како тој може да се превенира.

Доколку сте на возраст над 50 години или имате позитивна фамилијарна историја за карцином на дебело црево, треба да се консултирате со лекар, кој ќе ви ги пепорача скрининг тестовите за рана детекција на карциномот.

Скринингот го спасува животот.

Скринингот за колоректалниот карцином ги спасува животите на два важни начини:

  • со рано откривање и отстранување на преканцерозните полипи, пред да тие станат канцерозни,
  • со откривање на карциномот во раните стадиуми, кога тој може успешно да се лекува.

Секој маж или жена би требало да се подвргне на скрининг тестирање, почнувајќи на возраст од 50 години. Оние лица кои имаат висок ризик за развој на овој малигном, како и оние кои се со позитивна фамилијарна историја на болеста, треба да разговараат со својот лекар за тоа дали треба да почнат со скрининг и порано. Една студија открила дека смртноста од колоректалниот карцином опаднала за околу 5% (2002 – 2004 год), и тоа најмногу поради превенција преку скрининг и отстранување на преканцерозните полипи.

Симптоми и знаци

Симптоми и знаци на ракот на дебелото црево

Карциномот на дебелото црево во својот ран стадиум може да биде асимптоматски,т.е. да не постојат никакви симптоми и знаци на болеста. Така, симптомите и знаците на овој малигном може да не се појават сé додека болеста не прогредира во напреднат сттадиум.

Како симптоми и знаци на карциномот на дебелото црево се наведуваат следниве:

Крварење – Присуство на крв во столицата

Ова е најчест симптом на карциномот на дебелото црево. Како што туморот станува поголем, минувањето на цревната содржина може да предизвика крварење од туморот. Крвта присутна во изметот може да биде темна и измешана со изметот, што е случај кога крварењето потекнува од проксимално локализирана лезија. Тоа е и разликата од крварењето при карциномот на задното црево, каде крвта е свежа и светла и на површината на изметот. Често е присуството на мукозен секрет.

Измени во „навиките“ на празнењето на цревото

Ова подразбира која било измена во однос на честотата на празнењето или во однос на конзистенцијата на столицата. Дефекациите се, во секој случај, нередовни, присутни се периоди на запек или проливи или, пак, тие наизменично се манифестираат. Можна е појава на зголемени гасови во цревата и/или фекална инконтиненција (неконтролирана дефекација).

Губиток на телесна тежина

Честите проливи и губитокот на апетит можат да доведат до нагло губење на телесната тежина. Пациентите за краток период губат и по 10 kg.

Абдоминална нелагодност

Присуството на тумор во дебелото црево може да предизвика различни симптоми на непријатно чувство во абдоменот, како болни грчеви во цревата, кркорења на цревата, чувство на надуваност и ситост, зголемена количина на гасови во дебелото црево.

Анемија (слабокрвност)

Постојаното губење на крв преку дебелото црево може да предизвика појава на слабокрвност. Особено, во случаите на лезии локализирани во горните делови на дебелото црево, крварењето може да е сосем незабележано, иако е присутно. Поради тоа, во случаите на анемија за која не е утврдена друга причина, потребно е да се направи иследување на дебелото црево, со цел да се утврди постоење на малигном чие присуство предизвикува крварење, кое иако незабележливо, создава анемија.

Општа слабост,малаксалост (јак замор)

Заморот е симптом кој се јавува кај многу малигноми. Исто така, ова е симптом кој може да се јави и при други состојби кои не се малигни. Но, за разлика од бенигните болести на дебелото црево, кај карциномот, заморот е многу јако изразен.

Абдоминална болка

Болката во абдоменот, исто така е чест симптом на карциномот на дебелото црево.таа се јавува обично во случаите која цревото е блокирано од туморот. Доколку туморот достигне големи димензии, може да се јават мачнина и повраќање.

Коликообразната абдоминална болка (болка во напади) е причинета од почетната опструкција на цревото, а болка се јавува и при инфилтрација на коскените структури и нервите, што е случај кај напреднат карцином.

Појавата на системски симтоми, како губење на телесна тежина, анорексија, е знак за локално напредната болест. Околу 30% од пациентите се јавуваат на лекар поради појава на витално загрозувачки манифестации: опструкции (запушување на цревото) или перфорација (прскање на цревото, поради инфилтрација на неговиот sид од туморот).

Симптоми од страна на метастатски зафатените органи и ткива

Доколку станува збор за метастатска болест, тогаш се јавуваат и најразлични симптоми и знаци, кој зависат од тоа кој орган или ткиво се зафатени.

Така доколку постојат коскени метастази, се јавуваат јаки коскени болки, ако постојат метастази во белите дробови, се јавуваат симптоми од страна на респираторниот систен, метастазите во црниот дроб доведуваат до појава на жолтица, до пореметување на бројни метаболни функции во организмот. Метастазите во мозокот може да дадат централна симптоматологија: како главоболка, вртоглавица, пореметена равнотежа, двојно гледање и друго.

Многу луѓе се срамат да зборуваат за симптомите и знаците со својот доктор, посебно жените. Не постои потреба од срам или страв. Доколку имате некој од наведените симптоми, неопходно е веднаш да се обратите на лекар. Подобро да бидете сигурни и заштитени, отколку срамежливи.

Дијагноза кај карцином на дебелото црево

Дијагнозата се поставува со внимателно земена анамнеза, физикален преглед по системи, лабораториски испитувања, рендгенографски испитувања, инвазивни дијагностички процедури (за цитолошка и хистолошка дијагноза), радиоизотопски и ехотомографски испитувања.

Постојат првични и дополнителни дијагностички процедури.

Првични дијагностички процедури

Анамнеза и физикален преглед

При анамнезата, особено се обрнува внимание на присутните симптоми и знаци на болеста. Карциномот на дебелото црево се манифестира со два главни симптома: појава на измени во „навиките“ на празнењето на цревото и со крварење (крв во столицата). Според тоа, анамнестичкиот податок за постоење на овие симптоми, треба да го наведе лекарот да помисли на можен карцином на дебелото црево. Исто така, податокот за нагло губење на телесната тежина, за слабокрвност, општа слабост и малаксаност, се сомнителни за постоење на карцином на дебелото црево. Анамнестички податоци за претходно постоење на некои предиспонирачки состојби на дебелото црево, бараат подетално испитување на причините за постоечките симптоми и знаци. Постоењето и на други фактори на ризик за настанување на карциномот на дебелото црево, кај одделни пациенти, исто така бара нивно детално иследување.

По земањето на детална анамнеза, искусниот лекар може да се посомнева за постоење на карцином и да назначи и други, дополнителни испитувања, со цел да се постави точна и рана дијагноза.

По анамнезата следи внимателен физикален преглед по системи.

Лабораториски испитувања

Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и електролитите.

Радиографски испитувања

Иригографија (рендгенолошко испитување на дебелото црево со двоен контраст)

Најчесто применувана иницијална метода е рендгенолошкото иследување со двоен контраст т.н иригографија. Методата е сензитивна, но можно е 5 до 10 % од промените да не бидат уочени и дијагностицирани. Типичен изглед на карциномот на дебелото црево, при примена на двоен контраст е сликата на „изгризено јаболко“, која е формирана од концентрична лезија, додека пак егзофитичните, карфиолести промени се прикажуват како дефекти во полнењето. Доколку постојат фистули кон соседните органи, вагината или мочниот меур, тие може да се видат на рендгенграфијата со контраст.

Сепак иригографијата не е толку детална како колоноскопија и секако со тој метод не можат да се отстрануваат полипи и земаат биопсии. Самата иригографија е поприфатлива за пациентите.

Ширење на карциномот на дебелото црево

Растот, т.е. ширењето на карциномот на дебелото црево може да настане на четири начина: со директен, локален, инфилтративен раст на туморот, со лимфогена, хематогена и перитонеална дисеминација.

Директно ширење на туморот

Карциномот на дебелото црево започнува со абнормален, неконтролиран раст и делење на жлездените клетки на слузницата на дебелото црево.

Почетно, инвазивниот раст на карциномот е кон субмукозниот и мускулниот слој на цревниот sид, а потоа постепено продира до серозата.

Пробивајќи го sидот на дебелото црево, карциномот директно ги зафаќа и инфилтрира околните ткива и органи.

Со директното ширење на карциномот, може да дојде и до перитонеална дисеминација.

Лимфогено ширење на туморот

Метастазирањето во лимфните јазли е прогресивно и го следи анатомскиот лимфен пат, проширувајќи се од лимфен јазол до друг, без „прескокнување“. Кога карциномот е ограничен на цревниот sид, што значи не го преминал надворешниот слој на tunica muskularis propria, лимфните метастази се сретнуваат само во 10%. Меѓутоа, ако карциномот ги инфилтрира сите слоеви на sидот на дебелото црево, значително се зголемува процентот на метастази во лимфните јазли и тој изнесува околу 60%.

Зголемувањето на бројот на позитивни лимфни јазли, индицира и полоша прогноза на болеста.

Ширење на туморот по крвен пат

По крвен пат, карциномот на дебелото црево може да се прошири во било кое оддалечено ткиво или орган во телото.

Сепак, најчесто, со метастази е зафатен црниот дроб, поретко белите дробови, и коските.

Ретко метастазира во мозокот. Метастатски промени во мозокот се јавуваат во 1% случаи.

Градус и стадиуми

Патолошки типови на туморите, стадиуми и градус на туморот

Хистопатолошки типови на туморите на дебелото црево

Најчест хистолошки тип е аденокарциномот и муцинозниот аденокарцином, кои сочинуваат повеќе од 95%. Муцинозниот аденокарцином, кој е присутен во 10% случаи, има нешто полоша прогноза од т.н.„обичен“ аденокарцином.

Стадиуми кај карциномот на дебелото црево

Стадиум на болеста претставува утврдување на нејзината проширеност. Одредувањето на стадиумот на болеста е клучен фактор за спроведување на адекватна терапија кај секој пациент одделно. Според тоа, стадиумот има тераписки и прогностички цели.

Клиничкиот стадиум на болеста се одредува според критериумите (TNM-tumor, nodus, metastasa) класификацијата и систем и AJCC системот на стадиумско групирање.

TNM класификација, односно pTNM класификација

Примарен тумор -Т

  • TX: примарен тумор не може да биде утврден,
  • T0: нема доказ за присутен тумор,
  • Tis: carcinoma in situ,
  • T1: туморот продира во субмукозниот слој,
  • T2: туморот продира во muscularis propria,
  • T3: туморот продира преку muscularis propria во субсерозата или во неперитонеализираното периколично ткаење,
  • T4: туморот директно ги зафаќа околните органи или структури и/или го пробива висцералниот перитонеум.

Регионални лимфни јазли N

  • NX: регионални лимфни јазли не можат да се утврдат,
  • N0: нема метастази во регионалните лимфни јазли,
  • N1: присутни метастази во 1-3 регионални лимфни јазли,
  • N2: присутни метастази во 4 и повеќе регионални лимфни јазли,
  • N3: присутни метастази во кој било од лимфните јазли долж крвните садови.

Далечни метастази M

  • MX: присуство на далечни метастази не може да се утврди,
  • M0: нема далечни метастази,
  • M1: присутни далечни метастази.

Стадиум 0

  • Tis, N0, M0

Стадиум I

  • T1, N0, M0
  • T2, N0, M0

Стадиум IIA

  • T3, N0, M0

Стадиум IIB

  • T4, N0, M0

Стадиум IIIA

  • T1, N1, M0
  • T2, N1, M0

Стадиум IIIB

  • T3, N1, M0
  • T4, N1, M0

Стадиум IIIC

  • било кое T, N2, M0

Стадиум IV

  • било кое T, било кое N, M1

Степен на диференцијација на малигните клетки (градус)

  • Gx – степенот не може да се процени;
  • G1 – добро диференциран тумор;
  • G2 – средно добро диференциран тумор;
  • G3 – лошо диференциран тумор;
  • G4 – недиференциран тумор.

Терапија по стадиуми

Терапискиот пристап за карцином на дебелото црево е одреден, пред сè, од стадиумот на болеста, односно, нејзината локална проширеност, лимфогеното и хематогено метастазирање, дефинирани со pTNM класификацијата.

Стадиум I

  • Стандарден начин на лекување е оперативниот третман (хемиколектомија или сегментна ресекција). Постоперативно системско лекување (хемотерапија, имунотерапија, хормонска терапија или ирадијација) кај овие пациенти не е потребно поради високиот процент на преживување, кој се постигнува со оперативното лекување.
  • Петгодишното преживување на пациентите со болест во стадиум I, со адекватно оперативно лекување, изнесува 75-100%.

Стадиум II

  • Стандардно лекување на пациентите со овој стадиум е радикална хируршка ресекција. Во групата пациенти со стадиум II, преживувањето е варијабилно.
  • Кај пациентите со стадиум IIa (pT3 pN0 M0), петгодишното преживување е 70%, додека кај пациентите со понапреднат стадиум (pT4 pN0 M0), преживувањето по хируршкото лекување, како единствен третмански модалитет, изнесува само 30%.
  • Пациентите кај кои е утврден стадиум II се сметаат за пациенти со висок ризик, доколку е присутен еден од следниве критериуми:
    • Т4 тумор,
    • постоење на предоперативна опструкција или перфорација на цревото,
    • хистолошки утврдено постоење на васкуларна инвазија (крвни или лимфни садови), или перинеурална инфилтрација,
    • висок градус – G3,
    • возраст < 50 години,
    • отстранети помалку од 12 лимфни жлезди.
  • Овие болни имаат полоша прогноза, која е слична како кај пациентите со стадиум III.
  • Пациенти со стадиум II на колонот не треба да се третираат рутински со адјувантна хемотерапија.
  • Во постоперативната постапка за пациентите со висок ризик се советува адјувантна хемотерапија.
  • Адјувантна хемотерапија може да дојде предвид кај селектирана група на болни со незафатени лимфни нодуси.

Стадиум III

  • Петгодишното преживување на пациентите со стадиум III (T1-4 pN+ M0) е 30-50%.
  • Бројот на лимфните жлезди во кои се присутни метастатски депозити е важен прогностички фактор. Пациентите со помалку од три позитивни лимфоноди имаат подобра прогноза во однос на преживувањето, од оние со поголем број (четири и повеќе) метастатски позитивни лимфни жлезди.
  • Стандардно лекување е радикална хируршка ресекција, по која се применува постоперативна адјувантна системска хемотерапија.

Адјувантна хемотерапија

  • Адјувантна терапија се применува за стадиум T1-4, N1-2, Mo (стадиум III) и селектирани пациенти со N0 (стадиум IIb, со присутен фактор на висок ризик).
  • Со адјувантниот третман се отпочнува во временски период од најмногу шест недели по извршената операција.
  • Хемотераписките можности за адјувантна терапија вклучуваат примена на 5FU (флуоропиримидин) базирана хемотерапија со или без Oxaliplatin.
  • Пероралниот флуоропиримидин капецитабин е тераписка опција со еквивалентен тераписки ефект на Mayo-clinic протоколот, а помалку изразени несакани дејства (подобар токсичен профил) во споредба со истиот режим.
  • De Gramont режимот и оралниот капецитабин се поефективни отколку режимите што користат болус 5FU, во однос на степенот на одговор, а исто така се и помалку токсични.

Стадиум IV

  • Стадиум IV на карциномот на колон означува постоење на метастатска болест. Петгодишното преживување на оваа група на болни изнесува помалку од 10%.
  • Третманот на пациентите со овој стадиум, како и на пациентите со рекурентен карцином на колонот, зависи од локализацијата на метастатските промени, утврдени при физикалниот преглед и/или радиографските испитувања.
  • Дијагнозата на напреднатиот колоректален карцином треба да се потврди со биопсија, направена при првата презентација или при појавата на релапс манифестиран подоцна. Тој може да биде потврден со тенкоиглена аспирациска биопсија или радиографски испитувања во случаите на ран релапс.
  • За да се идентификуваат пациентите со можност за хируршко лекување во преттретманското испитување, треба да се направат: преглед, хемограм и биохемиски испитувања за утврдување на хепаталната и бубрежната функција, CEА , графија на белите дробови, ехотомографија и КТ на абдоменот.
  • КТ на белите дробови и други додатни испитувања, зависно од присутната симптоматологија, се препорачува да се направат пред спроведување на поголем абдоминален оперативен зафат со куративна интенција.

Третмански можности кај Стадиум IV

  • Хируршка ресекција на примарниот карцином, со анастомоза или бајпас-операција во случаите кога ресекција не е можна, во комбинација со хемотерапија.
  • Хируршка ресекција на локален рецидив (локалниот рецидив, како што е рецидивот во предел на анастомозата, може да биде ресектибилен и да се третира хируршки).
  • Хируршка ресекција на изолирани (поединечни) метастатски промени во белите дробови, црниот дроб, овариумите (Kruckenberg), во комбинација со хемотерапија аплицирана пред оперативниот третман и/или постоперативно.
  • Палијативна радиотерапија.
  • Палијативна хемотерапија

Хемотерапија на напреднат, метастатски колоректален карцином

  • Индикација за спроведување на цитостатска терапија кај напреднатиот, метастатски колоректален карцином се поставува индивидуално, односно одделно за секој пациент, земајќи ги предвид неговата општа состојба, проширеноста на болеста, вредностите на релевантните биохемиски параметри. При одредување на проширеноста на болеста се зема предвид бројот на регии/органи каде што се присутни метастатски промени и процентуалната зафатеност на паренхимот на одделните органи.
  • Хемотерапијата го продолжува преживувањето и го подобрува квалитетот на живот на пациентите со метастатски колоректален карцином. Дури и кога намалувањето на туморските промени не може да биде радиолошки забележливо, стабилизацијата на болеста е поврзана со продолжување на преживувањето и намалување на симптомите причинети од присуството на метастатските промени.

Прва линија на хемотераписки третман

  • Со примена на првата линија на хемотерапија треба да се отпочне рано, а третман на избор се 5-флуороурацил-базирани режими во различни комбинации. Режимите вклучуваат неколку цитотоксични агенси, чија активност е потврдена кај колоректалниот карцином, а се аплицирани во комбинација 5-флуороурацил/leucovorin со иринотекан, оксалиплатин, капецитабин. Во одредени случаи, можна е нивна примена во монотераписки режим.
  • Генерално, инфузиските режими на 5-флуороурацил се помалку токсични од режимите во кои 5-флуороурацилот се применува како болус.
  • Оралниот флуоропиримидин, капецитабин, е алтернатива на инфузискиот 5- fluorouracil/leucovorin.
  • Капецитабин или 5-флуороурацил плус тегафур (UFT), плус фолна киселина, е прифатливо како хемотерапија од прва линија кај напреднат карцином на дебелото црево.
  • Врз основа на резултатите од повеќе рандомизирани студии, комбинираните режими на 5-флуороурацил/leucovorin со иринотекан (IFL, AIO, FOLFIRI) и комбинираните режими со оксалиплатин (FOLFOX 4, FOLFOX 6) се сметаат за стандардни и се препорачани во терапијата на метастатскиот колоректален карцином.
  • Комбинираната хемотерапија со 5FU/ЛВ/оксалиплатин или 5FU/ЛВ/иринотекан резултира со подобро преживување во однос на 5FU/ЛВ.
  • Нови агенси, како што се моноклоналните антитела против рецепторите на васкуларниот ендотелијален фактор на раст (VEGF) и на епидермалниот фактор на раст (EGFR), во комбинација со хемотерапија, можат да дојдат предвид кај внимателно избрани пациенти.

Втора линија на хемотераписки третман

  • Во случај на релапс, кај пациентите што се во добра општа состојба се применува хемотерапија од втора линија.
  • Изборот на третманот од втора линија на пациентите што манифестирале прогрес на болеста, по спроведена хемотерапија од прва линија, е одреден од тоа кој цитостатски режим бил аплициран. Пациентите што биле третирани со оксалиплатин (FOLFOX) базиран режим треба да го продолжат лекувањето со режим базиран врз иринотекан. Пациентите што веќе примале режим со иринотекан, по прогрес на болеста, би требало да примаат режим со оксалиплатин (FOLFOX-базиран режим).
  • [превземено од BCCA, превземено од NICE, превземено од NCI]

Терапија по стадиуми кај рак на ректум

Тераписки можности

  • Оперативниот третман е основен модалитет во лекувањето на карциномот на ректумот. За карциномите на средната и долната третина на ректумот, како хируршка метода се препорачува тоталната мезоректална ексцизија, бидејќи овој оперативен третман резултира со значително помал процент на локални рецидиви (< 10%) и добар квалитет на живот.
  • Постоперативната радиотерапија или постоперативната хемотерапија како самостојни модалитети не се опција. Постојат неколку различни стратегии во однос на пред и постоперативниот зрачен и хемотерапевтски третман.
  • Неоадјувантниот и/или адјувантниот третман се индицирани за ректалните карциноми со утврден стадиум T3-T4 N0 i T1-4 N +.
  • Постоперативната радиотерапија или постоперативната хемотерапија како самостојни модалитети не се опција. Постојат неколку различни стратегии во однос на пред и постоперативниот зрачен и хемотерапевтски третман. Значително подобрување во вкупното преживување не е покажано со пред или постоперативна радиотерапија како единствен тераписки модалитет, со исклучок на една единствена студија.

Стадиум I

  • Стандарден начин на третман е оперативното лекување. Во случаи кога со ендолуминална ултрасонографија е потврдено присуство на малигном од стадиум I, кој е помал од 3 cm и е добро диференциран, можна е примена на ендокавитарна ирадијација. Петгодишното преживување по соодветно лекување изнесува 75-100%.
  • По радикалниот хируршки третман или ендокавитарната зрачна терапија, не се применува адјувантна хемотерапија. Ендокавитарното зрачење, со или без перкутана терапија кај селектирана група пациенти со тумори помали од 3 см, добро диференцирани, и без длабоки улцерации, со отсуство на фиксација на туморот или палпабилни лимфни жлезди. Потребни се посебна апаратура и искуство за да можат да се постигнат резултати еднакви на хируршките.

Стадиум II

  • Стандардно лекување за овој стадиум вклучува хируршка ресекција и ирадијација, односно хемотерапија во различен редослед на модалитетите на лекување:
  • Предоперативна ирадијација со цел да се презервира аналниот сфинктер, по што следува хируршка интервенција, а по неа адјувантна хемотерапија.
  • Радикална операција и постоперативна ирадијација во комбинација со хемотерапија.

Стадиум III

  • Стандардно лекување за овој стадиум вклучува хируршка ресекција и ирадијација, односно хемотерапија во различен редослед на модалитетите на лекување.
  • Предоперативна ирадијација со или без хемотерапија, со цел да се намали примарниот тумор и на тој начин да се овозможи презервирање на аналниот сфинктер, по што следува хируршка интервенција, со супсеквентна адјувантна хемотерапија.
  • Радикална операција и постоперативна ирадијација во комбинација со хемотерапија.

Стадиум IV

  • Стадиум IV на ректалниот карцином означува постоење на метастатска болест. Третманот на пациентите со овој стадиум како и на рекурентиот ректален карцином зависи од локализацијата на метастатските промени утврдени при физикалниот преглед и/или радиографските испитувања.

Третмански можности се:

  • ресекција на метастатски промени на црниот дроб кај селектирани пациенти,
  • ресекција на изолирани оваријални метастатски промени кај селектирани пациенти,
  • во селектирани случаи на метастатска болест, третманот може да вклучи оперативно лекување на резектабилни промени во белите дробови или хепарот,
  • радиотерапијата се применува со палијативна цел во третманот на одредени метастатски промени,
  • палијативна хемотерапија,
  • палијативна хируршка ресекција/анастомоза или премостување на опструктивен или крваречки примарен карцином кај селектирани пациенти со метастатска болест,
  • хируршка ресекција на локален рецидив.

Следење по третман за рак на колон

Следење на болните со карцином на дебелото црево

Завршувањето со терапијата не значи и прекинување на грижата кон болниот. Карциномот на дебелото црево бара доживотно следење (follow-up). Следењето на пациентот е од голема важност за рано откривање на рецидив или прогресија на болеста. Редовните рутински контроли овозможуваат рано и навремено откривање на рецидивите или прогресијата на болеста, со што се овозможува и навремено спроведување на адекватна терапија, при што и ефектот од спроведената терапија е подобар.

Контролните прегледи на пациентите со карцином на дебелото црево, по завршениот третман, имаат за цел дијагностицирање на релапс на болеста и идентификување на пациентите, кај кои ќе се спроведе понатамошно лекување со цел да се подобри квалитетот на живот.

При контролните прегледи се зема детална анамеза за евентуално присутни симптоми и знаци на болеста кај пациентот. Физикалниот преглед, исто така е задолжителен при контролните прегледи. Се прават и рутински лабораториски испитувања, како хематолошки статус и други биохемиски испитувања за одредување на функцијата на бубрезите и црниот дроб (уреа, креатини, алкална и кисела фосфатаза, хепатални ензими, електролити). Исто така, потребно е да се следат и туморските маркери во крвта (CEA, C 19-9). Секое нивно покачување во крвта треба да се внимателно следи. Наглиот пораст на тумор маркерите е индикација за дополнителни дијагностички испитувања.

Покрај анамнезата, физикалниот преглед и биохемиските испитувања, за следење на пациентите се потребни и следниве испитувања:

  • Ректосигмоидоскопија се прави на секои 6 месеци во текот на 2 години, за пациентите со карцином на дисталниот сигмоиден колон.
  • Колоноскопија се прави една година по третманот, а потоа на секои три години со цел да се утврди присуство на метахрони аденоми или карцином.
  • Ехотомографија на црниот дроб се прави на секои 6 месеци, во тек на три години, а потоа еднаш годишно.
  • Рендгенграфија на бели дробови се прави на секои 6 месеци, во тек на три години, а потоа еднаш годишно.

Следење по третман за рак на ректум

Следење на болните со карцином на ректум

Завршувањето со терапијата не значи и прекинување на грижата кон болниот. Карциномот на ректумот бара доживотно следење (follow-up). Следењето на пациентот е од голема важност за рано откривање на рецидив или прогресија на болеста. Редовните рутински контроли овозможуваат рано и навремено откривање на рецидивите или прогресијата на болеста, со што се овозможува и навремено спроведување на адекватна терапија, при што и ефектот од спроведената терапија е подобар.

Контролните прегледи имаат за цел да ги идентификуваат пациентите кај кои може да се спроведе палијативен хируршки третман и да превенираат секундарен колоректален карцином. Сепак, не постои доказ дека редовното следење по успешен хируршки третман, го подобрува исходот на пациентите со ректален карцином.

Следењето се спроведува со контролни прегледи на секои 3 месеци во тек на 2 години, на секои шест месеци до период од 5 години, а потоа следењето е еднаш годишно.

При контролниот преглед се зема опсежна анамнеза и се прави физикален преглед по системи. Исто така се прават и рутински лабораториски испитувања (хематолошки, ензимски, електролитен статус, уреа и креатинин).

Вредноста на туморскиот маркер CEA во крвта се одредува нa секои 3 месеци во тек на 2 години, а потоа на секои шест месеци до период од 5 години, кај пациентите кај кои стадиумот на примарната лезија е одреден како = или >Т2.

Колоноскопија се прави по една година од завршувањето на третманот, и доколку таа покаже уреден наод, се повторува по 2-3 години.

Компјутерската томографија на абдоменот се прави доколку постои висок ризик од рецидив на болеста.

Клинички, лабораториски и радиолошки испитувања не се со докажан бенефит и би требало да се ограничат на пациенти со постоечки сомнителни симптоми и знаци за рецидив или прогресија на болеста.