Рак на црниот дроб

Црн дроб

Црниот дроб е најголема жлезда во човековото тело. Се наоѓа позади ребрата, во горниот десен дел од абдоменот. Се состои од два дела т.н. лобуси: десен и лев.

Црниот дроб има бројни и многу важни животни функции, кои се битни за одржување на здравјето на човекот. Така, една од важните функции на црниот дроб е продукцијата на жолчка, која е неопходна за разградување на мастите, а помага и во апсорпцијата на супстанциите растворливи во масти, вклучувајќи ја и тука и апсорпцијата на витамините А, Д, Е и К. Жолчката се складира во жолчното кесе и се излачува во почетниот дел на тенкото црево (дуоденум), при процесот на варењето на храната. Според тоа, жолчката помага во разградувањето, односно варењето на храната.

Сите материи кои се апсорбираат од цревата, преку крвта, одат во црниот дроб во кој се одигруваат бројни важни метаболни процеси, при кои доаѓа до синтеза на многу супстанции неопходни за нормална функција на организмот.

Црниот дроб е важен и за детоксикација на некои отровни материи. Во него се прочистуваат отровните материи од крвта.

Црниот дроб е важен и за регулирање на шеќерот и холестеролот во крвта, како и за синтеза на повеќе белковини кои циркулираат во крвта.

И покрај фактот дека токму во црниот дроб се одвиваат многу животно важни функции, како и дека болестите на црниот дроб се наоѓаат на десетто место како причина за смрт, на него, односно на неговите заболувања, често не се обрнува доволно внимание. Причина за тоа делумно лежи во недоволното познавање на сите функции на црниот дроб, но и на фактот што симптомите на болестите на црниот дроб обично се неспецифични и настануваат постепено, подмукло.

Карцином на црниот дроб

Хепатоцелуларниот карцином е најчест тип на карцином, кој примарно настанува во црниот дроб, а се јавува како последица на малигната трансформација на хепатоцитите (клетки на црниот дроб).

Посебна карактеристика на хепатоцелуларниот карцином е значителната разлика на неговата инциденца во различни делови на светот. Околу 85% од сите регистрирани случаи се забележени во регионите на Источна и Југоисточна Азија и во некои делови на Африка, а тоа се подрачја каде инфекцијата со вирусот на хепатитот Б е ендемична.

Основната причина за појавата на хепатоцелуларниот карцином не е позната. Заболувањето е резултат на делувањето на бројни физички, хемиски и биолошки предизвикувачи, кај пациенети со предиспозиција за ова оболување.

Постојат одредени фактори на ризик, кои ја зголемуваат можноста за појава на хепатоцелуларниот карцином кај некои луѓе. Но, проблемот е комплексен и до денес не се познати сите фактори на ризик.

Значајните географски разлики во однос на зачестеноста на хепатоцелуларниот карцином укажуваат на важноста на факторите на средината во настанувањето на ова малигно заболување.

На прво место меѓу нив е инфекцијата со хепатитис Б вирусот (HBV) и внесувањето на микотоксичниот токсин – афлатоксин.

Корелацијата помеѓу инфекцијата со HBV и појавата на хепатоцелуларниот карцином е демонстрирана кај експерименталните животни, а многу епидемиолошки студии го потврдуваат овој факт.

Ризикот за појава на хепатоцелуларен карцином е 100 пати поголем кај носителите на вирусот на хепатитот Б и туморот се јавува, воглавно паралелно со преваленцата на вируот на хепатитот Б.

Црниот дроб е орган кој има голема функционална резерва, заради што симптомите и знаците на малигното заболување се притаени и подмолни. Тие често се и неспецифични. Тегобите ретко се јавуваат во раните стадиуми на болеста, па затоа ракот на црниот дроб често се вика „тивка болест“. Како што туморот расте се јавуваат и симптомите на болеста. Најчести симптоми се: болка под десниот ребрен лак која може да се шири во грбот и према рамото, присуство на течност во стомачната празнина, губиток на телесна тежина и губиток на апетит, општа слабост и малаксаност, изразен замор, жолтило на кожата и белките на очите, темна мочка која се јавува поради зголемената количина на билирубин во крвта и мочта, покачена телесна температура, мачнина и повраќање.

Иако сите наведени симптоми и знаци не се карактеристични само за ракот на црниот дроб, сепак тие говорат во прилог на можна сериозна болест на црниот дроб и бараат детален преглед од страна на лекар.

Дијагнозата на карциномот на црниот дроб се поставува врз основа на детално земената анамнеза и детален физикален преглед по системи.

При земањето на анамнестичките податоци, посебно се обрнува внимание на постоечките симптоми и знаци на болеста, на евентуално постоење на позитивна фамилијарна анамнеза, цироза на црниот дроб, вирусна инфекција со вирусот на хепатитот Б и Ц, како и присуството на другите фактори на ризик за карциномот на црниот дроб.

По детално земената анамнеза, следува физикален преглед по системи. При прегледот посебно внимание се обрнува на општата состојба, изгледот на кожата, присуството на зголемени лимфни јазли, болна осетливост или постоење на опиплива туморска маса во горниот десен абдомен. Со физикалниот преглед може да се напипа зголемен црн дроб и да се открие присуство на течност (асцит) во стомачната праазнина.

Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и електролитите.

Посебно е важно да се направат основните биохемиски иследувања, кои ќе ја дополнат сликата за состојбата и можните нарушувања на функцијата на црниот дроб и/или функционалната состојба на жолчните патишта. Доколку постои билијарна опструкција (запушување или стеснување на жолчните канали) можат да бидат покачени вредностите на билирубинот и алкалната фосфатаза. Може да постои и хипергликемија (зголемено ниво на шеќер во крвта).

Кај пациентите кај кои е поставено сомневање дека боледуваат од малигном на црниот дроб, неопходно е детално иследување со што ќе се одреди природата на туморот, неговата локална проширеност, како и евентуалното постоење на оддалечени метастази. Тоа е неопходно за правило планирање на терапијата.

Прв чекор во дијагностиката е примената на перкутаната ултрасонографија, која е неинвазивна дијагностичка метода, со која се утврдува постоењето, локализацијата на примарната лезија, нејзината големина, состојбата (инфилтрираноста) на порталните и хепаталните крвни садови.

Оваа метода е посебно корисна при скрининг за хепатоцелулаен карцином, кај пациенти со присутна цироза, бидејќи овозможува да бидат откриени и лезии со големина од 0.5 cm, а при тоа да се разграничат туморските од циротичните чворчиња.

Компјутерската томографија на абдоменот е ефикасна метода и се применува со цел да се постигне подетална проценка на проширеноста, односно, стадиумот на болеста. Обете методи може да бидат корисни за водење на биопсијата, со цел да се постави и дефинитивна хистопатолошка дијагноза.

Магнетната резонанца на абдоменот овозможува подобро разграничување на хепатоцелуларниот карцином од бенигните промени како што се хемангиомите или циротичните промени.

Рендгенграфијата на белите дробови како и сцинтиграфскиот преглед на скелетот се користат за дијагностицирање на белодробните и коскените метастатски промени.

Третманот на карциномот на црниот дроб треба да се планира индивидуално за секој пациент одделно. Кој третман ќе се примени, или нивна комбинација, зависи од многу фактори, како што се: стадиумот на болеста, општата состојба на болниот ,возраста и други.

Расположиви тераписки модалитети за ракот на црниот дроб се: хируршкото лекување, хемотерапијата и радиотерапијата.

Прогнозата на хепатоцелуларниот карцином е лоша. Негативни прогностички фактори се: машкиот пол, напредната возраст, лоша општа состојба, присутна жолтица и изразито намалување на телесната тежина.

Причини и ризик фактори

Епидемиологија

Карциноми кои примарно настануваат во црниот дроб се:

• фиброламеларен карцином,
• холангиокарцином (настанува од жолчните каналчиња во црниот дроб),
• хепатобластом (најчест малиген тумор во детската возраст),
• хепатоцелуларен карцином.

Хепатоцелуларниот карцином е најчест тип на карцином, кој примарно настанува во црниот дроб, а се јавува како последица на малигната трансформација на хепатоцитите (клетки на црниот дроб).

Посебна карактеристика на хепатоцелуларниот карцином е значителната разлика на неговата инциденца во различни делови на светот. Околу 85% од сите регистрирани случаи се забалежени во регионите на Источна и Југоисточна Азија и во некои делови на Африка, а тоа се подрачја каде инфекцијата со вирусот на хепатитот Б е ендемична.

Според податоците на UICC за инциденцата на хепатоцелуларниот карцином во различни популации, направена е поделба во три групи:

• земји со многу висока инциденца – над 20/100 000. Тука спаѓаат: Кина, Тајван, Сингапур, Југоисточна Азија, Западна и Јужна Африка;
• земји со средно восока инциденца – Јапонија, Јужна Европа, Бугарија, Полска, Унгарија, Франција, Белгија, Маорите на Нов Зеланд;
• земји со ниска инциденца под 5/100 000 – Велика Британија, САД, Австралија, Израел, Скандинавија, Латинска Америка, Индија.

Причини и фактори на ризик

Основната причина за појавата на хепатоцелуларниот карцином не е позната. Заболувањето е резултат на делувањето на бројни физички, хемиски и биолошки предизвикувачи, кај пациенети со предиспозиција за ова оболување.

Постојат одредени фактори на ризик, кои ја зголемуваат можноста за појава на хепатоцелуларниот карцином кај некои луѓе. Но, проблемот е комплексен и до денес не се познати сите фактори на ризик.

Но, постоењето на еден или повеќе фактори на ризик, не значи дека и ќе дојде до развој на ова малигно заболување. Од друга страна пак, и лица кои немаат ниту еден фактор на ризик, заболуваат од хепатоцелуларниот карцином.

Како фактори на ризик за ова малигно заболување се наведуваат следните:

Возраст

Хепатоцелуларниот карцином обично е малигно заболување на старата популација. Најчесто се јавува на возраст над 60 години. Според тоа, возраста е фактор на ризик за настанување на овој малигном. Колку е понапредната возраста, толку и ризикот за настанување на ова заболување е поголем.

Пол

Хепатоцелуларниот карцином е почест кај мажите, отколку кај жените, а оваа разлика е поизразена кај популациите со висок ризик. Причината за ваквата разлика се смета дека е во врска со поголемата изложеност на машката популација на вирусните и хемиските етиолошки агенси како и различната чувствителност на нив, која е генетска или стекната.

Генетски фактори (позитивна фамилијарна историја за болеста)

Лицата со позитивна фамилијарна анамнеза, односно, кај кои некој од членовите од семејството боледува од карцином на црниот дроб, имаат поголем ризик за појава на ова малигно заболување.

Фактори на средината (хепатит и афлатоксин)

Значајните географски разлики во однос на зачестеноста на хепатоцелуларниот карцином укажуваат на важноста на факторите на средината во настанувањето на ова малигно заболување.

На прво место меѓу нив е инфекцијата со хепатитис Б вирусот (HBV) и внесувањето на микотоксичниот токсин – афлатоксин.

Хепатит Б и Ц

Корелацијата помеѓу инфекцијата со HBV и појавата на хепатоцелуларниот карцином е демонстрирана кај експерименталните животни, а многу епидемиолошки студии го потврдуваат овој факт.

Ризикот за појава на хепатоцелуларен карцином е 100 пати поголем кај носителите на вирусот на хепатитот Б и туморот се јавува, воглавно паралелно со преваленцата на вируот на хепатитот Б. Вирусната ДНК се вградува во генетскиот материјал на хепатоцитите, што доведува подоцна до развој на малигна трансформација на хепатоцитите.

Според тоа, иследувањата на молекуларно ниво укажувале на поврзаноста на вирусната инфекција со хепатоцелуларниот карцином. Откриена е интеграција на HBV – DNK во геномот на малигните клетки на хепатоцелуларниот карцином, како и во хепатоцитите на асимптоматските носители на антигенот на хепатит Б вирусот.

Хепатит Ц вирусот е, исто така, еден од можните причинители за хепатоцелуларниот карцином. Еден дел од пациентите со хепатоцелуларен карцином, кои не се поврзани со хепатит Б вирусот, се поврзани со хронична инфекција со хепатит Ц вирусот.

Афлатоксин

Во некои региони со висока инциденца на хепатоцелуларен карцином, утврдена е неговата поврзаност со присуството на микотоксинот – афлатоксин во храната. Афлатоксинот го создаваат габичките Aspergillus flavus и Aspergillus parasiticus, кои се развиваат во влажни услови. Афлатоксинот е јак канцероген и неговото канцерогено дејство се манифестира и при мали дози. При орално внесување на афлатоксинот, негов таргет орган е црниот дроб, но можна е појава на малигноми и на други органи.

Изложеност на торотраст

Торотраст (Thorotrast) контрасно средство кое содржи ториум диоксид кој е силен емитер на алфа-честички. Ова контрасно средство било употребувано во рендгенологијата во период од 1920 до 1950 год.

Утврдена е поврзаност помеѓу примената на оваа супстанција и појавата на примарни малигноми на црниот дроб, пред сé, на ангиосаркоми и холангиокарциноми. Најкусиот период помеѓу изложеноста на торотраст, при рендгенските иследувања, и појавата на црнодробниот малигном е 15 години.

Ова контрасно средство денес не се употребува.

Цироза на црниот дроб и алкохолизам

Цирозата е болест која настанува кога уништените клетки на црниот дроб (хепатоцити) се заменуваат со фиброзно, ожилјкасто ткиво.

Цирозата може да се јави поради ексцесивно консумирање на алкохол, поради долготрајна примена на некои лекови (кортикостероиди), при изложеност на некои хемикалии, како и поради инфекции на црниот дроб со некои вируси или паразити. Околу 5% од лицата со цироза, ќе оболат од карцином на црниот дроб.

Наодите при аутопсија на пациенти, кои биле алкохоличари и кои умреле поради присутни циротични промени на црниот дроб, покажале истовремено присуство и на хепатоцелуларен карцином во 10 до 55%. Механизмот не е јасен, но се смета дека хроничниот воспалителен процес, кој секогаш ја придружува цирозата, игра одредена улога.

Прекумерно консумирање на алкохол значи консумирање на повеќе од два алкохолни пијалока дневно за мажите, и едно за жените (чаша вино, пола литро пиво или 0,3 dcl јак алкохол).

Пушење

Се смета дека и пушењето и фактор на ризик за настанување на примарниот тумор на црниот дроб.

Арсен

Арсенот е, исто така, потенцијално отровен и може да се најде во водата за пиење во некои краеви.

Примарна хемохроматоза

Примарната хемохроматоза е генетски предизвикано пореметување на метаболизмот на железото. Железото се наоѓа во организмот во две форми: во форма на феритин, солубилна фракција која се наоѓа во цитоплазмата на клетките т.е. во липозомите, и во форма на хемосидерин. Нормално човековиот организам содржи 3-4 грама железо. Кај болните со хемохроматоза, железото достига до 20-40 грама. Најголем дел од железото е во форма на хемосидерин, па затоа често ова генетско заболување се вика и хемосидероза.

Кај болните со хемосидероза се јавува цироза на црниот дроб. Црниот дроб е зголемен, со цврста конзистениција и со тек на време се јавуваат и знаци на портална хипертензија т.е зголемен притисок во vena portae (се јавуваат проширени вени на хранопроводникот, течност во стомачната шуплина- асцит).

Хемохроматозата може да го зголеми ризикот за настанување на хепатоцелуларен карцином. Така карциномот на црниот дроб се јавува кај 15 до 30% од болните.

Превенција и скрининг

Превенција

Бидејки не е позната причината за настанувањето на кациномот на црниот дроб, како и сите можни фактори на ризик, не е можно да се спроведе сигурна превенција на болеста.

Како превенција за ракот на црниот дроб се наведува избегнување на оние фактори на ризик на кои може да влијаеме и да ги контролираме. На некои фактори на ризик не можеме да влијаеме, како што се полот, возраста и генетската предиспозиција. Но, на некои фактори на ризик можеме да влијаеме и да ги контролираме.

Ризикот од појава на рак на црниот дроб може значително да се намали доколку се заштитиме од инфекција со вирусот на хепатит Б и Ц и доколку ја превенираме цирозата и другите црнодробни заболувања.

Хепатитот Б може да се превенира со сигурна и ефективна вакцина.

Постои вакцина против хепатит Б, која овозможува повеќе од 90% заштита за возрасните и децата. Заштитата трае со години и може да биде дури и доживотна. Вакцината може да се дава скоро на секој, вклучувајќи ги новороденчињата, децата и возрасните, па дури и оние со намален имунолошки систем. Новороденчињата често ја примаат вакцина против вирусот на хепатит Б уште во текот на првата година од својот живот, типично во 2, 4 и 9 месец од животот.

Бидејќи не постои вакцина против вирусот на хепатит Ц, следниве мерки, исто така, можат да играат важна улога во заштитата на здравјето.

Информирајте се за хепатитот Б и Ц

Дознајте сè за хепатитот Б и хепатитот Ц . Научете како тој се пренесува и како можете да се заштитите.

Дознајте го здравствениот статус на вашиот сексуален партнер

Не се впуштајте во незаштитен секс се додека не бидете сигурни дека вашиот партнер не е инфициран со вирусот на хепатит Б и Ц, или со некоја друга сексуално пренослива болест. Доколку не го знаете здравствениот статус на вашиот партнер, користете заштитни кондоми.

Користете стерилини игли

Никогаш немојте да користите заеднички игли или прибор за инјектирање. За намалување на ризикот од инфекција преку инфицирана крв неопходно е користење на игли и шприцеви за еднократна употреба или, доколку тоа не е можно, потребна е нивна правилна стерилизација. Ова се однесува на секоја опрема со која, поради било која причина се нарушува интактноста на кожата (бушење уши, тетовирање, акупунктурни игли, инравенска употреба на дрога и др.). Треба да се внимава и кога некој крвари или кога се исфрла медицинскиот отпад (игли).

Избегнувајте пирсинг и тетовирање

Иглите за пирсинг или тетовирање може да не бидат правилно стерилизирани и можат да го пренесат вирусот на хепатит. Често човекот може да се зарази при тетовирање со игли кои се натопени во заразено мастило.

Бидете внимателни при примање на крвни продукти во одредени земји

Сè до почетокот на 1992 година не постоеле тестови за откривање на вирусот на хепатит Ц во донираната крв. Затоа пред 1992 година, многу инфекции настанувале како последица на трансфузија со заразена крв, а која се давала кај лица кои имале потреба од трансфузија на крв или крвни деривати (конзервирани црвени крвни зрнца или крвни плочки-тромбоцити).

Денес во многу земји во светот се тестираат крвните продукти за трансфузија за евентуалното присуство на вирусот на хепатит Б и Ц. Сепак, тоа не мора да биде случај и во некои посиромашни земји. Затоа, доколку имате итна потреба од примање на крв или крвни пордукти додека сте во некоја друга земја, тестирајте се за хепатитот Б и Ц кога ќе се вратите дома.

Како заштита од ракот на црниот дроб се препорачува и следново:

Избегнувајте консумирање на алкохол и одредени лекови

Алкохолот ја забрзува прогресијата на секоја црнодробна болест и е водечки фактор за развој на цироза – ризик фактор за ракот на црниот дроб.

Цирозата е болест која настанува кога уништените клетки на црниот дроб (хепатоцити) се заменуваат со нефункционално фиброзно ткиво.

Цирозата може да се јави поради ексцесивно консумирање на алкохол, поради долготрајна примена на некои лекови (кортикостероиди), при изложеност на некои хемикалии, како и поради инфекции на црниот дроб со некои вируси или паразити. Околу 5% од лицата со цироза, ќе оболат од карцином на црниот дроб.

Наодите при аутопсија на пациенти, кои биле алкохоличари и кои умреле поради присутни циротични промени на црниот дроб, покажале истовремено присуство и на хепатоцелуларен карцином во 10 до 55%. Механизмот не е јасен, но се смета дека хроничниот воспалителен процес, кој секогаш ја придружува цирозата, игра одредена улога.

Прекумерно консумирање на алкохол значи консумирање на повеќе од два алкохолни пијалока дневно за мажите, и едно за жените (чаша вино, пола литро пиво или 0,3 dcl јак алкохол).

Избегнувајте консумирање на алкохол и ацетаминофен (Tylenol и други), бидејќи оваа комбинација доведува до тешки оштетувања на црниот дроб.

Избегнувајте изложеност на токсини од надворешната средина

Избегнувајте ја изложеноста на некои хемиски канцерогени, како што се пестицидите, разни бои и лакови, арсен и друго. Арсенот е потенцијално отровен и може да се најде во водата за пиење во некои краеви.

Избегнувајте го афлатоксинот. Во некои региони со висока инциденца на хепатоцелуларен карцином, утврдена е неговата поврзаност со присуството на микотоксинот – афлатоксин во храната. Афлатоксинот го создаваат габичките Aspergillus flavus и Aspergillus parasiticus, кои се развиваат во влажни услови. Афлатоксинот е јак канцероген и неговото канцерогено дејство се манифестира и при мали дози. При орално внесување на афлатоксинот, негов таргет орган е црниот дроб, но можна е појава на малигноми и на други органи.

Скрининг

Не постои целосно сигурен скрининг тест за ракот на црниот дроб. Докторите понекогаш го користат испитувањето на нивото на АFP во крвта, како скрининг тест за лицата со висок ризик за рак на црниот дроб.

Испитување на нивото на АFP во крвта

AFP е протеин кои нормално се наоѓа во феталната крв, а го произведува црниот дроб, жолчната кеса и ситемот за варење. Пикот на концентрацијата на AFP достига 3 mg/ml во 12- тата недела од бременоста. По раѓањето, нивото на AFP нагло опаѓа, па во крвта на здрав човек се наоѓа скоро во немерливи концентрации, помали од 20 ng/ml, освен за време на бременоста.

AFP е важен туморски маркер за дијагноза на хепатоцелуларниот карцином (рак на црн дроб), па може да биде корисен и како скрининг тест за негово рано откривање.

Зголемените вредности на AFP се чести во региони каде ракот на црниот дроб е ендемичен (Африка), како и кај пациенти со позитивен антиген на хепатитис Б (позитивен HbsAg).

Зголемениот AFP е еден од најсигурните поединечни показатели на малигната болест. Како таков тој би можел да се користи како скрининг метода кај лицата со ризик за развој на рак на црниот дроб.

AFP е ретко покачен кај здравите луѓе, а се зголемува само при неколку немалигни болести како: наследна тирозиноза, при актутен вирусен или медикаментозен хепатит (воспаление на црн дроб) и во состојби кога црниот дроб се обновува т.е. регенерира. При овие болести, вредностите на AFP се под 500 ng/ml и не укажуваат за присуство на рак на црниот дроб. Затоа, АFP е корисен туморски маркер за дијагноза на ракот на црниот дроб, каде овој маркер е над 500 ng/ml во крвта. Кај овој вид на карцином, AFP се кориси како помошна метода за поставување на дијагноза на туморот, како и за следење на болеста и следење на одговорот од применетата терапија.

Но, овој крвен тест не е 100% сигурен. Не сите малигни тумори на црниот дроб ствараат АFP, а исто така, и оние карциноми кои го продуцираат AFP, може да дадат зголемени вредности на овој маркер во крвта дури откога болеста значително ќе напредне. Од друга страна пак, нивото на AFP може да биде покачено и при други видови на карциноми (на пример при рак на тестис), како и при некои немалигни заболувања на црниот дроб.

Иако АFP скрининг тестот може да ги открие малите тумори на црниот дроб кај некои луѓе, сепак тие ретко рано се откриваат. Причина за тоа е што симптомите на ракот на црниот дроб обично се јавуваат дури тогаш кога тој е веќе напреднат. Ракот на црниот дроб расте многу брзо. Најчестиот тип на рак на црниот дроб, хепатоцелуларниот карцином, ја удвојува својата големина на секои 4 месеци.

Дијагнозата на ракот на црниот дроб е тешка, бидејќи симптомите на црнодробниот рак често се слични со симптомите на многу други медицински состојби и заболувања. Исто така, не постојат стандардни тестови за ракот на црниот дроб.

• Доколку имате било кој симптом на црнодробниот карцином, како што се: неочекувано губење на телесна тежина, присутна абдоминална болка или тврдина во абдоменот и жолтица, веднаш јавете се кај вашиот лекар.

Симптоми и знаци кај карцином на црн дроб

Црниот дроб е орган кој има голема функционална резерва, заради што симптомите и знаците на малигното заболување се притаени и подмолни. Тие често се и неспецифични. Тегобите ретко се јавуваат во раните стадиуми на болеста, па затоа ракот на црниот дроб често се вика „тивка болест“. Како што туморот расте се јавуваат и симптомите на болеста.

Доколку малигномот се развил, а претходно не постоела цироза на црниот дроб, клиничкта слика се карактеризира со зголемен и болен црн дроб, кој може да се напипа под десниот ребрен лак. Присутната тумроска маса предизвикува болка во абдоменот.

Кога хепатоцелуларниот карцином се јавува на циротичен црн дроб, доминантни се симптомите на црнодробна слабост (хепатална декомпензација).

Најчести симптоми на примарниот карцином на црниот дроб се:

• болка под десниот ребрен лак која може да се шири во грбот и према рамото,
• присуство на течност во стомачната празнина,
• губиток на телесна тежина,
• губиток на апетит,
• општа слабост и малаксаност,
• жолтило на кожата и белките на очите, поради зголемените количини на билирубин во крвта,
• темна мочка која се јавува поради зголемената количина на билирубин во крвта и мочта,
• покачена телесна температура,
• мачнина и повраќање,
• портална хипертензија.

Особено драматична клиничка слика се манифестира при руптура на туморот, при што се јавува јака пробивна абдоминална болка, состојба на шок поради интензивно крварење во стомачната празнина.

Портална хипертензија

Ширењето на туморот во порталниот (vena portae) и хепаталниот венски систем може да доведе до знаци на портална хипертензија.

Порталната вена (vena portae) донесува 75-80% крв во црниот дроб. Порталната крв содржи околу 40% повеќе кислорот отколку крвта која се враќа во срцето од системската циркулација. Порталната вена го снабдува со крв и хранливи материи црнодробниот паренхим (клетките на црниот дроб, хепатоцити). Таа ги носи скоро сите хранливи материи кои се апсорбираат во системот за варење, освен мастите кои го заобиколуваат црниот дроб.

Артериската крв од црнодробната артерија (arteria hepatic) донесува само 20-25% крв во црниот дроб и таа воглавно се дистрибуира меѓу непаренхимските структури.

Карциномот на црниот дроб со својот раст и уништување на нормалното ткиво на црниот дроб, доведува до намалување на протокот на крвта во порталната вена, а крвниот притисок расте. Овој покачен притисок доведува до враќање на крвта низ порталната вена, што доведува до појава на портална хипертензија.

Асцитот е течност која се собира во стомачната празнина, а обично е последица на порталната хипертензија и неговата појава укажува на локално напреднат карцином на црниот дроб.

Може да се види и оток на рацете и нозете, како и спленомегалија (зголемена слезенка).

Една од најсериозните последици на порталната хипертензија е развојот на варикозни крвни садови. Околните вени се проширени (варикозни), бидејќи преку нив минува крвта заобиколувајќи го црниот дроб, поради големиот отпор што постои во порталниот крвоток. Таквите крвни садови се многу тенки и извијугани. Варикозните крвни садови најчесто се јавуваат во хранопроводникот и желудникот. Постои голема опасност да овие крвни садови прснат и доведат до драматично крварење.

Крварењето во системот за варење се јавува поради пореметениот механизам на згрутчувањето на крвта, обично предизвикано поради недостаток на витаминот К, смалената концентрација на белковини за згрутчување на крвта, како и поради нискиот број на крвни плочки (тромбоцити – крвни клетки кои нормално го започнуваат процесот на згрутчувањето на крвта).

Може да дојде до развој на енцефалопатија (оштетување на мозокот) која предизвикува ментална конфузија, а во најтешки случаи и до кома и смрт. Развојот на енцефалопатијата обично е поврзан со други компликации, како што се крварење од системот за варење, инфекции и друго.

Дијагностички постапки

Дијагнозата се поставува со внимателно земена анамнеза, физикален преглед по системи, лабораториски испитувања, рендгенографски испитувања, инвазивни дијагностички процедури (за цитолошка и хистолошка дијагноза), радиоизотопски и ехотомографски испитувања.

Постојат првични и дополнителни дијагностички процедури.

Првични дијагностички процедури

Анамнеза и физикален преглед

Дијагнозата на карциномот на црниот дроб се поставува врз основа на детално земената анамнеза и детален физикален преглед по системи.

При земањето на анамнестичките податоци, посебно се обрнува внимание на постоечките симптоми и знаци на болеста, на евентуално постоење на позитивна фамилијарна анамнеза, цироза на црниот дроб, вирусна инфекција со вирусот на хепатитот Б и Ц, како и присуството на другите фактори на ризик за карциномот на црниот дроб.

По детално земената анамнеза, следува физикален преглед по системи. При прегледот посебно внимание се обрнува на општата состојба, изгледот на кожата, присуството на зголемени лимфни јазли, болна осетливост или постоење на опиплива туморска маса во горниот десен абдомен. Со физикалниот преглед може да се напипа зголемен црн дроб и да се открие присуство на течност (асцит) во стомачната празнина.

Лабораториски испитувања

Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и електролитите.

Посебно е важно да се направат основните биохемиски иследувања, кои ќе ја дополнат сликата за состојбата и можните нарушувања на функцијата на црниот дроб и/или функционалната состојба на жолчните патишта. Доколку постои билијарна опструкција (запушување или стеснување на жолчните канали) можат да бидат покачени вредностите на билирубинот и алкалната фосфатаза. Може да постои и хипергликемија (зголемено ниво на шеќер во крвта).

Перкутана ултрасонографија

Кај пациентите кај кои е поставено сомневање дека боледуваат од малигном на црниот дроб, неопходно е детално иследување со што ќе се одреди природата на туморот, неговата локална проширеност, како и евентуалното постоење на оддалечени метастази. Тоа е неопходно за правило планирање на терапијата.

Прв чекор во дијагностиката е примената на перкутаната ултрасонографија, која е неинвазивна дијагностичка метода, со која се утврдува постоењето, локализацијата на примарната лезија, нејзината големина, состојбата (инфилтрираноста) на порталните и хепаталните крвни садови.

Оваа метода е посебно корисна при скрининг за хепатоцелулаен карцином, кај пациенти со присутна цироза, бидејќи овозможува да бидат откриени и лезии со големина од 0.5 cm, а при тоа да се разграничат туморските од циротичните чворчиња.

Компјутеризирана томографија на абдоменот

Компјутерската томографија на абдоменот е ефикасна метода и се применува со цел да се постигне подетална проценка на проширеноста, односно, стадиумот на болеста. Обете методи (перкутаната ултрасонографија и компјутеризираната томографија на абдоменот) може да бидат корисни за водење на биопсијата, со цел да се постави и дефинитивна хистопатолошка дијагноза.

Магнетна резонанца на абдоменот

Магнетната резонанца на абдоменот овозможува подобро разграничување на хепатоцелуларниот карцином од бенигните промени како што се хемангиомите или циротичните промени.

ПЕТ скен (Positron Emission Tomography Scan)

Во оваа дијагностичка процедура се инјектира мала количина на радиоактивна гликоза во вените. Скенерот ротира околу телото на пациентот и прави серија од слики.

Лапароскопија

Лапароскопијата е хируршка процедура со која се гледаат органите во абдоминалната празнина. Се прават мали резови во одредени точки на стомачниот sид и се влегува низ тие отвори со специјална камера (лапароскоп), при што се гледаат директно абдоминалните органи. При лапароскопијата може да се земе и дел од ткивото на заболениот орган за понатамошно патохистолошко испитување (биопсија).

Биопсија

Биопсијата се зема со помош на тенка игла водена под ултразвук или за време на лапароскопската процедура, а редовно се зема при отворена хируршка интервенција. Со хистолошки преглед на материјалот земен со биопсијата се поставува дефинитивна дијагноза за карциномот на црниот дроб.

Сите овие претходно наведени дијагностички постапки овозможуваат поставување на дијагноза, но и одредување на локалната проширеност на туморот. Исто така, се откриваат и присутните метастази во регионалните лимфни јазли и во абдоминалните органи.

Дополнителни дијагностички процедури

За да се одреди дали станува збор за локално напреднат тумор, или за метастатски, се прават и други дополнителни дијагностички постапки. Хематогеното метастазирање кај карциномот на црниот дроб е поретко.

За одредување на хематогените метастази во оддалечените органи се користат следниве методи:

Рендгенграфија на граден кош

Рендгенграфска снимка на градниот кош се прави со цел да се исклучат или докажат присутни метастази во белите дробови.

Сцинтиграфски преглед (скен) на скелетот

Карциномот на панкреасот може да даде коскени метастази кои настануваат со расејување на карциномските клетки од црниот дроб по крвен пат. Може да биде зафатена која било коска од телото, но најчесто промените се во ‘рбетот и на карлицата.

Со сцинтиграфскиот преглед на скелетот се откриваат овие промени во целиот скелет.

Ширење на ракот

Патологија

Макроскопски хепатоцелуларниот карцином се манифестира како мека, добро васкуларизирана промена, претставена како солитарен примарен нодус (чвор) со присутни сателитски промени во околниот паренхим, или како многубројни дифузни лезии, што укажува на брза дисеминација или на мултифокален раст на туморот.

Карциноми кои примарно настануваат во црниот дроб се:

• фиброламеларен карцином,
• холангиокарцином (настанува од жолчните каналчиња во црниот дроб),
• хепатобластом (најчест малиген тумор во детската возраст),
• хепатоцелуларен карцином.

Хепатоцелуларниот карцином е најчест тип на карцином ( 90%), кој примарно настанува во црниот дроб, а се јавува како последица на малигната трансформација на хепатоцитите (клетки на црниот дроб).

Ширење на примарниот тумор на црниот дроб

Примарниот тумор на црниот дроб може да се шири на три начина и тоа со:

• директно ширење,
• лимфогено ширење,
• хематогено ширење.

Директно ширење на туморот

Карциномот на црниот дроб се проширува со директно растење и зафаќање на околните органи и структури. Туморот се проширува директно инфилтрирајќи го околниот црнодробен паренхим и соседните органи: жолчното кесе, желудникот, дијафтагмата, почетокот на тенкото црево (дуоденум).

Хепатоцелуларниот карцином има тенденција да ги инфилтрира крвните садови – порталната и хепаталните вени, долната вена кава, дури и десното срце, создавајќи континуиран туморски сноп.

Лимфогено ширење на туморот

Лимфогеното метастазирање се јавува кај 40% од пациентите, при што првично се зафатени регионалните лимфни јазли.

Хематогено ширење на туморот

Хематогеното метастазиарње е значително поретко, но не и невозможно. Примрниот тумор на црниот дроб може преку крвта да се прошири и да даде метастази во оддалечените ткива и органи во телото. При тоа, на овој начин може да биде зафатен било кој орган или ткиво во телото.

Сепак, најчесто хематогените метастази се локализирани во белите дробови и во коските.

Градус и стадиуми

Стадиуми на болеста

Стадиум на болеста претставува утврдување на нејзината проширеност. Oдредувањето на стадиумот на болеста е клучен фактор за спроведуавње на адекватна терапија кај секој пациент ооделно. Според тоа, стадиумот има тераписки и прогностички цели.

Клиничкиот стадиум на болеста се одредува според критериумите на TNM класификацијата (tumor, nodus, metastasa) и AJCC стадиумското групирање.

TNM-класификација

T – примарен тумор

• TX: примарниот тумор не е можно да се процени;
• T0: нема присуство на примарен тумор;
• T1: солитарен тумор без васкуларна инвазија,
• T2: солитарен тумор со присутна васкуларна инвазија, или мултипни тумори, но ниеден поголем од 5 cm во својот најголем дијаметар,
• T3: мултипни тумори поголеми од 5 cm, или туморот ги зафаќа главната гранка на порталната или хепатална вена(и),
• T4: тумор(и) со директна инвазија на соседните органи (други освен жочното кесе) или со перфорација на висцералниот перитонеум.

N – нодален регионален статус

• NX: регионалните лимфни јазли не можат да се испитаат;
• N0: нема присуство на метастази во регионалните лимфни јазли;
• N1: присутни метастази во регионалните лимфни јазли.

M – оддалечени метастази

• Mx: дистантните метастази не можат да се испитаат;
• Mo: нема дистантни метастази;
• M1: присутни дистантни метастази.

Степен на диференцијација на малигните клетки (градус)

• GX – степенот не може да се процени;
• G1 – добро диференциран тумор;
• G2 – средно добро диференциран тумор;
• G3 – лошо диференциран тумор;
• G4 – недиференциран тумор.

AJCC стадиумско групирање

Стадиум I

• T1, N0, M0

Стадиум II

• T2, N0, M0

Стадиум IIIA

• T3, N0, M0

Стадиум IIIB

• T4, N0, M0

Стадиум IIIC

• било кое T, N1, M0

Стадиум IV

• било кое T, било кое N, M1

За потребите на третманот, пациентите со примарен карцином на црниот дроб се групираат во една од трите групи:

• локализирана ресектабилна (операбилна) болест
• локализирана нересектабилна (неоперабилна) болест
• метастатска болест

Овие групи се опишани со следниве AJCC стадиумски групирања:

Локализиран ресектабилен (операбилен) примарен тумор на црниот дроб

T1 и T2; N0; M0.

Локализираниот ресектабилен црнодробен карцином се карактеризира со присуство на солитарна маса во дел од црниот дроб, или со одреден број на туморски маси кои се ограничени на еден лобус, што овозможува комплетно хируршко отстранување на туморот со сигурносни маргини во здравото ткиво на црниот дроб. Функционалните тестови на црниот дроб се обично нормални или минимално пореметени При тоа не треба да има знаци за присуство на цироза или хроничен хепатит.

Само мал процент од пациентите со црнодробен карцином се класифицираат во оваа група. Предоперативната проценка користи компјутерска томографија и магнетна резонанца на абдоменот, со кои методи се одредува присуството на екстензијата на туморот надвор од лобусот, зафатеноста на хепаталниот хилус, или продирање во vena cava.

Радикална ресекција е онаа при која оперативниот раб е 1 cm во здраво, сметајќи од работ на туморот.

Локализиран и локално напреднат нересектабилен примарен тумор на црниот дроб

T1, T2, T3, и T4; N0; M0.

Локализираниот и локално напреднатиот нересектабилен тумор на црниот дроб е ограничен на црниот дроб, но хируршката ресекција на целиот тумор не е погодна поради локализацијата на туморот во црниот дроб или поради присуство на придружни состојби на црниот дроб (како што е цирозата).

Кај овие пациенти може да се земе во предвид трансплантација на црниот дроб.

За други пациенти, перкутаната апликација на етанол, радиофрекфенциската аблација или хемоемболизацијата може да бидат тераписки опции на избор.

Метастатски карцином на црниот дроб

било кое T, N1 or M1

Метастатскиот карцином во двата лобуса на црниот дроб метастазирал по крвен пат во оддалечените ткива и органи во телото.

Средното преживување е обично 2 до 4 месеци.

Најчести места на метастазирање на примарниот карцином на црниот дроб се белите дробови и коските.

Присутна е мултифокална болест во црниот дроб, посебно кога се присутни и цирозата или хроничниот хепатит.

Хемоемболизацијата се покажала корисна кај селектирани пациенти со екстрахепатални метастази.

Третмански опции

За одредување на најадекватна тераписка опција за одреден пациент, се разгледуваат многу фактори, како на пример: големината, локализацијата и проширеноста на туморот, односно стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори.

Секој пациент треба да се разгледува одделно и да се избере најдобрата тераписка опција за него.

Расположиви тераписки опции за карциномот на црниот дроб се:

• хируршки третман,
• таргет (целна) терапија,
• радиотерапија,
• хемотерапија.

Следење по третман

Зошто се потребни редовни контроли?

Завршувањето со терапијата не значи и прекинување на грижата кон болниот.

Ракот на црниот дроб бара доживотно следење (follow-up). Како и многу други видови на карциноми, така и ракот на црниот дроб може повторно да се јави по завршувањето на третманот. Затоа, пациентите кои го завршиле третманот за рак на црн дроб, мора да прават редовни контроли во текот на целиот свој живот.

Успешното следење на болните се остварува само со соработка од страна на пациентот. За таа цел, тој треба да биде доволно здравствено едуциран и запознаен со неговата болест, со нејзиниот тек и со можноста за повторување на болеста и по завршувањето на третманот. Рецидивите поуспешно се лекуваат доколку се откријат на време.

Следењето на пациентот и неговата болест се состои во редовени прегледи кај матичниот онколог и хирург.

Доколку е направена трансплантација на црниот дроб, ќе биде потребно подолго време за да пациентот закрепне и ќе мора да биде на редовна медикаментозна терапија.

Колку често ќе одите на контроли?

Честотата на контролите ќе зависи, пред се, од вашата општа состојба, како и од видот на третманот кој бил спороведен.

Доколку ви е направена операција на црниот дроб, ќе треба да одите на контроли кај својот хирург.

Ако е направена само ресекција на туморот, а тоа значи отстранување на туморот со дел од здравопто ткиво, тогаш следењето месечно во тек на три месеци, а потоа контролите се на секои 3 месеци.

Ресекција не би требало да се прави кога примарниот тумор е поголем од 5cm.

Доколу вие направена трансплантација на црниот дроб, тогаш ќе треба одите на преглед кај својот хирург:

• неделно во тек на 6 недели,
• на две недели во тек на наредните 3 месеци,
• еднаш месечно до 6 месеци,
• а потоа на секои 3 месеци.

Секако дека ова е само пример за тоа како треба да се одвива следењето. Сепак, честотата на контролите ја одредува лекарот, врз основа на состојбата на пациентот, стадиумот на болеста и други дополнителни фактори. Со еден збор, следењето е индивидуално за секој пациент.

Тестови за следење на болеста

При контролните прегледи, лекарот прво зема анамнеза и прави детален физикален преглед на пациентот.

Потоа следуваат рутинските лабораториски анализи на крвта. Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатиннот и електролитите.

Посебно е важно да се направат основните биохемиски иследувања, кои ќе ја дополнат сликата за состојбата и можните нарушувања на функцијата на црниот дроб и/или функционалната состојба на жолчните патишта. Доколку постои билијарна опструкција (запушување или стеснување на жолчните канали) можат да бидат покачени вредностите на билирубинот и алкалната фосфатаза. Може да постои и хипергликемија (зголемено ниво на шеќер во крвта).

Кај хепатоцелуларниот карцином се испитува и маркерот AFP.

Тој е важен туморски маркер за дијагноза на хепатоцелуларниот карцином (рак на црн дроб), па може да биде корисен и како скрининг тест за негово рано откривање, но и за следење на болеста.

Зголемените вредности на AFP се чести во региони каде ракот на црниот дроб е ендемичен (Африка), како и кај пациенти со позитивен антиген на хепатитис Б (позитивен HbsAg).

Зголемениот AFP е еден од најсигурните поединечни показатели на малигната болест. Како таков тој би можел да се користи како скрининг метода кај лицата со ризик за развој на рак на црниот дроб.

Други дијагностички процедури, кои се користат при следењето на пациентот се:

• КТ (компјтерска томографија) на абдомен,
• Ехотомографски преглед на абдоменот,
• рендгенграфско испитување на градниот кош,

Овие дополнителни процедури не се прават при секоја контрола. Можно е да лекарот назначи компјутерска томографија на абдоменот кога пациентот се жали на некој нов симптом или знак, кој може да биде поврзан со прогресијата на болеста.

Обично КТ на абдоменот, доколку лекарот не назначи поинаку, се прави еднаш годишно.