Рак на дојка

Рак на дојка

Ракот на дојката е најчесто малигно заболување кај жената. Инциденцата на ракот на дојката е во пораст, особено последниве две децении. Ракот на дојката може да се јави во секоја животна возраст, но сепак почесто се јавува кај жени над 50 годишна возраст. Така 75% од карциномите се јавуваат кај жени над 50 годишна возраст, а 50% кај оние со над 65 годишна возраст.
Во западните земји инциденцата рапидно се зголемува со годините до менопауза (45-55 год.), по што се одржува плато и пак се зголемува од 60-70 годишна возраст, но со помала стапка.

Кај нас, во нашата популација, ракот на дојката е најчест во возрасната група од 45 до 49 години и од 55 до 59 години.

Последниве години, и покрај развојот на медицината, се зголеми морбидитетот за 2-3% и морталитетот за 1-2% годишно. Причините се: зголемувањето на бројот на населението, зголемувањето на постарата популација кај која е почеста појавата на рак на дојката, промена на навиките на живеење (западен стил), зголемен внес на храна богата со масти од животинско потекло, а помал внес на свежо овошје и зеленчук.

ХЕР2 статус-важен за избор на најадекватен третман на ракот на дојката

Денес ракот на дојката се смета за болест во чија основа се биолошки причинители. Затоа и многу внимание се посветува на одредување на т.н. биолошки параметри на туморот: статусот на хормонските рецептори (ЕР, ПР) и ХЕР2 статусот (HER2 – Human Epidermal growth factor Receptor 2).

Приближно 20-30% од пациентите со карцином на дојка имаат ХЕР2 позитивна болест. Прекумерната експресија на ХЕР2 рано настанува и се одржува во текот на болеста. ХЕР2 позитивниот статус значи лоша прогноза и поагресивен карцином на дојка. Скоро 25% од естроген рецептор позитивните тумори се и ХЕР2 позитивни.

ХЕР2 статусот е важен за прогностички и тераписки фактор. Тој помага во изборот на најадекватниот третман, кај секоја пациентка одделно.

1 од 4 жени со карцином на дојка се дијагностицираат со ХЕР2-позитивен карцином: состојба во која ХЕР2 генот прекумерно се продуцира, предизвикувајќи неконтролиран туморски раст.

ХЕР2-позитивните карциноми се многу поагресивни отколку ХЕР2-негативните карциноми.

Идентификацијата на пациентите со ХЕР2-позитивна болест е есенцијална за адекватно лекување на пациентите со ран и метастатски карцином на дојка.

Transtuzumab во третман на ХЕР2 рак на дојка

Три студии покажуваат дека Transtuzumab, кој се користи во лекувањето на агресивните форми на рак на дојката, откога ќе се болеста прошири, може да се користи и порано.

Резултатите од истражувањата за терапијата со Transtuzumab, биле објавени во списанието „NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE». Тие покажуваат дека овој лек, во поедини случаи, може да ја намали веројатноста за повторна појава на ракот, за околу 50%.

Лекот е наменет за оној вид на рак на дојка познат како ХЕР2 или ХЕР-позитивен. Жените кои имаат премногу ХЕР2 протеини имаат поагресивен рак на дојката, кој брзо се развива и шири. Истражувачите навеле дека околу 15-25% од жените со рак на дојка го имаат токму овој вид на малигно заболување.

Повеќе од 8 000 жени во Европа и Северна Америка биле вклучени во ова истражување и сите тие пациентки биле со ХЕР2 рак на дојка во негова почетна фаза.

Европската студија ги следела пациентките повеќе од 2 години. Истражувачите истакнуваат дека ракот повторно се јавил кај 23% од пациентките кои не примале Transtuzumab, додека кај пациентките кои примале Transtuzumab, тој процент бил 14%.

Други две студии ги следеле жените кои биле третирани оперативно, со хемотерапија и во поедини случаи со Transtuzumab. Кај 33% пациентки кои не примале Transtuzumab, ракот повторно се јавил во рок од 4 години, но тоа се случило само кај 15% во групата на пациентки кои биле лекувани со Transtuzumab.

Transtuzumab е антитело кое се врзува за ХЕР2 гените во канцерското ткиво. Врзувајќи се за ХЕР2 гените, Transtuzumab го успорува или прекинува натамошниот раст на ракот. Третманот трае една година и чини 48 000 долари. Студиите, исто така, покажале дека постои можен ризик врзан за срцето. Околу 4% од пациентките кои земале Transtuzumab заедно со другите лекови за рак на дојката, пателе од сериозни срцеви проблеми. Процентуално тоа претставувало само половина процент кога пациентките го користеле Transtuzumab во текот на една година, а потоа го продолжиле третманот со други лекови.

Истражувачите не се сигурни зошто се јавуваат овие проблеми со срцето. Тие наведуваат дека е поребно подолготрајно испитување, како би се одговорило на ова, но и на другите прашања врзани за лекот.

Треба да се знае

• Ракот на дојка е едно од најчестите заболувања кај жените, и во просек се јавува кај една од девет жени. Раното откривање на ракот на дојката овозможува заболувањето да се излечи во 95% од случаите.
• Редовните лекарски контроли се најефикасни за раното откривање и дијагностицирање на болеста, со што се зголемува и можноста за целосно излекување на ракот на дојка.

Превенција и скрининг

Превенција

Бидејќи не се познати причините за појава на ракот на дојка, не е можно да се спроведе и адекватна превенција. Примарната превенција има за цел да ја спречи појавата на болеста преку откривање на факторите кои директно се етиолошки, или индиректно го зголемуваат ризикот за појава на ракот. Како фактори на ризик ги спомнавме: полот, возраста, менструалната историја, репродуктивната историја, лична и фамилијарна историја за ракот на дојката, диететски навики и друго.

На многу од овие фактори на ризик, не можеме да влијаеме, како што се: возраста, полот, генетската предиспозиција, но може да влијаеме на начинот на живеењето и на исхраната.

Здравата исхрана, која подразбира внес на големи количини на овошје и зеленчук во исхраната, а помалку внесување на масна храна, посебно од животинско потекло, го намалува ризикот од малигни заболувања.

Прекумерна тежина е поврзана со зголемен ризик за канцер и кај мажите и кај жените. Според ова, фокусирање на намалување на телесната тежина претставува значајна превентива во борба и против ракот на дојката.

Редовна физичка активност ја подобрува општата здравствена состојба, го зајакнува инуниот систем.

Секундарната превенција е откривање (дијагноза) на ракот на дојката во раната фаза на неговиот развој, односно во претклиничкатѕа и рана клиничка фаза.

Симптоми и знаци на рак на дојка

Симптоми кај ракот на дојкатаРакот на дојката во својот почетен, ран стадиум е обично асимптоматски. Пациентката, обично при самопреглед, или случајно приметува безболна тврдина во пределот на дојката. Покасно симптомите и знаците на болеста зависат од локалниот раст на туморот, од неговото ширење во локалните структури и ткива, како и од локализацијата на дистантните метастази.

Затоа разликуваме:

• локални симптоми,
• регионални симптоми,
• системски симптоми.

Локални симптоми – се манифестираат поради присуство на тумор во дојката и тоа:

• палпабилна безболна тврдина (јазол),
• болно осетлива тврдина,
• вовлекување на кожата над туморот,
• вовлекувањена брадавката,
• црвенило на кожата,
• раничка (ерозија) на брадавката,
• секреција од брадавката (која може да биде: серозна, гнојна, млечна и крвава),
• фиксираност на дојката за подлогата, за градниот (пекторален) мускул,
• деформација на дојката.

Регионални симптоми – се должат на ширење на карциномот во регионалните лимфни јазли. Најчесто со метастази се зафатени лимфните јазли во пазувата и при тоа може да се јави:

• безболен тумефакт во пазувата,
• болно осетлив тумефакт во пазувата,
• болна осетливост, отрпнатост или оток на раката поради тумор во пазувата.

Системски симптоми – се манифестираат поради присуство на далечни метастази во телото, и зависат од нивната локализација.

Во системски симптоми се вбројуваат: општа сабост и малаксалост, гадење, повраќање, невролошки испади, болки во коските, отежнато дишење, гушење, појава на жолтица, отоци и друго.

Дијагностички постапки

За поставување на дијагноза на рак на дојка потребно е да се направат првични и дополнителни дијагностички постапки.

Првични дијагностички постапки се: анамнеза на болеста и физикален преглед од страна на лекар, специјалист-онколог.

Прегледот започнува со разговор со пациентката. Лекарот зема детални податоци за присутните симптоми и знаци на болеста, за постоењето на минати заболувања, податоци за менструалниот циклус, за бројот на родени деца и абортуси (спонтани или намерни), за постоење на фамилијарна историја на ракот на дојката и слично.

Физикалниот преглед опфаќа пред се инспекција на дојките и палпација.

Искусниот лекар со инспекција и палпација може да даде информација за промени во дојката, по што следат и дополнителни дијагностички испитувања.

Со инспекција може да се открие промена во формата и големината на дојката, асиметрија, промени во брадавката (вовлекување на брадавката), секреција од брадавката, промена на кожата на дојката, како што е кожа во вид на кора од портокал („peau d`orange“), локално црвенило и ранички на кожата, оток итн.

Сите овие промени може да дадат соменевање за евентуално постоење на тумор во дојката и бараат понатамошни дополнителни дијагностички испитувања, со цел да се постави точна дијагноза.

Со физикалниот преглед, лекарот може да го напипа туморот во дојката, да ја одреди неговата локализација, големина, конзистенција, подвижност во однос на кожата, на подлогата и на околното ткиво. При физикалниот преглед, покрај преглед на дојките, треба да се прегледаат и достапните регионални лимфни јазли, како оние во пазувата и над и под клучните коски (аксиларни, супра и инфраклавикуларни лимфни јазли).

По клиничкиот преглед, доколку лекарот се посомнева за постоење на рак на дојката, следуваат и други испитувања.

Лабораториски испитувања

Иницијалните испитувања вклучуваат: комплетна крвна слика, седиментација, биохемиски анализи на крвта (хепатални проби, алкална и кисела фосфатаза, калциум во крвта) и испитување на туморски маркери во серумот (MCA, СЕА и СА15-3).

Потоа следат и другите дијагностички методи:

• мамографија,
• ехотомографија на дојките,
• биопсија на промената во дојката,
• други дополнителни испитувања за утврдување на проширеноста на ракот на дојката и одредување на стадиумот на болеста.

Ширење на ракот на дојката

Ракот на дојката е системско заболување, дисеминиран процес, кој, уште од најраните фази на својот развој, е склон кон метастазирање.

Околу 50% од болните со рак на дојката развиваат метастази во текот на првите две години, што значи дека во моментот на дијагностицирање и терапија биле во субклиничка дисеминација на болеста, но постои и феномен на доцно рецидивирање и метастазирање и по 5 и повеќе години од радикалниот третман ( хируршки и зрачен).

Инциденцата на метастазите, односно прогнозата на болеста, зависи пд повеќе фактори, како што се:

• големината на примарниот тумор,
• патохистологијата и градусот на туморот,
• зафатеноста на аксиларните и интрамамарните лимфни јазли,
• хормонските рецептори (естрогени и прогестеронски) и друго.

Ширењето на ракот на дојката може да биде:

• локално,
• регионално,
• далечно.

Локално ширење на ракот на дојката

Локалното ширење на ракот на дојката се одвива со:

• директна инфилтрација во ткивото (паренхимот) на дојката,
  • Директната инфилтрација се одвива во вид на разгранета мрежа, која има карактеристичен sвездест изглед. Со тек на време доаѓа и до директно зафаќање на кожата над малигниот процес и/или зафаќање на длабоката градна (пекторална) фасција. Така доаѓа до фиксација на малигната промена за мускулите и sидот на градниот кош.
• вдолж каналчињата на дојката (мамарни каналчиња),
  • Ширењето вдолж мамарните каналчиња често е запазено и може да опфати голем дел на дојката.
• преку лимфатиците на дојката.
  • Ширењето може да настане и преку богатата мрежа на лимфни садови во дојката. Нагласено е лимфатично ширење вертикално надолу, до лимфната мрежа на пекторалната фасција под дојката, како и ширење до централното подрачје околу брадавката.

Овие мултипни механизми на ширење низ дојката ја истакнуваат можноста за присуство на рак во дојката и надвор од палпабилниот примарен тумор т.н. мултицентричност на туморот на дојката.

Регионално ширење на ракот на дојката

Лимфната дренажа на дојката е во:

• аксиларните (пазувните) лимфни јазли,
• лимфните јазли вдолж внтарешната мамарна артерија и
• во лимфните јазли над клучната коска (супраклавикуларни лимфни јазли).

Аксиларните лимфни јазли се најголемото и главно регионално дренажно место на ракот на дојката, а нивната хистопатолошка анализа го одредува и стадиумот на болеста, терапијата и прогнозата.

Околу 50% од болните со рак на дојка имаат хистолошки евидентирани метастази, што е во директна врска со големината и локализацијата на туморот.

За тумори помали од 2 см, веројатноста да се зафатени аксиларните лимфни јазли е 24%, додека за тумори од 5-8 см, веројатноста се зголемува на 57%.

Интрамамарните лимфни јазли се второто дренажно место кај ракот на дојката. Овие лимфни јазли се многу мали (2-5мм во пречник) и се поставени вдолж интрамамарните крвни садови. Локализирани се во длабочина од 3 см, како и 3 см латерално од средната градна линија.

Интрамамарните лимфни жлезди се зафатени со метастаџи после зафаќање на аксиларните лимфни јазли.

Кај тумрои помали од 5см, тие се зафатени во 19%, а кај тумори поголеми од 5 см, тие се зафатени во 37%.

Veronesi нагласува дека: возраста на пациентките, големината на примарниот тумор и зафатеноста на аксиларните лимфни јазли, влијаат независно (самостојно) врз зафатеноста на интрамамарните лимфни јазли.

Метастазите во супраклавикуларните лимфни јазли укажуваат на лоша прогноза. Ширењето во супраклавикуларните лимфни јазли настанува откога ќе се пробие првата лимфна бариера, односно откога ќе се претходно зафатат аксираните лимфни јазли, од каде метастазите се шират и на супраклавикуларните лимфни јазли.

Далечно ширење на ракот на дојката

Метастазите претставуваат неопластична творба што настанува од туморот, со кој веќе не е во врска, т.е. малигните клетки го напуштаат примарниот тумор и по крвен и лимфен пат се дисеминираат во сите оддалечени ткива и органи во телото.

Процесите што настануваат во текот на прогресивниот раст на туморот и кои, конечно, доведуваат до создавање на далечни метастази, може да се објаснат со метастатска каскада. Трансформацијата на малигните клетки претставува ( уницелуларна или мултицелуларна) ангиогенеза, која овозможува раст на примарниот тумор и одвојување на одделни малигни клетки од масата на туморот.

Локалната инвазија на туморските клетки што лачат ензими (колагеназа, еластаза, плазминоген активатор), го разорува околното ткиво и овозможува малигните клетки да продрат во циркулацијата или во ткивата.

Доаѓа до пенетрација на одделни малигни клетки во крните капилари и преку нив и крвта се расејуваат низ телото.

Кога ќе се најдат во крвотокот, малигните клетки може да патуваат сами или во групи. Тие може да бидат прилепени за леукоцитите, еритроцитите, тромбоцитите и другите супстанции во крвта. Присуството на малигните клетки во крвта сé уште не значи дека ќе дојде до нивно запирање и формирање на метастаза. Само некои клетки од примарниот тумор преживуваат во циркулацијата, бидејќи најголем дел од нив е уништен механички од ударот на крвната струја, од макрофагите, лимфоцитите и имунокомпетентните клетки (клетки на одбрамбениот систем на телото).

Според голем број автори, далечни метастази се јавуваат најчесто во коските (71%), белите дробови (69%), белодробната обвивка (51%), црниот дроб (65%), во мозокот (22%) итн.

Градус и стадиуми

TNM – Класификација според American joint committee on Cancer (AJCC)

Примарен тумор (Т) – дефинициите за класифицирање на примарниот тумор (Т) се идентични за клиничката и за патолошката класификација. Ако големината на туморот се одредува со физикален преглед, тогаш се користат основните групи (Т1, Т2, Т3). Ако се користат други мерења, како мамографски или патолошки мерења, тогаш можат да се користат и подгрупите на Т1 групата. Туморите треба да се мерат со прецизност од 0,1 см.

• ТХ – Примарниот тумор не може да се процени
• Т0 – Нема доказ за постоење на примарен тумор
• Тis – Carcinoma in situ
• Tis (DCIS) – Дуктален carcinoma in situ
• Tis (LCIS) – Лобуларен carcinoma in situ
• Tis (Paget) – Пејџетова болест на брадавката, без тумор во подлабоките делови на дојката

Забелешка: Пејџетовата болест асоцирана со тумор во подлабоките делови на дојката се класифицира според големината на туморот

• Т1 – Тумор со помалку од 2 cm во најголемиот дијаметар
• Т1mic – Микроинвазивен тумор со најголем дијаметар од 0,1cm или помалку
• Т1а – Тумор со најголем дијаметар поголем од 0,1cm, но не поголем од 0,5cm
• Т1b – Тумор со најголем дијаметар поголем од 0,5cm, но не поголем од 1cm
• Т1с – Тумор со најголем дијаметар поголем од 1cm, но не поголем од 2 cm
• Т2_- Тумор со најголем дијаметар поголем од 2cm, но не поголем од 5 cm
• Т3 – Тумор поголем од 5 cm со најголемиот дијаметар
• Т4 – Тумор со која било големина, но со директна екстензија на ѕидот на градниот кош или кожата, како што е подолу наведено
• Т4а – Инфилтрација на ѕидот на градниот кош, без зафаќање на пекторалниот мускул
• Т4b – Едем (вклучително и peau d’orange) или улцерација на кожата на дојката или сателитски кожни нодули ограничени на истата дојка
• Т4с – Здружени промени од Т4а и Т4b
• Т4d – Инфламаторен карцином

Регионални лимфни јазли (N)

• NX – Не може да се процени состојбата на регионалните лимфни јазли (на пр. претходно биле отстранети)
• N0 – Нема метастази во регионалните лимфни јазли
• N1 – Метастази во истострани подвижни аксиларни лимфни јазли
• N2 – Метастази во истострани аксиларни лимфни јазли, кои се фиксирани еден за друг или за околните структури; или клинички манифестни истострани лимфни јазли, долж внатрешната мамарна артерија, во отсуство на клинички евидентни метастази во аксиларните лимфни јазли
• N2a – Метастази во истостраните аксиларни лимфни јазли, кои се фиксирани еден за друг или за други структури
• N2b – Метастази само во клинички манифестни истострани лимфни јазли, долж внатрешната мамарна артерија, во отсуство на клинички евидентни метастази во аксиларните лимфни жлезди
• N3 – Метастази во ипсилатералните инфраклавикуларни лимфни јазли, со или без зафаќање на аксиларните јазли, или при клинички манифестни28 ипсилатерални лимфни јазли долж внатрешната мамарна артерија, со присутни клинички евидентни метастази во аксиларните лимфни јазли; или метастази во ипсилатералните супраклавикуларни лимфни јазли со или без зафаќање на аксиларните или лимфните јазли долж внатрешната мамарна артерија
• N3a – Метастази во истостраните инфраклавикуларни лимфни јазли
• N3b – Метастази во истостраните аксиларни и лимфни јазли долж внатрешната мамарна артерија
• N3c – Метастази во истостраните супраклавикуларни лимфни јазли

Метастази (М)

• MX – Не може да се процени дали постојат метастази
• М0 – Нема метастази
• М1 – Докажани метастази

Стадиумот на болеста според критериумите на UICC (International Union Against Cancer, Hermanek, 1987).

Стадиумот на болеста се утврдува според ТNM системот.

Стадиум 0

• Тis, N0, M0.

Стадиум I

• T1, N0, M0.

Стадиум IIa

• T0, N1, M0.
• Т1, N1, M0.
• T2, N0, M0.

Стадиум IIb

• T2, N0, M0.
• T3, N0, M0.

Стадиум IIIa

• T0, N2, M0.
• T1, N2, M0.
• T2, N2, M0.
• T3, N1-N2, M0.

Стадиум IIIb

• T4, кое било N, M0.
• кое било Т, Н3, М0.

Стадиум IV

• кое било Т, кое било N, M1.

Степен на диференцијација на малигни клетки

• Gx – степенот не може да се процени,
• G1 – добро диференциран тумор,
• G2 – средно диференциран тумор,
• G3 – лошо диференциран тумор.

Третмански опции

Ракот на дојката не е само локално заболување на дојката, туку системско, кое уште во раните стадиуми на својот развој има сконост кон метастазирање. Се смета дека уште во време на дијагностицирање на болеста, кога таа е локализирана само во дојката, постојат и супклинички метастази, кои неможат да се откријат со постоечките дијагностички постапки. Поради тоа, терапијата на ракот на дојката е мултидисциплинарна. Тоа значи дека, во терапијата се вклучени повеќе онколошки тераписки модалитети. Кој од тие комбинирани модалитети ќе се примени зависи од многу фактори, како што се: стадиумот и градусот на болеста, возраста на пациентката, нејзината општа здравствена состојба и други.

Основни тераписки модалитети кај карциномот на дојката се:

• хирургија,
• радиотерапија,
• хемотерапија,
• хормонотерапија,
• имунотерапија и
• целна терапија.

Адјувантна радиотерапија

Вовед

Адјувантната радиотерапија продолжува да има важна улога во справувањето со карциномот на дојка. Повеќето пациенти сега се третираат со радиотерапија по мастектомијата отколку што тоа беше случај пред 10 години. Распоредот на радиотерапијата е важна тема и е адресиран во оваа секција.

Адјувантна радиотерапија

Додавањето на радиотерапија кон операцијата и адјувантниот систематски третман го редуцираат ризикот од какво било повторно појавување на карциномот на дојка за 30%, во најголем дел како резултат на зголемениот број локорегионални контроли. Една голема метаанализа пресметува дека ризикот од локорегионално повторно појавување на болеста е редуциран за 2/3 по адјувантната радиотерапија. Било согледано дека ефектот во голем дел е независен од типот на пациентот или од типот на радиотерапијата (8.8% наспроти 27.2% локално повторно појавување на болеста во текот на десеттата година). Како резултат на подобрената локална контрола, морталитетот од карцином на дојка бил редуциран (п=0.0001), но другиот, особено васкуларен, морталитет бил покачен (п=0.0003). Вкупното 20-годишно преживување било 37.1% кај пациентите што примале радиотерапија наспроти 35.9% кај пациентите во контролната група (п=0.06).

Терапија на коскени метастази кај пациентки со рак на дојка

Карциномот на дојката многу често дава метастази во коските, но чести се и метастазите во другите оддалечени ткива и органи.

Најчесто коскените метастази ги зафаќаат рбетните прешлени, карличната коска, а поретко долгите коски на рацете и нозете.

Коскените метастази се сериозен проблем за пациентката. Тие се пропратени со интензива болка. Присутното разјадуваање на коската од страна на туморот (остеолиза) често може да доведе до појава на скршеници и при најмал физички напор, па дури и спонтано.

Метастазите во рбетните пршлени може да доведат до притискање на коскениот мозок, поради што се јавува слабост во нозете, потешко одење или потполна парализа.

Често кај пациентките со коскени метастази е покачено нивото на калциумот во крвта (хиперкалциемија).

Затоа, палијативната терапија има мнгогу важна улога во третманот на коскените метастази.

Палијативната терапија за коскените метастази се спроведува со:

• медикаментозна терапија со бисфосфонати,
• палијативна радиотерапија.

Медикаментозна терапија со бисфосфонати

Најнова форма на палијативен третман на коскените метастази и нивните компликации е со примена на лековите наречени бисфосфонати.

Третман на коскените метастази со бисфосфонати

Постојат два типа на метастатски коскени оштетувања (лезии):

• остеобластни лезии (коскена продукција),
• остеолизни лезии (коскено рапаѓање, разградување).

Најнова форма на палијативен третман на коскените метастази и нивните компликации е примената на лекови наречени бисфосфонати.

Бисфосфонатите се ефикасни во третирањето на еден тип од овие лезии, односно на остеолизните. Кај карциномот на дојката почести се остеолизните лезии, затоа и третманот со бисфосфонатите е ефикасен.

Остеокластите имаат засилена активност кај пациентите со метастази во коските, според тоа ова е целна терапија, која делува директно на инхибицијата на остеокластната активност.

Бисфосфонатите делуваат на тој начин што ја намалуваат коскената ресорпција. Тие се врзуваат за активните зони од коскениот метаболизам, се ослободуваат за време на коскената ресорпција и ја инхибираат активноста на остеокластите, клетки кои ја разградуваат коската.

Според тоа тие доведуваат до:

• намалена коскена ресорпција предизвикана од присутните метастази,
• намалување на коскената болка,
• спречуваат создвање на нови метастази во коските,
• намален ризик од појава на патолошки скршеници,
• намалување на нивото на калциумот во крвта при хиперкарциемијата (високо ниво на калциум).

Терапијата со бисфосфонати е долготрајна и се спроведува сè додека дава добар одговор и е ефикасна. Бисфосфонатите може да се дадат во вид на инфузии во вена или во вид на таблети или капсули преку уста.

Доколку се дадат како интравенска инфузија, тие се аплицираат на секои 3-4 недели, додека ако се даваат како таблети тие се земаат секојдневно, без прекин.

Најчесто користени бисфосфонати се:

• clodronate (Bonefos® – Bayer Schering Pharma), терапијата може да започне прво со интравенска инфузија во дози од 300 mg. во тек на 3-5 дена или најмногу до 7 дена, а потоа терапијата да се продолжи со орална примена на бонефос капсули од 400 mg со вкупна дневна доза од 1600 до 2400 mg дневно.
• pamidronate disodium (Aredia® – Novartis), која се дава во вид на три часовна инфузија во доза од 90 mg на секои 3-4 седмици,
• ibandronate (Bondronat® – F. Hoffmann-La Roche) во доза од 6 mg како едночасовна интравенска инфузија на секои 3-4 седмици или во вид на обложени таблети од 50 mg еднаш дневно,
• zoledronic acid (Zometa® -Novartis), како 15-минутна инфузија во вена во доза од 4 mg на секои 3-4 седмици.

Клиничките студии ги објавиле најчестите несакани ефекти од бисфосфонатите, а тоа се: замор, треска, мачнина, гадење, слабокрвност, коскена и мускулна болка. Но, овие симптоми може да бидат предизвикани и од самото присуство на карциномот или од другите лекови кои пациентот ги прима.

Обично бисфосфонатите добро се поднесуваат и немаат силно изразени несакани ефекти.

Контрола на хиперкалциемијата со бисфосфонати

Кај пациентките со метастази во коските, често може да дојде до покачено ниво на калциум во крвта т.е до хиперкалциемија. Причина за хиперкалцимијата е зголеменото разградување во коските. Хиперкалциемијата делува на сите основни функции и органи во телото како на бубрезите, на срцето, на системот за варење, на нервниот систем и на психата.

Денес постои група на ефикасни лекови т.н. бисфосфонати кои го запираат разградувањето на коските. Нивното делување започнува неколку дена по нивното аплицирање и тие долго време го спречуваат излачувањето на калциумот од коските. При терапијата со бисфосфонатите, потребна е обилна хидрација на организмот, за да може вишокот на калциум полесно да се исфрли преку бубрезите.

При хиперкалциемијата најголем проблем е нејзиното рано дијагностицирање. Во почетокот, хиперкалциемијата дава некарактеристични симптоми. Затоа и при најмали епизоди на замор, запек или гадење, треба кај пациентите со метастази во коските да се провери нивото на калциумот во крвта. Задоцнетата дијагноза на хиперкалциемијата може да доведе не само до бубрежна инсуфициенција, туку и до развој на кома која може да има фатален крај.

Современите лекови, бисфосфонатите, овозможуваат ефикасена и долгогодишна контрола на калциумот во крвта.

Потребни се редовни контроли на калциумот и адекватно лекување со бисфосфонатите.

Палијативна радиотерапија

Примарни тераписки цели на палијативната надворешна терапија кај коскените метастази се:

• намалување на коскената болка,
• подобрување на функцијата на зафатената регија,
• намалување на ризикот од појава на патолошки скршеници (фрактури),
• контрола на хиперкалциемијата.

Со тоа палијативната радиотерапија директно влијае на подобрувањето на квалитетот на животот кај пациентите со коскени метастази.

Бројни големи мултиинституционални рандомизирани клинички студии спроведени од страна на Радиотераписката Онколошка Група (РТОГ) покажале дека со примена на палијативната радиотерапија во третманот на коскените метастази се постигнал одговор, т.е. комплетно или делумно намалување на коскената болка кај 70-80% од лекуваните пациенти. Одговорот обично се постигнува по 2 недели по комплетирањето на радиотерапијата. Исто така е важно и времетраењето на постигнатиот одговор. Имено, кај 60% од пациентите кои дале одговор на палијативната радиотерапија не се јавува повторно болка во пределот на озрачената регија.

Палијативната радиотерапија се спореведува со специјални машини (линеарни акцелератори) кои произведуваат рендгенски зраци со висока енергија (4-20MV) или со телекобалт терапија користејќи радиоактивен кобалт ( Co60).

Во палијативната радиотерапија може да се применат и електрони со висока енергија.

Зраците минуваат низ телото на пациентот од надвор (надворешно зрачење).

Палијативнта радиотерапија се разликува од радикалната (дефинитнивната) радиотерапија која има за цел излекување и која се применува само во раните стадиуми на болеста со локализиран или локално напреднат карцином на дојката.

Радикалната (куративната) радиотерапија се споведува во дневни фракции (зрачења) во подолг временски период (7 до 8 недели) и со многу повисоки дози.

Палијативната радиотерапија користи скратени фракционирани шеми и се спроведува со помала доза од онаа кај радикалната радиотерапија.

Постојат неколку фракционирани шеми кои се применуваат во третманот на коскените метастази, кои покажале приближно еднаква ефикасност во намалувањето на болката, како и во времетраењето на постигнатиот одговор од терапијата.

Затоа при одбирањето на фракционираната шема, треба да се земат предвид следниве фактори:

• проширеноста на болеста,
• локализацијата на метастатските промени,
• претходно спроведената терапија кај пациентката,
• општата состојба и очекуваното преживување кај пациентката.

Според тоа, која шема на палијативна радиотерапија ќе се примени зависи од сите овие наведени фактори.

Секогаш индивидуално се одлучува која е најпогодна шема да се спроведе кај одреден пациент. За тоа одлучува лекарот – радиотерапевт.

Многу важно во радиотерапијата, било таа да се спроведува во куративна или во палијативна цел, е нејзиното прецизно планирање и дефинирање на зрачниот волумен. Целта е туморот да биде озрачен прецизно, без да бидат или минимално да бидат зафатени околните здрави ткива или органи. Многу е важно и позиционирањето на пациентот за време на планирањето, како и за време на зрачниот третман. Пациентот треба да биде во идентична положба за време на планирањето на третманот, а исто така и при секоја зрачна сеанса.

Следење по третман

Пациентите со карцином на дојка, по завршувањето на третманот, треба да се следат на 3 месеци во првите 3 години, потоа на 6 месеци во наредните 2 години, а потоа еднаш годишно.

При контролните прегледи се зема детална анамнеза, се прави физикален преглед по системи и рутински лабораториски испитувања (крвна слика, седиментација, уреа, креатинин, алкална и кисела фосфатаза, хепатални ензими и електролити, посебно калциум).

Контролна рендгенграфија на белите дробои и ехотомографски преглед на абдоменот се прават на 6-12 месеци.

При постоење на сомнителен наод за рецидив или прогрес на болеста, се прават дополнителни испитувања слични како при поставување на дијагнозата.