Рак на кожа (CARCINOMA CUTIS, SKIN CANCER)
Кожата е најголем орган на нашето тело. Сите тумори на кожата можат да се поделат на бенигни и малигни.
Ракот на кожата настанува со неконтролиран раст и размножување на клетките на кожата. Доколку не се лекува, ракот на кожата почнува локално да се шири и тоа, како по површината, така и во подлабоките слоеви на кожата, а преку лимфните и крвни садови може да се прошири и во оддалечените ткива и органи во телото. Постојат различни типови на кожни карциноми. Базоцелуларниот кожен карцином е најчест, додека меланомот е најредок, но и најопасен кожен карцином.
Надворешниот слој на кожата т.н. епидермис се состои од различни видови на клетки. Кожниот карцином се класифицира врз основа на видот на клетките од кои настанува.
Базоцелуларниот кожен карцином настанува од клетките на најдлабокиот слој на епидермисот и е најчест вид на кожен карцином.
Планоцелуларниот кожен карцином се развива од клетките на средниот слој на епидермисот.
Меланомот претставува малигно буење на меланоцитите, клетки кои го произведуваат пигментот на кожата. Тоа е најмалигни облик на кожен карцином и е најчеста причина за смрт од кожен карцином.
Кожниот карцином понекогаш се класифицира како меланом и немеланом. Базоцелуларниот и планоцелуларниот кожен карцином се најчести малигни облици на немеланомски рак на кожата.
Причини и фактори на ризик за кожен карцином (CARCINOMA CUTIS, SKIN CANCER)
Точната причина за појава на ракот на кожата (carcinoma cutie, skin cancer) не е позната, но се докажани некои фактори на ризик, кои ја зголемуваат можноста за појава на ова малигно заболување. Лицата кои имаат еден или повеќе фактори на ризик имаат поголеми шанси за развој на кожен карцином.
Фактори на ризик за настанување на кожен карцином
Како ризик фактори за рак на кожата се наведуваат:
Боја на кожата
Ракот на кожата почесто се јавува кај белата раса, посебно кај лица со светол тен (светла бенкичава кожа), со сини или зелени очи, со црвена или светло сина коса. Посебно е чест во Скандинавските земји.
Позитивна фамилијарна анамнеза (наследни, генетски фактори)
Кожниот карцином почесто се јавува кај лица кои имале во своето блиско семејство болен од кожен карцином.
Возраст
Инциденцата на немалигниот кожен карцином значително се зголемува по 50 годишна возраст (33% за секоја декада) и повеќе од 95% од кожните кациноми се јавуваат кај пациенти над 40 годишна возраст.
Пол
Кожниот карцином е почест кај мажите во споредба со жените и тоа: базоцелуларниот кожен карцином – за 1.5 до 2 пати, а планоцелуларниот кожен карцином – за 2 до 3 пати.
Претходни патолошки кожни состојби
Ракот на кожата е почест кај лица со бенки на кожата, со сенилна кератоза на кожата, вирусна инфекција со папилома вируси, хронична инфламација или траума.
Сенилната (актинична или соларна) кератоза се манифестира со добро ограничени макули со груба, задебелена , лушпеста површина која може да биде кафена, црвена, сива (пепелава) или црна, со пречник од неколку милиметри до неколку сантиметри. Се јавува на кожата на главата, на вратот и на екстремитетите и се смета за преканцерозна состојба, и покрај тоа што вистинскиот процент на нејзината трансформација во кожен карцином не е познат.
Изложеност на хемиски канцерогени супстанции
Забележено е дека кожниот карцином се јавува почесто кај работници кои се изложени на дим, парафин, асфалт и друго.
Изложеност на сончеви зраци и други извори на ултравиолетово зрачење
Сончевата и другата ултравиолетова ирадиајција се главен фактор на ризик за појава на кожен карцином. Најчесто ракот на кожата се јавува на региите кои се изложени на сонце или на други извори на ултравиолетово зрачење. Изложувањето на сонце се смета дека е главен фактор за појава на кожниот карцином.
Ултравиолетовите зраци (УВ) според нивната бранова должина може да се поделат во три групи: УВ-А (320-400 nm), УВ-Б ( 290-320 nm) и УВ-Ц (200-290 nm).
УВ-Ц зраците ефикасно се филтрираат од атмосферскиот озон, па според тоа имаат мало влијание на настанувањето на кожниот рак, додека пак УВ-Б зраците само делумно се филтрираат и можат да предизвикаат изгореници, хронични кожни оштетувања и кожен карцином. Со оштетување на озонската обвивка и изложеноста на овие зраци е уште поголема.
УВ – А зраците се користат во солариумите за потемнување на кожата, но и тие предизвикуваат дополнителни оштетувања, покрај оние предизвикани со УВ-Б зраците.
Освен изложувањето на Сонце, кое е сé поштетно поради озонските дупки, како фактор на ризик за настанување на кожниот карцином, а кај некој и најважен фактор е сончањето во солариум. Научниците од цел свет укажуваат дека дозата на УВ зрачење во солариумот е 2 до 10 пати поголема отколку од Сонцето. Ако при тоа се додаде дека кај нас, ниту лампите не се менуваат по пропис, ниту се користат специјални заштитни наочари за солариум (ретко кога ги има во козметичките салони), последиците од зрачењето се уште поголеми.
Заблуда е дека сончањето во солариумот е побезбедно отколку изложувањето на сончевите зраци. И во двата случаи, дејството на УВ зрачење е кумулативно, а тоа значи дека, со зголемувањето на времето на изложување на Сонце или со сончање во солариум, ризикот за појава на рак се зголемува.
Децата имаат многу нежна и посветла кожа. Тие се најзагрозени и кај нив често се јавуваат изгоретини од прекумерно неконтролирано сончање. Изгоретините од сонце во детството се многу опасни и ризични, а со годините ризикот се зголемува посебно во понапредната возраст, кога и кожата ја губи својата еластичност, влажност и станува сува и поосетлива.
Препораки за солариум
- не смеат да користат солариум лица помлади од 16 години, лица со светол тен, со голем број на бемки или лица кои се склони кон добивање на пеги,
- пред солариумот не треба да се користат козметички средства и дезодоранси,
- првото изложување на солариум не смее да трае подолго од 5 минути и никако не смее да биде повеќе пати во денот,
- се смета дека 20 сеанси годишно во солариум, во период од 30 години, го зголемува ризикот за настанување на кожен карцином за околу 10%.
Изложеност на јонизирачко зрачење
Ракот на кожата се јавува како доцно соматско оштетување предизвикано од изложеност на кожата на јонизирачко зрачење. Имено, во минатото се користело јонизирачко зрачење ( доза >10Gy) за лекување на бенигни состојби на кожата, како акни, псоријатична кератоза, хемангиоми. Таквото јонизирачко зрачење предизвикува радиодерматит (радијациско воспаление). Радиодерматитот се карактеризира со кожна атрофија, депигментација, телеангиектази (проширени капилари), алопеција (испаѓање на влакната) и кератоза. По еден подолг временски период, кај 20 до 40 % од овие пациенти се јавува планоцелуларен (или базоцелуларен доколку лезијата е на лицето) карцином на кожата.
Исто така, појавата на планоцелуларен карцином на кожата е забележан на рацете кај рендгенолозите, стоматолозите и рендген технолозите, при несоодветна заштита и изложеност на ирадијација на кожата на рацете. Со осовременување на радијациската апаратура и со спроведување на адекватна заштита од јонизирачко зрачење, ризикот за појава на рак на кожата, предизвикан од јонизирачко зрачење, драстично е намален.
Интересно е да се одбележи дека ракот на кожата е редок во региите со радиодерматит предизвикан од зрачење со високи дози, кои се применуваат во терапија на малигните заболувања (5%).Ова се објаснува со големиот број на изумрени клетки како резултат на високата остварен доза, со малиот број на генетски оштетени клетки што се виабилни (способни за живот) и со краткото преживување на болните.
Имуносупресија
Ризикот за појава на рак на кожата е за 16 пати поголен кај пациенти кај кои е извршена трансплантација на бубрег, кај болни од СИДА и кај болни од рак што се лекуваат со хемотерапија и кортикостероиди. Овие тумори се поагресивни, често се мултиони и најчесто се планоцелуларни по хистолошки тип. Некои податоци укажуваат и на фактот дека потенцијалот за појава на ракот на кожата се зголемува при изложеност на УВ зрачење истовремено со примена на имуносупресивни лекови.
Сепак од рак на кожата може да заболи било кој, а не исклучиво лицата со фактори на ризик. И младите, здрави луѓе, со темна боја на кожа, коса и очи, можат да заболат од кожен карцином.
Превенција и скрининг (CARCINOMA CUTIS, SKIN CANCER)
Преку 90% од случаите на рак на кожата се јавува на површини кои се редовно изложени на сончевите зраци или на други извори на ултравиолетово зрачење. Немеланомскиот рак на кожата (базоцелуларниот и планоцелуларниот карцином) обично се јавува на површините на кожата кои се често изложени на сонце, додека пак меланомот најчесто се јавува на кожата на грбот кај мажите и на кожата на нозете кај жените.
Ракот на кожата може да се развие на претходно непроменета (здрава) кожа или на постоечките промени на кожата или слузниците (бемки, брадавки, сиво-беличести наслаги на слузницата (леукопатија)). Ракот на кожата е во постојан пораст. Причината за тоа, велат истражувачите, е исцрпувањето на атмосферската заштитна озонска обвивка. Нејзиното намалуваање е причина за пропуштање на повеќе и појаки количини на сончева светлина, со што и ризикот од појава на рак на кожата е поголем.
Но, не треба да се заборави дека и неприродните извори на УВ зраци, како што се лампите за сончање и солариумите, можат да бидат причина за појава на кожен рак.
Докторите сé почесто предупредуваат на штетното делување на солариумите. Иако, Светската здравствена организација (СЗО) ги прогласила солариумите за канцерогени, тоа не ги спречува многу луѓе да, заради добивање на исончан, темен тен, одат на третмани во солариум.
За ракот на кожата одсекогаш се сметало дека е болест на средната и старата генерација, но токму изложувањето на сонце и на други извори на јонизирачко зрачење го зголемил бројот на заболени и меѓу младата популација. Затоа, лицата кои се во ризична група за добивање на рак на кожата, треба да се предупредат за штетното делување на сончевите зраци и солариумот.
Се смета дека изложувањето на сончевите зраци и на другите извори на ултравиолетово зрачење е најголем фактор на ризик за настанување на кожниот карцином. Други фактори на ризик се генетската склоност (ракот на кожата е почест кај лица со светол тен, сини или зелени очи, светла или црвена коса), потоа, изложување на јонизирачки зрачења (рендгенски зраци и други врсти на зрачење), како и изложување на арсен, кој може да е присутен во некои хербициди.
Превенција на кожен карцином
Превенцијата на кожниот карцином се сосотои од избегнување на факторите на ризик, како и од редовни, рутински самопрегледи на кожата. За да го намалиме ризикот за рак на кожа треба што е можно помалку да се изложуваме се на сонце.
Запоменете:
- Кога сте на сонце, заштитете ја кожата: носете заштитна облека како што се капи, кошули со долги ракави, долги сукњи или пантолони.
- Ултравиолетовото зрачење е најјако во средината на денот, па затоа настојувајте да го избегнувате сонцето во тој дел од денот. Користете квалитетни средства за заштита од сонце, по можност со фактор на заштита од сонце најмалку 15. Нанесете средство за заштита од сонце барем пола час пред излегување на сонце и нанесувајте го на секои два часа.
- Користете заштитни средства за сонце и во зима.
- Редовно прегледувајте ја својата кожа како би откриле појава на некои сомнителни израстоци или промени на постоечките лезии на кожата.
- Нов израсток, кој поминува покасно во кожна раничка, која тешко зараснува, се шири и повремено крвари, е сомнителна за кожен карцином.
- Сомнителни промени на веќе постоечките израстоци се: промена на бојата, големината, изгледот на постоечката промена, појава на болка, воспаление, крварење и јадеж на промената.
- Лезија сомнителна за кожен карцином е онаа која е асиметрична, со неправилни или неостри ивици, со неколку бои во неа или ако е поголема од 6 mm во пречник.
Америчката дерматолошка академија (ААД) и Фондацијата за рак на кожата ги препорачале следниве чекори за избегнување на ракот на кожата:
- Што е можно помалку изложувајте се на сонце, посебно во период од 10 часот наутро до 4 часот попладне,
- Нанесувајте заштитни креми за сонце, најмалку со фактор SPF-15 (Sun Protection Factor) или поголем, кој штити од УВА и УВБ зраците, на сите површини на кожата, кои се изложени на сончевите зраци,
- Нанесувајте ја заштитната крема на секои два часа, дури и во облачните денови,
- Повторно нанесете заштитна крема, по пливање или потење,
- Носите облека која го покрива телото, како и капи кои го штитат лицето. Шеширите треба да го засенуваат и лицето и задниот дел од вратот. Носењето на заштитни наочари за сонце ќе ја намалат количината на зраците кои доаѓаат до окото, филтрирајќи дури и до 80% од зраците, со што се штитат и очите, посебно очната леќа,
- Избегнувајте сончање во солариум,
- Заштитите ги децата. Децата се посебно осетливи на сончевите зраци и често кај нив може да дојде до изгоретини поради прекумерно изложување на сонце. Детската кожа е нежна и побрзо гори. Затоа, децата треба да се заштитат така што нема да се изложуваат на сонце во период кога е тоа најјако, односно од 10 часот наутро до 4 часот попладне. Обилно и често нанесувајте креми за сончање кај децата на возраст од 6 месеци и постари.
- Не користите заштитни креми за сонце кај деца помали од 6 месеци, а ќе ги заштитите на тој начин што ќе го ограничите нивното изложување на сонце,
- Запамтете: Песокот и камењета ги рефлектираат сончевите зраци, дури и кога сте под чадор за сончање. Снегот посебно добро ги рефлектира сончевите зраци, па затоа треба да се внимава при скијање.
- Рефлектирачките површини можат да рефлектираат дури и до 85% од штетните сончеви зраци.
Ризик за појава на малигниот меланом се „сомнителните бемки“
Ако некој примети дека бемката почнала да расте, веднаш треба да се јави на лекар. Стручна помош треба да се побара и ако се бемките асимерични, деловите околу границите на бемката назабени, нејасно ограничени, ако бојата нагло им се изменила. Покрај тоа, секоја бемка, која е поголема од 6 мм во пречник треба да се прегледа од страна на лекар специјалист-дерматолог.
Присуството на нетипични бемки на кожата укажува на зголемен ризик од настанување на меланом, посебно во семејства во кои има заболени од рак на кожата.
Секој карцином, ако рано се открие и отстрани на време, ја зголемува шансата за комплетно излекување. Кај меланомот не постојат одредени старосни граници, така да од овој вид на кожен рак можат да заболат сите.
Лекарите препорачуваат дека е подобро хируршки да се отстранат бемките кои се наоѓаат на места подложни на иритација. Така сите оние бемки кои се наоѓаат под градниците, каишите, косата, деловите на тело кои се подложни на депилација, треба хируршки да се извадат. Обично ваквите бемки тешко се забележуваат и не се обрнува внимание на нив пред адолесцентниот период, па затоа би било добро да се побара совет од дерматолог.
Ако детето има вродена бемка или таа се јави во покасниот период, треба интензивно да се избегнива изложување на сонце.
Најдобро време за превенција на ракот на кожата е детството. Седењето во сенка и по чадор за сонце, не гарантира и потполна заштита. Затоа, кога е некоја промена сомнителна, треба да се консултира дерматолог, кој доколку е потебно, ќе го упати пациентот до хирург кој ќе ја отстрани бемката. Дури после патохистолошкиот преглед на оперативниот материјал, ќе може да се каже дали бемката е канцерогена или е.
Самопреглед
Од голема важност за рано откривање на ракот на кожата е самопрегледот. Тој треба да се изведува еднаш месечно. Обично се изведува така што застануваме пред огледало и внимателно ја прегледуваме кожата по целото тело, вклучувајќи ја и кожата на стапалата.
Посебно, овие самопрегледи треба редовно да ги изведуваат лица кои имаат еден или повеќе фактори на ризик. Прегледот може да го изведуваме сами или со помош на член од нашето семејство. При тоа следи АBCD правилото. Ако се примети било кој знак според ова правило, треба веднаш да се консултира дерматолог.
ABCD – правилото според англо-саксонската литература е:
- асиметрија (Аssumetry),
- ирегуларност на рабовите (Border irregularity),
- промена на бојата или темно црна боја (Color variation or dark black colour),
- дијаметар поголем од 6 mm (Diameter greater than 6 mm)
Обратете внимание на осумте точки кои ќе ви помогнат да разграничите дали некоја бемка е сомнителна за рак на кожата или не. Тие се:
- дали постоечката бемка расте или дали се појавува нова бемка,
- дали бемката има неправилни и назабени ивици,
- дали се променила бојата на бемката во кафена или црна,
- дали бемката е поголема од 6 mm во пречник,
- дали е бемката воспалена или има црвени ивици,
- дали постои крварење, влажнење или стварање на крусти,
- дали постои јадеж,
- дали постои јазол околу бемката,
Важно: Доколку се примети било каква промена на кожата која е сомнителна, долго време постои, не заздравува и се шири, треба да се побара стручна помош.
Симптоми и знаци на кожен карцином
Базоцелуларен карцином (carcinoma basocellulare cutis)
Клиничката слика и биолошкото однесување на базоцелуларниот карцином на кожата може да биде најразлично. Тој може клинички да се манифестира како:
- мало, сјајно, тврдо, речиси прозирно јазолче,
- улцерирана, препокриена со краста лезија,
- мазна, во вид на лузна индурирана (тврда) плака или
- лезии што е тешко да се разграничат од псоријаза или локализиран дерматит.
Сепак, најчесто карциномот започнува како мала, сјајна папула која бавно и постепено се зголемува и по неколку месеци се појавува сјаен, бисерен раб со назначени проширени крвни садови (телеангиеказии) на површината и со централна улцерација (нодуло-улцеративен базоцелуларен карцином или улкус роденс). Промената често крвари и се препокрива со краста и постепено се зголемува. Вообичаено за овој хистолошки тип на кожен карцином е да наизменично се препокрива со краста и да се затвара, па потоа крастата да отпадне и пак да крвари.
Базоцелуларниот кожен карцином ретко метастазира, но може да биде исклучително локално деструктивен и да врши инвазија на нормалните околни ткива.
Ретко може да доведе до смрт, зафаќајќи одредени витални структури или отвори (очи, уши, нос, коска).
Овој кожен карцином најчесто се јавува во региите изложени на сонце, како што се лицето, вратот и екстремитетите. Најчести локализации на лицето се: образите, ушите, преаурикуларната регија (регија пред ушната школка), носот, долната усна и вратот.
Планоцелуларен карцином (carcinoma planocellulare cutis)
Планоцелуларниот кожен карцином потекнува од малпигиевите епителни клетки. Најчесто се јавува на деловите на телото кои се изложени на сонце, меѓутоа може да се јави и насекаде. Може да се појави на претходно неизменета кожа, на претходно постојна сенилна кератоза или на лузна од изгореница.
Клиничката слика на планоцелуларениот кожен карцином може да биде најразлична.
Туморот почнува како црвена папула или плака со лушпеста или крустозна површина. Понатаму, може да стане нодуларен, понекогаш со брадавичеста површина. Во одредени случаи, туморот може да лежи под површината на кожата, да улцерира и да го зафати подлежечкото ткиво. Ретко метастазира во регионалните лимфни јазли, но доколку не се лекува, при прогресија на болеста, доаѓа и до нивно зафаќање.
Околу третина од усните и мукозните лезии метастазираат пред да бидат откриени примарните локализации.
Малигни меланом (melanoma malignum)
Постојат 4 главни типови на меланом: површинско раширувачки меланом, нодуларен меланом, акрален или акрален лентигозен меланом и лентиго-малиген меланом.
Површинско раширувачки меланом (Superficial Spreading Type)
Површинско раширувачки меланом претставува 50-70% од сите случаи на меланом, во зависност од географската област. Најчесто се јавува кај жени во долните партии од ногата, на место на постоечката бемка.
Лезијата е со неправилен облик, кафено или црно обоена и најчесто е равна во раните стадиуми.
Нодуларен меланом (Nodular Type)
Нодуларниот меланом претставува 15-30% од меланомите. Од пациентот се добива податок за брз раст на лезијата во тек на неколку недели или месеци. Промената е овална, подигната над нивото на кожата и има особености да се препокрива со краста или да прокрвари во раните стадиуми. По боја е црвена, сива или црна, а само во 5 % случаи е амеланотична (безбојна). Почесто расте на здрава кожа, отколку на место на постоечка бемка. Најчесто се јавува на кожата на трупот, главата и вратот. Почесто се јавува кај мажите отколку кај жените.
Нодуларниот меланом, обично е поагресивен од другите подтипови на меланомот.
Акрален лентигозен меланом (Acral-Lentiginous Type)
Акралниот лентигозен меланом претставува 2-8% од меланомите кај белата раса. Обично се среќава на табаните или дланките во однос 8 :1, а се развива во тек на неколку месеци.
Супунгвалниот меланом е подгрупа на акралниот меланом, кој најчесто се јавува под ноктот на палецот на ногата.
Мукозниот меланом е друга подгрупа на овој тип на меланом, и тој е многу редок.
Акралниот лентигозен меланом е почест кај луѓето од црната и жолтата раса, отколку кај луѓето од белата раса.
Акралните лентигозни меланоми се, главно, големи (>3см) и се јавуваат кај пациенти постари од 60 години.
Лентиго малиген меланом (Lentigo Maligna Type)
Лентиго малиген меланомот претставува само мал дел од меланомите (помалку од 10%). Најчесто се јавува кај жени постари од 70 години и во 90% се локализирани на кожата на лицето. Често постои со години како голема, рамна кафено обоена лезија (лентиго малигна). Лезиите може да содржат бледи островчиња, каде што започнала споната регресија. Малигните промени се јавуваат во лезијата по неколку (лентиго малиген меланом) и најчесто се претставени со темно пигментни чворчиња кои претставуваат островчиња што содржат малигни меланомски клетки. Во оваа фаза лезиите имаат потенцијал да метастазираат.
Дијагностички постапки
Дијагноза на немеланомски кожен карцином (carcinoma planocelullare cutis, carcinoma basocellulare cutis)
Во дијагнозата на кожниот карцином игра важна улога анамнезата и физикалниот преглед од страна на дерматолог.
Лекарот зема детални податоци за почетокот на болеста, односно за тоа кога се јавила лезијата, каква била во почетокот, како се ширела, и за сите други симптоми и знаци на болеста.
Со физикалниот преглед, искусниот дерматолог може со сигурност да оцени дали некоја лезија е сомнителна за кожен карцином или не. При физикалниот преглед се обрнува особено внимание на присуството на туморски сателити, „попатни метастази” (in transit metastsis), како и на статусот на регионални лимфни јазли.
Сепак, дефинитивна дијагноза се поставува со земање биопсија од промената на кожата. Постојат 4 начини на земање на биопсија и тоа:
- биопсија со гребење (shave),
- перфорациона биопсија (punch),
- ексцизиона биопсија,
- инцизиона биопсија.
Биопсијата со гребење подразбира отстранување на површинскиот слој на лезијата со скалпел и таа би требало да се избегнува доколку не се работи за очигледен нодуло-улцерозен, површински и цистичен базоцелуларен кожен карцином, за кој овој тип на биопсија е сооветен.
Перфорационата биопсија се врши со кружна скалпел-клешта, со која се врши ексцизија на мал примерок од лезијата, сé до поткожното ткиво. За мали лезии, оваа биопсија е еквивалентна на екцизионата биопсија.
Оваа биопсија е погодна за сите лезии, вклучувајќи ги и оние што се сомнителни за кожен карцином, за малиген меланом и аднексални карциноми.
Ексцизионата биопсија е едноставна ексцизија со скалпел и се користи кај мали лезии (особено оние помали од 3 mm), кои се сомнителни за немеланомски кожен карцином (базоцелуларен и планоцелуларен), за кератоакантом, малигни меланом и аднексален карцином. При ексцизионата биопсија се отстранува комплетно целата лезија.
Инцизионата биопсија претставува отстранување на само еден дел од лезијата и се препорачува како почетна биопсична процедура за поголеми лезии (> 1 sm).
По земањето на материјал со биопсија, тој се носи на патохистолошко испитување, при што се поставува дефинитивна дијагноза од страна на патолог. Патологот го одредува хистолошкиот тип на туморот, како и степенот на диференцираноста. Тоа е многу важно за понатамошно одредување на соодветна терапија.
Градус и стадиуми
Стадиуми на немеланомските кожни карциноми
Стадиумот на немеланомските кожни карциноми се утврдува според TNM класификацијата, односно, според големината на туморот (Т), нодалниот стадус ( присуство или отсуство на метастатски лимфни јазли) и присутни далечни метастази (М).
Според оваа класификација се разликуваат три стадиуми на болеста:
- Стадиум 1.
- Тука спаѓаат тумори кои се површински или егзофитични и чија големина е до 2 cm.
- Стадиум 2.
- Овој стадиум ги вкучува сите тумори со која било големина, но со присутни метастази во регионалните лимфни јазли.
- Стадиум 3.
- Во овој стадиум спаѓаат туморите со присутни далечни метастази (метастатска болест).
Стадиуми на меланомските кожни карциноми
По поставувањето на патохистолошката дијагноза на малигни меланом, за да се спроведе адекватна терапија, потребно е да се одреди стадиумот на болеста. Ова е многу важно, бидејќи различни стадиуми и различно се лекуваат.
Стадиумот на меланомот се одредува врз основа на вертикалната инвазија во милиметри (класификација по Breslow) и/или анатомското ниво на инвазијата (класификација според Clark) при хистолошкиот преглед од оперативниот материјал.
Класификацијата по Breslow попрецизно го предвидува однесувањето на малигниот меланом кај лезии со дебелина поголема од 1.5mm и има најголемо значење за одредувањето на прогнозата и пеживувањето.
Најшироко применуван систем за одредувањето на стадиумот на болеста е оној на Американското здружение за рак (American Join Committee on Caner-AJCC).
Класификација според Breslow (вертикална инвазија во милиметри)
- Дебелина: 0.76 mm до 1.50 mm
- Дебелина: 1.51 mm до 4.0 mm
- Дебелина: 4.0 mm или повеќе
Класификација според Clark (ниво на инвазија)
- I лезија која го инволвира само епидермисот (in situ меланома) неинвазивна лезија;
- II инвазија на папиларниот дермис, но не достига до ниво на папило-ретикуларниот спој;
- III инвазија на папиларниот дермис, без пробој на ретикуларниот дермис;
- IV инвазија на ретикуларниот дермис, но не и на поткожното ткиво;
- V инвазија на ретикуларниот дермис кон поткожното ткиво;
AJCC TNM систем на класификација
- IA T1aN0M Breslow < 1 mm, U- ( без улцерација), Clark <III
- IB T1bNoM0 Breslow < 1 mm , U+ , Clark >IV
- IIA T2aN0M0 Breslow 1.01-2mm , UT2b/
- T3aN0M0 Breslow 1.01 – 2 mm, U+ / Breslow 2.02-4 mm, UIIB
T3b/4aN0M Breslow 2.01 – 4 mm, U+ / Breslow > 4 mm, UIIC
T4bN0M0 Breslow > 4 mm, U+
- T3aN0M0 Breslow 1.01 – 2 mm, U+ / Breslow 2.02-4 mm, UIIB
- IIIA Секое TaN1a/N2aM0 U-, 1 лимфен јазол микроскопски позитивен/ 2-3
- IIIB Секое Tb, N1a/1bM0 U+, 1 лимфен јазол микроскопски позитивен/2-3
- IIIC Секое TbN1b/N2bM0 U+, 1 лимфен јазол макроскопски / 2-3
- Секое TN3Mo > 4 лимфни јазли, сателит или in transit метастази
- IV Секое Т, NM1a супкутани Mс со нормална LDH
- Секое Т, N, M1b белодробни Mс со нормална LDH
Секое Т, NM1c >LDH и /или небелодробни висцерални метастази
- Секое Т, N, M1b белодробни Mс со нормална LDH
Третмански опции
Немеланомски карциноми
Терапијата на ракот на кожата ја врши лекар-специјалист, по дефинитивно поставената патохистолошка дијагноза.
Тераписки модалитети кои се на располагање за лекување на немеланомски кожни карциноми (базоцелуларен и планоцелуларен) се: хуругија, радиотерапија и хемотерапија. Која од овие тераписки модалитети ќе се примени или нивна комбинација, зависи од клиничкиот изглед, големината на туморот, неговата локализација и хистолошкиот тип на туморот. При тоа, од голема важност е да се одреди и стадиумот на болеста. Тој се утврдува според TNM класификацијата, односно, според големината на туморот (Т), нодалниот стадус ( присуство или отсуство на метастатски лимфни јазли) и присутни далечни метастази (М).
Според оваа класификација се разликуваат три стадиуми на болеста:
- Стадиум 1.
- Тука спаѓаат тумори кои се површински или егзофитични и чија големина е до 2 sm.
- Стадиум 2.
- Овој стадиум ги вкучува сите тумори со која било големина, но со присутни метастази во регионалните лимфни јазли.
- Стадиум 3.
- Во овој стадиум спаѓаат туморите со присутни далечни метастази (метастатска болест).
Хируршки третман
При хируршкото лекување на примарниот кожен карцином важи правилото дека планоцелуларниот карцином треба да се лекува поагресивно од базоцелуларниот. Кај хируршкиот третман на планоцелуларниот тумор, операцијата се изведува со пошироки рабови, било во длабина, било во ширина. При тоа, треба да се внимава и на можните метастази во регионалните лимфни јазли. Во случај кога се зафатени и регионалните лимфни јазли, покрај хируршкото отстранување на туморот, се отстануваат и метастатските лимфни јазли.
Земајќи предвид дека базоцелуларниот кожен карцином споро расте и ретко дава метастази, контролата на локалната болест, често значи и излекување. Според тоа, кај малите базоцелуларни лезии, оперативниот третман е и дефинитивна т.е. единствена терапија, која доведува до комплетно излекување.
Сепак, доколку при оперативниот третман, посебно кај тумори со големи димезии, не се извади туморот во целост, потребно е да се спроведе постоперативна (адјувантна) радиотерапија, која го намалува ризикот од појава на локален рицидив.
Како можни хируршки процедури се: киретажа и електродисекција, хируршка ексцизија и Мошовата (Mosch) микрографска криохирургија.
Киретажа и електродисекција
Оваа хируршка процедура се изведува во локална анестезија и е погодна за малите тумори. Со помош на кожна кирета се отстрануваат туморите, по што следува електродисекција на околината со ласер.
Процедурата потоа се повторува вниматено 2 или повеќе пати.
Овој тераписки пристап се препорачува за површински лезии помали од 0.5 sm, но е контраиндициран за морфеа типот и за рекурентните тумори.
При овој вид на хируршки третман не се добива материјал за патохистолошка анализа, па затоа и адекватноста на третманот неможе да се процени.
Хируршка ексицизија
Ова е хируршка процедура, при која се отстранува клинички видливиот тумор во целост. Овој хируршки третман се препорачува за базоцелуларните кожни карциноми поголеми од 2 sm и за планоцелуларни карциноми поголеми од 1 cm.
Во зависност од големината на туморот и патохистолошкиот тип, се оди во здраво од 0.5 до 3 sm.
Мошова микрографска хирургија
Со оваа техника се врши ексцизија на промената и може да се одреди стадиумот со моментално испитување на целата ивица со сериски хоризонтални пресеци.
Терапија кај малиген меланом
По поставувањето на патохистолошката дијагноза на малигни меланом, за да се спроведе адекватна терапија, потребно е да се одреди стадиумот на болеста. Ова е многу важно, бидејќи различни стадиуми и различно се лекуваат.
Стадиумот на меланомот се одредува врз основа на вертикалната инвазија во милиметри (класификација по Breslow) и/или анатомското ниво на инвазијата (класификација според Clark) при хистолошкиот преглед од оперативниот материјал.
Класификацијата по Breslow попрецизно го предвидува однесувањето на малигниот меланом кај лезии со дебелина поголема од 1.5mm и има најголемо значење за одредувањето на прогнозата и пеживувањето.
Најшироко применуван систем за одредувањето на стадиумот на болеста е оној на Американското здружение за рак (American Join Committee on Caner-AJCC).
Тераписки модалитети кои се на располагање за лекување на малигниот меланом се: хирургија, биолошка терапија, хемотерапија и радиотерапија. Кој од овие модалитети или комбинација од нив ќе се примени, зависи од големината на туморот, од стадиумот, возраста на пациентот, како и неговата општа состојба. Според тоа третманот на меланомот е индивидуален и се одредува за секој пациент одделно.
Сепак хируршкото лекување е основен тераписки модалитет, кој се применува во сите стадиуми на болеста.
Следење по третман
Не постои консензус за фреквенција на следењето и потребните тестови. Сепак, повеќето лекари препорачуваат следењето на пациентите да се врши со физикален преглед, кој се изведува еднаш месечно во текот на првата година по завршувањето на третманот, на два месеци во текот на втората година и понатаму на секои три месеци. Се препорачува рендгенграфија на бели дробови, хемограм, LDH и алкална фосфатаза и ултрасонографски преглед на абдомен еднаш на 6 месеци во првите две години од завршувањето на третманот, а потоа еднаш годишно.
Следниве препораки се проценети како адекватни од експертите на ЕСМО:
- Пациенти со спорадичен или фамилијарен диспластичен невус синдром се со висок ризик и треба да се контролираат доживотно.
- Изгореници од детството или експозиција на УВ-Б зраци без заштита, се дополнителен ризик-фактор.
- Следење од 5 години за локализиран меланом, Breslou < 1.5 mm и 10 години за другите е доволно поради ретка појава на подоцнежни релапси.
- Физикален преглед – инспекција на кожата, местото на примарниот тумор, како и регионалните лимфни јазли на секои три месеци во тек на две години и на секои 6-12 месеци. Совет за избегнување на експозиција на сончева или артефициелна УВ светлина, без заштита и регуларно самопрегледување на кожата и периферните лимфни јазли.