Карцином на грклан
Грклан (Larynx)
Гркланот е цевчест орган, долг околу 5 sm. Сместен е во вратот и учествува во процесот на дишење, зборување и голтање.
Гркланот е сместен над душникот (trachea). Неговите sидови се изградени од рскавица. Големата р
скавица, која го сочинува предниот дел од гркланот се нарекува и Адамово јаболко. Гласните жици (гласници) се парни издолжени мускули, кои во внатрешноста на гркланот градат творба во форма на буквата V. Секој пат кога вдишуваме, воздухот влегува преку нашиот нос или уста, минува низ гркланот, потоа низ душникот и влегува во белите дробови. Кога издишуваме, воздухот струи во спротивен правец.
Во текот на дишењето, гласните жици се опуштени и воздухот слободно минува помеѓу нив, без да создава звуци.
При зборување, гласните жици се напнати и приближени една до друга. Воздухот од белите дробови минива помеѓу нив, па тие почнуваат да вибрираат и да го ствараат звукот на нашиот глас. Јазикот, усните и забите го обликуваат тој звук во зборови.
Непосредно позади душникот и гркланот, се наоѓа хранопроводникот (oesofagus). Tоа е цевчест орган низ кој минува храната, од устата до желудникот. Отворите на хранопроводникот и гркланот се сместени блиску еден до друг. При голтањето, епиглотисот (еластична р`скавица), го затвара гркланот и на тој начин го спречува минувањето на храната во душникот.
Процес на настанување на ракот на гркланот
Ракот настанува како последица на абнормално, неконтролирано делење на клетките. Како и сите други ткива и органи во човечкото тело, така и гркланот е составен од клетки. Нормално, клетките се делат со цел да се произведат повеќе клетки, кога тоа му е потребно на телото. Овој процес не одржува здрави.
Но, ако клетките продолжат неконтролирано и забрзано да се делат, и во случај кога не се потребни нови келтки, се формира туморско ткиво. Туморот може да биде бениген или малиген.
Бенигните тумори не се рак. Често бенигните тумори можат оперативно да се остранат и, во повеќето случаи, не се јавуваат повторно. Клетките во бенигните тумори не се шират во останатите делови на телото, т.е. не метастазираат.
Најбитно е тоа што бенигните тумори се ретко смртоносни.
Малигните тумори се нарекуваат уште и рак или карцином. Клетките во малигните тумори се абнормални и се делат без надзор и ред. Клетките на ракот се шират во околните ткива и органи и доведуваат до нивно уништување.
Исто така, покрај оваа особина да се шират во околината, раковите клетки можат, преку крвните и лимфните садови, да се пренесат и на одалечени ткива и органи во телото и да дадат метастази во нив.
Ракот на гркланот се нарекува уште и ларингеален керцином. Може да се развие во сите делови на гркланот, како во: глотисот (каде се сместени гласните жици), супраглотисот (делот над гласните жици) или во субглотисот (делот кој го спојува гркланот со душникот).
Во случаите кога ракот на гркланот се проширува надвор од него, обично прво се зафаќаат околните лимфни јазли во вратот. Исто така, со својот локален раст и ширење, ракот на гркланот може да го зафати и задниот дел на јазикот, но и другите делови на грлото и вратот.
Преку крвта може да ги зафати и белите дробови, како и другите делови на телото. Кога ракот на гркланот ќе се прошири и на оддалечените ткива и органи во телото, се означува како метастаски ларингеален карцином.
Епидемиологија
Малигните тумори на гркланот се ретки тумори и застапени со 5% во вкупниот број на малигни заболувања.
Во Британија, секоја година се дијагностицираат околу 2,200 нови случаи на ларингеалне карцином.
Во САД, во 2008 година се дијагностицирани 12,250 нови случаи на ларингеален карцином, и 3,670 случаи на смрт.
Ларингеалните карциноми се јавуваат 4 до 5 пати почесто кај мажите отколку кај жените.
Најголемиот број на болни се на возраст од 40 до 70 години, а пикот на инциденцата е во шестата деценија од животот.
Честота на јавување на ракот на гркланот спрема возраста:
- од 50 до 70 години 70%,
- од 40 до 50 години 12%,
- од 30 до 40 години 4%,
- ретко се јавува на возраст пред 30 години.
Причини и ризик фактори
Основната причина за појава на рак на гркланот не е позната. Заболувањето е резултат на делување на бројни физички, хемиски и биолошки предизвикувачи, кај пациенети со предиспозиција за ова оболување.
Постојат одредени фактори на ризик, кои ја зголемуваат можноста за појава на рак на гркланот кај некои луѓе. Но, постоењето на еден или повеќе фактори на ризик, не значи дека и ќе дојде до развој на ова малигно заболување. Од друга страна пак, и лица кои немаат ниту еден фактор на ризик, заболуваат од рак на гркланот.
Како фактори на ризик за ракот на гркланот се наведуваат:
Пушење
Пушењето е главен фактор на ризик за настанувањето на ларингеалниот карцином. Околу 97 % од ларингеалните карциноми се оценети дека се предизвикани од тутуновиот дим, било да е тој внесен активно, преку пушење или пасивно, преку престојување во простории каде се пуши (пасивни пушачи).
Пушачите на цигари заболуваат 25 до 30 пати почесто во споредба со непушачите.
Ризикот за настанување на ларингеалниот карцином се зголемува со бројот на дневно испушените цигари (повеќе од 20 цигари дневно), времетраењето на пушењето, возраста кога започнало пушењето, од вдишувањето на тутуновиот дим, како и од количината на катранот и никотинот во цигарите (од видот на цигарите).
Според тоа, поголем ризик имаат лица кои рано почнале да пушат, кои пушат повеќе од 25 цигари дневно, кои длабоко го вдишуваат тутуновиот дим, кои ги пушат цигарите до крај (на крајот цигарите содржат најголема количина на катран, кој е канцероген) и кој пушат цигари со висок % на никотин и катран.
Со вдишувањето на димот од цигарите се внесуваат аеросоли во долните партии на белите дробови. Димот содржи голем број на канцерогени супстанции, а меѓу нив се: полицикличните јаглехидрати, нитроамидите и бензопиренот, кои се едни од најсилните канцерогени материи.
Лицата кои се откажале од пушење имаат помал ризик да заболат од ларингеален карцином отколку ако продолжеле да пушат, но нивниот ризик е сепак поголем од оној кај лицата кои никогаш не пушеле.
Алкохол
Екстензивното консумирање на јак алкохол е фактор на ризик за настанување на ларингеалниот карцином. Посебно голем ризик да заболат од ова малигно заболување имаат лица кои и пушат и консумираат големи количини на алкохол. Алкохолот е дополнителен фактор кој го зголемува ризикот кај пушачите. Посебно алкохолот е ризик фактор во развивањето на карциномите во супраглотичната регија на гркланот.
Канцерогени од животната средина и професионални канцерогени супстанции
Утврдено е дека бројот на заболени од ларингеален карцином е поголем во индустриски развиените земји и во големите градови, отколку во руралните средини. Причина за тоа е аерозагаденоста. Загадениот воздух содржи во себе многу канцерогени супстанции, кои со дишењето се внесуваат во дишните патишта.
Исто така, опишани се и други фактори на ризик како што се: професионална изложеност на хемиски и индустриски супстанции (азбест, нафтени деривати, смола, органски растворувачи, индустриска прашина и друго), изложеност на рударите во рудниците со јагленова прашина, хром, ураниум, никел и друго.
Радиотерапија во пределот на вратот
Лицата, кај кои била спроведена зрачна терапија во пределот на вратот, имаат поголем ризик за развој на ларингеален карцином, посебно ако се и пушачи.
Посебно ризични пациенти се оние кои се третирани со радиотерапија поради Хочкин тумори, а ризикот е поголем доколку се тие пациенти и пушачи.
Генетска предиспозиција (позитивна фамилијарна анамнеза)
Ова заболување почесто се јавува кај лица кои имале членови во своето семејство со ларингеален карцином (родители, брат или сестра).
Овој зголемен ризик во некои семејства може да биде поради една или повеќе причини. Така, тие може да имаат некои заеднички навики, како пушењето, потоа, да живеат во места со канцерогени супстанции.
Тие може да имаат наследен зголемен ризик во своите гени. Опишани се екстремно ретки случаи на ларингеален карцином кај деца кои немаат познати фактори на ризик. Ова може да биде последица на присутни генетски дефекти, кои детето ги наследило. Досега не е идентификуван ген за ларингеалниот карцином.
Сепак, ларингеалниот карцином не е малигном кој е склон да се јавува во одредени семејства.
Хроничен ларингит (воспаление на гркланот)
Хроничното воспаление на гркланот може да доведе до оштетување на неговата слузницата, а со тоа покасно и да дојде до развој на ларингеален карцином.
Екстензивно гласно говорење
Ларингеалниот карцином се јавува почесто кај лица кои гласно говорат. Често може да се сретне во некои професии како на пример кај наставници, кај оперски пеачи, кои повеќе ги напрегаат гласните жици.
Хуман папилома вируси
Постојат преку 100 типови на ХПВ вируси. Некои типови на ХПВ можат да доведат до промени на слузницата на гркланот и до развој на мали брадавичести израстоци т.е. папиломи. Папиломите може да се отстранат хируршки, но често повторно се јавуваат. ХПВ инфекцијата на гркланот може да го зголеми ризикот за појава на карцином.
Исхрана
Лошата исхрана е многу честа кај лицата кои екстензивно консумираат алкохол. Тоа може да биде причина и зошто алкохолот го зголемува ризикот за појава на ларингеален карцином. Причината може да биде недоволното внесување на витамини и минерали со исхраната. Исхрана богата со свежо овошје и зеленчук може да го намали ризикот за појава на ларингеален карцином. Ова се должи на фактот што во свежото овошје и зеленчук има многу витамини и минерали т.е. антиоксиданси како витамин А, Ц и Е, кои го зајакнуваат одбрамбениот механизам т.е. природниот имунитет кај човекот. Витамините и другите супстанции во свежото овошје и зеленчук можат да го спречат оштетувањето на слузницата, кое покасно може да доведе до развој на карцином.
Една истражувачка студија открила дека западниот начин на исхрана, т.е. внесување на големи количини на месо и месни производи, пржено и печено црвено месо, го зголемува ризикот за настанување на ларингеалниот карцином.
Друга студија покажала дека е зголемен ризикот за појава на ларингеален карцином кај лица кои консумираат преработено месо и месни производи три пати неделно или повеќе, но сепак, потребни се повеќе студии кои би го потврдиле тоа.
Сепак, како превенција за ларингеалниот карцином, се препорачува правилна исхрана, со внесување на повеќе овошје и зеленчук со исхраната, а помалку масти од животинско потекло (црвено месо).
Желудечен рефлукс
Желудечен рефлукс е враќање на стомачната киселина во хранопроводникот. Таа ја надразнува неговата слузница. Долготрајниот желудечен рефлукс може да ги оштети клетките на слузницата на хранопроводникот. Но, оваа иритација може да се прошири и на гркланот и може да го зголеми ризикот за развој на ларингеален карцином. Некои научници ја испитуваат поврзаноста на претходно реализираната операција на желудникот со ризикот за ларингеалне карцином. Постои теорија дека рефлуксот е многу почест по операција на желудникот и тој може да ја зголеми иритацијата на слузницата на гркланот.
Намален имунитет
Ларингеалниот карцином е почест кај лица кои имаат ослабен имунолошки систем. Некои конгенитални (вродени) заболувања, како и стекнатата имунодефициенција го зголемуваат ризикот за појава на ларингеален карцином.
Намалениот имунитет, како што е случај при сидата и при хроничната имуносупресивна терапија (после трансплантација на бубрег или после примање на некои цитостатици, на пример циклофосфамид), може да го зголеми ризикот од појава на ларингеален карцином..
Пол
Ларингеалниот карцином е почест за 4 до 5 пати кај мажите отколку кај жените. Ова се смета дека се должи на тоа што кај мажите почесто постојат два главни ризик фактори за настанување на овој малигном, а тоа се пушењето и екстензивното консумирање на алкохол. Но, во поледниве години, овие навики стануваат се почести и меѓу жените, па затоа и ризикот за настанување на ларингеалниот карцином кај жените е зголемен.
Возраст
Бидејќи ракот на гркланот се развива споро и обично во тек на повеќе години, тој не е така чест кај младите. Повеќе од половина од пациентите со ларингеален карцином се постари од 65 години за време на дијагностицирањето на болеста.
Честота на јавување на ракот на гркланот спрема возраста:
- од 50 до 70 години 70%,
- од 40 до 50 години 12%,
- од 30 до 40 години 4%,
- ретко се јавува на возраст пред 30 години.
Раса
Ларингеалниот карцином е околу 50% почест кај припадниците на црната отколку кај припадниците на белата раза.
Превенција и скрининг
Превенција за настанување на ларингеалниот карцином
Како превенција за настанувањето на ларингеалниот карцином се наведува избегнување на факторите на ризик за ова малигно заболување. Секако дека не можеме да влијаеме на сите познати фактори на ризик за ларингеалниот карцином. Така на пример, не можеме да влијаеме на возраста, полот, на генетската предизпозиција, но на некои фактори на ризик можеме да влијаеме и да ги избегнуваме.
Фактори на ризик на кои може да влијаеме и може да ги избегнеме
Пушење – ПРЕСТАНЕТЕ СО ПУШЕЊЕ
Во прв ред може да влијаеме на еден многу важен и главен фактор на ризик за настанување на ларингеалниот карцином, а тоа е пушењето.
Пушењето е главен фактор на ризик за настанување на ларингеалниот карцином. Околу 97 % од ларингеалните карциноми се оценети дека се предизвикани од тутуновиот дим, било да е тој внесен активно, преку пушење или пасивно, преку престојување во простории каде се пуши (пасивни пушачи).
Пушачите на цигари заболуваат 25 до 30 пати почесто во споредба со непушачите.
Ризикот за настанување на ларингеалниот карцином се зголемува со бројот на дневно испушените цигари (повеќе од 20 цигари дневно), времетраењето на пушењето, возраста кога започнало пушењето, од вдишувањето на тутуновиот дим, како и од количината на катранот и никотинот во цигарите (од видот на цигарите).
Според тоа, поголем ризик имаат лица кои рано почнале да пушат, кои пушат повеќе од 25 цигари дневно, кои длабоко го вдишуваат тутуновиот дим, кои ги пушат цигарите до крај (на крајот цигарите содржат најголема количина на катран, кој е канцероген) и кој пушат цигари со висок % на никотин и катран.
Со вдишувањето на димот од цигарите се внесуваат аеросоли во долните партии на белите дробови. Димот содржи голем број на канцерогени супстанции, а меѓу нив се: полицикличните јаглехидрати, нитроамидите и бензопиренот, кои се едни од најсилните канцерогени материи.
Лицата кои се откажале од пушење имаат помал ризик да заболат од ларингеален карцином отколку ако продолжеле да пушат, но нивниот ризик е сепак поголем од оној кај лицата кои никогаш не пушеле. Намалување на ризикот од појава на ларингеален карцином се јавува и кај долгогодишни пушачи кои престанале да пушат.
Најдобар начин да се избегне добивањето на рак на гркланот е да се престане со пушење. Некои долгогодишни пушачи сметаат дека престанувањето со пушење нема да има големо влијание на намалувањето на ризикот. Но, клиничките студии сепак покажале дека и долгогодишните пушачи, ако престанат да пушат имаат намален ризик да заболат од ларингеален и белодробен карцином, во споредба со оние кои продолжиле да пушат.
Пушачите кои престанале да пушат повеќе од 15 години, имаат 80 до 90% намален ризик за развој на белодробен и ларингеален карцином, споредено со лицата кои продолжиле со пушење.
Алкохол – Не претерувајте со алкохолот
Екстензивното консумирање на јак алкохол е фактор на ризик за настанување на ларингеалниот карцином. Посебно голем ризик да заболат од ова малигно заболување имаат лица кои и пушат и консумираат големи количини на алкохол. Алкохолот е дополнителен фактор кој го зголемува ризикот кај пушачите. Посебно алкохолот е ризик фактор во развивањето на карциномите во супраглотичната регија на гркланот.
Значи, како превенција за настанување на ларингеалниот карцином се препорачува умерено консумирање на алкохол.
Канцерогени од животната средина и професионални канцерогени супстанции
Утврдено е дека бројот на заболени од белодробен карцином е поголем во индустриски развиените земји и во големите градови, отколку во руралните средини. Причина за тоа е аерозагаденоста. Загадениот воздух содржи во себе многу канцерогени супстанции, кои со дишењето се внесуваат во белите дроови.
Исто така, опишани се и други фактори на ризик како што се: професионална изложеност на хемиски и индустриски супстанции (азбест, нафтени деривати, смола, органски растворувачи, индустриска прашина и друго), изложеност на рударите во рудниците со јагленова прашина, хром, ураниум, никел и друго.
Според тоа, како превенција на ракот на гркланот е избегнување на професии при кои може да постои изложеност на канцерогени супстанции.
Јадете здрава храна
Лошата исхрана е многу честа кај лицата кои екстензивно консумираат алкохол. Тоа може да биде причина и зошто алкохолот го зголемува ризикот за појава на ларингеален карцином. Причината може да биде недоволното внесување на витамини и минерали со исхраната. Исхрана богата со свежо овошје и зеленчук може да го намали ризикот за појава на ларингеален карцином. Ова се должи на фактот што во свежото овошје и зеленчук има многу витамини и минерали т.е. антиоксиданси како витамин А, Ц и Е, кои го зајакнуваат одбрамбениот механизам т.е. природниот имунитет кај човекот. Витамините и другите супстанции во свежото овошје и зеленчук можат да го спречат оштетувањето на слузницата, кое покасно може да доведе до развој на карцином.
Една истражувачка студија открила дека западниот начин на исхрана, т.е. внесување на големи количини на месо и месни производи, пржено и печено црвено месо, го зголемува ризикот за настанување на ларингеалниот карцином.
Друга студија покажала дека е зголемен ризикот за појава на ларингеален карцином кај лица кои консумираат преработено месо и месни производи три пати неделно или повеќе, но сепак, потребни се повеќе студии кои би го потврдиле тоа.
Што е здрава исхрана?
Здрава исхрана подразбира внесување на балансирано количество на протеини, јаглени хидрати, масти, витамини и минерали. Здравата исхрана се базира на внесување на поголеми количини на протеини и јагленохидрати, а помалку масти. Во исхраната посебно е важен внесот на витамини и минерали, кои ги има најмногу во свежото овошје и зеленчук.
Со здрава исхрана, како и со редовна физичка активност, ќе се намали постепено и вишокот на телесна тежина, која е исто фактор на ризик за повеќе малигни заболувања.
Која храна може да го намали ризикот за појава на карцином на гркланот ?
Овошје и зеленчук
Овошјето и зеленчукот се богати со витамини и минерали кои се природни одбрамбени состојки против многу болести. Се препорачува да се јадат 5 порции од овошје и зеленчук дневно. Една оптимална порција тежи околу 80 грама.
Со тоа се смета дека се намалува и ризикот од срцеви заболувања, шеќерна болест, повеќе видови на карциноми и други заболувања. Научниците, сеуште не ги идентификувале сите хранливи состојки, кои делуваат на заштитата на организмот против болестите. Затоа се препорачува да потребните витамини и минерали се внесуваат со свежото овошје и зеленчук, а не преку синтетски препарати, разни додатоци или екстракти од храна, кои може да се купат во аптеките. Овие синтетски произведени извори на витамини и минерали не се така ефикасни, бидејќи не ги содржат сите корисни хранливи материи.
Главниот предмет на истражување на dr.Heber e третирањето на гојазноста и исхраната во превенцијата и третманот на карциномот. Тој е директор на Центарот за човекова исхрана (Center for Human Nutrition) на UCLA (Клифорниски Универзитет во Лос Ангелес). На UCLA го води Одделот за клинички испитувања, кој е финансиран од Националниот Институт за Карцином , како и од субвенциите за исхрана и гојазност на Националниот Здравствен Институт. Напишал повеќе од 70 научни трудови, 2 професионални трудови, како и 4 книги.
Една од неговите книги е и книгата „Која е боја вашата исхрана?“. Тој во својата книга ги поделил овошјето и зеленчукот во седум категории врз основа на бојата. Dr.David Heber препорачува примена на принципот „седум бои на здравјето“ и тоа така што во дневната исхрана ќе се внесе храна со различни бои, вклучувајќи ги следниве групи:
„Виножито од бои“
Црвена: патлиџан и производи од патлиџан (сок, супи, сосови и кечап). Оваа храна содржи супстанции за кои е докажано дека го намалуваат ризикот од појава на неколку видови на карциноми, вклучувајќи го и карциномот на простатата.
Црвена и розева: грозје, сок од грозје, црвено вино, сушени сливи, јагоди и капинки. Оваа храна содржи силни антиоксиданси кои имаат делотворен ефект на здравјето на срцето, бидејќи го спречуваат настанувањето на згрутчувања во крвните садови. Исто така, како јаки антиоксиданси го штитат организмот од некои канцерогени материи.
Портокалова: морков и кајсија. Тие содржат бета-каротин кој ја подобрува комуникацијата помеѓу клетките со што помага да тие подобро се борат против ширењето на ракот.
Порокалово-жолта: портокал, сок од портокал, мандарина, грејпфрут, лимон, папаја, ананас и праска. Ова овошје е богато со витамин Ц, силен антиоксиданс кој ги штити клетките.
Жолто-зелена: жолта пченка, грашок и авокадо. Оваа храна содржу лутеин кој е силен антиоксиданс, кој ја штити мрежницата на окото од зрачење и го намалува ризикот од пореметувања на видот. Сé поголем број на испитувања покажуваат дека лутеинот, благодарение на своите антиоксидациски својства, е од големо значење за очувување на здравјето на очите, на кожата, срцето, грлото на матката, како и во јакнењето на имунолошкиот систем. Варениот зеленчук е најдобар извор на лутеин. Во свежиот зеленчук, лутеинот е заробен во клеточните структури, додека со варењето се овозможува негова апсорпија и се зголемува биорасположивоста.
Зелена: зелка, келј и карфиол. Овој зеленчук содржи супстанции кои го намалуваат стварањето на штетни излачевини во црниот дроб.
Бело-зелено: лук и кромид. Овој зеленчук ја штити ДНК.
Другото бело-зелено овошје и зеленчук, вклучувајќи ги: артичок, крушка, шпаргла, целер и печурки, богато е со флавоноиди, антиоксиданси кои ги штитат клеточните мембрани.
Препораки за здрава исхрана:
- јадете компири, ориз и тестенини,
- јадете најмалку 5 порции со овошје и зеленчук дневно,
- внесувајте белковини со консумирање на риба и пилешко месо,
- избегнувајте масно црвено месо, свинско и телешко,
- помалку внесувајте шеќер во исхраната,
Здравата исхрана го ограничува внесот на шеќери до 70 грама или 17 мали кафени лажички, но тука се вбројува и внесот на „скриениот“ шеќер кој го внесуваме со соковите и зготвената храна.
- помалку внесувајте сол во исхраната, до 1 кафена лажичка. Секако треба да се обрне внимание и на „скриената“ сол која ја внесуваме со зготвената храна,
- пијте 6-8 чаши вода дневно,
- не консумирајте засладени и газирани сокови.
Скрининг за ларингеалниот карцином
Скрининг подразбира тестирање на луѓето за рани стадиуми на карцином, пред да се присутни било какви симптоми. Но, за да се направи добар скрининг за одреден тип на карцином, лекарите треба да имаат на располагање прецизни скриниг тестови. Тестовите треба да бидат сигурни во откривањето на карциномот и да не даваат лажна дијагноза за карцином кај луѓе кои немаат карцином т.е. да не даваат т.н. лажно позитивни резултати.
Во моментов не постојат скрининг тестови за ларингеалниот карцином кои се доволно сигурни во откривањето на раниот ларингеален карцином. Од друга страна пак, ларингеалниот карцином е релативно редок малигном, па скринингот на секое лице би чинело многу пари, со оглед на тоа што само мал број на луѓе ќе заболат. Секој скрининг тест мора да биде едноставен и евтин за изведување.
Можни тестови
Единствен начин за сктининг кај ларингеалниот карцином е тестот наречен флексибилна назоендоскопија, при кој постои и можност да се земе биопсија од сомнителната промена на слузницата на гркланот. Оваа процедура се изведува со помош на назоендоскоп, кој претставува светлечка туба со камера. Назоендоскопот се венсува преку носот во грлото. Лекарот може директо да ја гледа слузницата на носот, задниот дел на устата и грлото.
Сеуште не се знае колку е сигурна незоедноскопијата како скрининг метода кај лицата кои немаат симптоми. Од друга страна тоа е процедура која е поврзана и со некои компликации, иако се тие ретки.
На пример, насоендоскопот може да ги оштети гркланот и гласните жици кај некои лица. Инвазивен тест како што е овој е заплашувачки и не ретко се одлучуваат лужето да го направат, доколку немаат симптоми.
Бидејќи не се знае колку е сигурен овој скрининг тест, тој и не е погоден да се применува рутински.
Останува да, при појава на било кој симптом кој е поврзан со ларингеалниот карцином, веднаш се побара лекарки совет.
Потребен итен лекарски преглед при:
- Засипнатост која трае повеќе од 15 дена,
- Чувство на страно тело во грлото,
- Надразнувачка сува кажлица,
- Крвен исплувок,
- Појава на зголемен лимфен јазол на вратот.
Треба без страв да се јавите кај својот лекар. Само така ќе може да се открие карциномот на време, а со тоа и лекувањето ќе биде поуспешно.
Симптоми и знаци кај ларингелниот карцином
Ларингеалниот карцином долго време може да биде асимптоматски, односно да не даде никакви симптоми. Како почетен и најчест симптом на ларингеалниот карцином е засипнатоста на гласот, која трае долго време и се продлабочува. Поголемиот број на карциноми се локализирани на гласните жици. Овие тумори ретко се болни. Туморите локализирани во пределот над гласните жици може да бидат причина за појава на тврдина на вратот, болки во пределот на увото,болки во грлото, непријатност и чувство на гребење при актот на голтање.
Туморите сместени во пределот под гласните жици можат да го отежнат дишењето, а дишењето да биде гласно.
Сувата надразнувачка кашлица како и чувството на присутно туѓо тело во грлото моќжат да бидат знаци на ларингеалниот карцином.
Како што туморот расте, може да се јават и други симптоми како што се: болки во грлото и вратот, губиток на тежина, непријатен здив од устата, често гушење при голтање на храната. Во некои случаи туморот може значително да го отежни и голтањето.
Сите овие симптоми можат да бидат предизвикани од ларингеалниот карцином, но и од други, помалку сериозни заболувања. Сепак, присуство на еден или повеќе од набројаните симптоми бара итен лекарски преглед.
Пациентите со долготрајна засипнатост, која не исчезнува по примање на антибиотска терапија и која со тек на време се продлабочува треба итно да се јават на лекар т.е. специјалист за уво, нос и грло (оториноларинголог).
Симптоми и знаци кои бараат итен лекарски преглед се:
- Засипнатост која трае повеќе од 15 дена,
- Чувство на страно тело во грлото,
- Надразнувачка сува кажлица,
- Крвен исплувок,
- Појава на зголемен лимфен јазол на вратот.
Треба без страв да се јавите кај својот лекар. Само така ќе може да се открие карциномот на време, а со тоа и лекувањето ќе биде поуспечно.
Дали сите овие наведени симптоми значат и сигурно присуство на рак на гркланот?
Одговорот е НЕ. Засипнатост и сува надразнувачка кашлица може да се јават и при бенигни израстоци на гркланот како што се полипите на гласните жици и папиломите на грлото.
Дијагностички постапки кај ларингеалниот карцином
Дијагнозата се поставува со внимателно земена анамнеза, физикален преглед по системи, лабораториски испитувања, рендгенографски испитувања, инвазивни дијагностички процедури (за цитолошка и хистолошка дијагноза), радиоизотопски и ехотомографски испитувања.
Првична дијагностична процедура кај ларингеалниот карцином се анамнезата и физикалниот преглед, после кои следат и други дополнителни дијагностички процедури.
Анамнеза и физикален преглед
При анамнезата, особено се обрнува внимание на присутните симптоми и знаци на болеста. Така, при земањето на анамеза, лекарот посебно обрнува внимание на траењето на засипнатоста, како и на другите присутни симтпоми и назци на болеста. Исто така, при анамнезата се земаат податоци за евентуално присутните фактори на ризик за настанување на ларингеалниот карцином како што се: пушењето, екстензивното консумирање на алкохол, присуството на папиломи на гркланот, хроничен ларингит и друго.
По детално земената анамеза, лекарот прави детален физикален преглед по системи. Лекарот внимателно го прегледува вратот како би се откриле присутните зголемени лимфни јазли и други промени.
Лабораториски испитувања
По анамнезата и физикалниот преглед следи и рутински испитувања на крвта.
Во рутински испитувања спаѓаат: крвна слика и седиментација. Покрај рутинските испитувања, потребно е да се испитаат и хепаталните ензими, алкалната и киселата фосфатаза, уреата, креатининот и електролитите.
Покрај тоа, лекарот користи и други дијагностички процедури за поставување на точна дијагноза. Тоа се:
Индиректна ларингоскопија
Тоа е дијагностичка метода при која лекарот со помош на мало огледало со долга дршка го прегледува грлото. При тоа тој може да види одредени промени на слузнивата на гркланот и да ја оцени подвижноста на гласните жици. Овој преглед е безболен, но мора да се даде локален анестетик во грлото за да се спречи непријатното чувство кое е пропратено со кажлица. Овој преглед се изведува во амбуланта.
Директна ларингоскопија
За оваа дијагностичка процедура се користи ларингоскоп (осветлена цевка) која се внесува во грлото на пациентот преку носот или устата. Како што цевката минува низ грлото, така лекарот ги гледа деловите на гркланот кои не можат да се видат со обичното огледало. Локалната анестезија ја олеснува оваа метода и го намалува непријатното чувство на гушење. На пациентие може да им се даде и благ седатив за да се опуштат. Оваа дијагностичка процедура може да се изведува во амбуланта или во болница.
Биопсија
Ако лекарот при овој преглед открие некои сомнителни промени на слузницата на гркланот, треба да се направи биосија, т.е. да се земе материјал од сомнителната промена. Биопсијата е едиснтвен сигурен начин за откривање на карциномот на гркланот. Пред земањето на биоспија, пациентот прима општа анестезија, а лекарот зема делови од ткивото со помож на ларингоскоп. По земањето на материјалот при биоспијата, тој се испраќа кај специјалист, патолог кој ја поставува дефинитивната дијагноза. Тој микроскопски го прегледува материјалот и поставува хистопатолошка дијагноза т.е. го утврдува хистолошкиот тип на туморот како и неговиот степен на диференцираност т.е. градус.
Кога ќе се постави хистопатолошка дијагноза на ларингеалниот карцином, лекарот мора да го одреди и стадиумот на болеста. Стадиумот на болеста, како и степенот на диференцираноста на туморот се многу важни како за прогнозата на болеста, така и за правилно планирање на третманот, кај секој пациет одделно.
За таа цел, потребни се и некои дополнителни испитувања.
Рендгенграфија на вратот
Нативната рендгенграфија на вратот е прва дијагностичка процедура кај ларингеалниот карцином. Рендгенската снимка може да ни покаже присуство на тумор во пределот на гркланот, како и присуство на зголемени лимфни јазли во пределот на вратот. Сепак, оваа дијагностичка процедура не е доволна за одредување на стадиумот на болеста. Затоа, за проценка на локалната проширеност на туморот се користат: компјутерска томографија и магнетна резонанца на вратот.
Компјутерска томографија на вратот
Компјутерската томографија (КТ) користи посебна опрема со рендген зраци за добивање на слики од телото од различни агли. Податоците се анализираат и се обработуваат со помош на компјутер. Така се добиваат дигитални слики кои прикажуваат пресеци на телото низ органите и ткивата. На тој начин се овозможува тродимензионален детален приказ на надолжни и на напречни пресеци на вратот. КТ е најпрецизна дијагностичка метода.
КТ дава морфолошки изглед на туморот, овозможува да се измери неговата големина, да се утврди прецизната локализација на туморот како и неговата проширеност во околните ткива и структури.
КТ се користи за планирање и за соодветно администрирање на радиотерапијата со помош на КТ симулатор.
КТ се користи за прецизно водење на биопсијата и на другите минимално инвазивни процедури, како и за планирање на хируршкиот третман и за утврдување на операбилноста на туморот.
Оваа дијагностичка процедура е безболна и не дава несакани ефекти.
Магнетна резонанца (МРИ) на вратот
При прегледот со магнетна резонанца се користат силни магнетни полиња, со кои се добиваат неверојатно јасни и детални слики од внатрешните органи и ткива.
При МРИ не се изложува пациентот на дополнително озрачување, бидејќи се користат електромагнетни бранови. Тоа е безболна процедура без несакани ефекти.
Со КТ и МРИ на афектираната регија прецизно се проценува туморската инвазија.
За одредување на стадиумот на болеста се користат и други дијагностички процедури со кои се утврдува постоењето на далечни метастази. Тие дијагностички процедури се:
Рендгенграфија на граден кош и на белите дробови
При ова испитување може да се откријат промени во белите дробови како: нодуларни паренхиматозни јазли (метастази), проширување на медијастинумот (поради метастатски зголемени лимфни јазли). Можат да се забележат и метастази во коските на градниот кош.
Ехотомографскиот преглед на абдомен
Ехотомографскиот преглед (ултразвук) користи звуци со висока фрекфенција, кои преку сонда се насочуваат кон телото на пациентот. Преку истата сонда се регистрираат одбиените зрачни бранови и врз основа на разликата од влезниот сноп на ултразвучните зраци и одбиените зраци се добива слика за внатрешните органи и структури на телото. Таа слика се гледа на монитор.
Ехотомографскиот преглед на абдоменот ни дава преглед на сите органи и структури во абдоменот, а посебно е корисна дијагностичка метода за откривање на метастази во црниот дроб и лимфните јазли.
Оваа метода се користи кај карциномот на хранопроводникот, со цел да се откријат присутни метастази во абдоменот, со што помага во одредувањето на стадиумот на болеста.
Компјутеризирана томографија на граден кош или абдомен
Доколку со ехотомографскиот преглед се откријат некои суспектни метастази во лимфните јазли, во црниот дроб, или во некои други органи во абдоменот, се прави и компјутеризирана томографија на абдоменот. Таа е посупериорна метода во споредба со ехотомографскиот преглед на абдоменот.
Исто така, доколку се видат на рендгенска снимка метастази во белите дробови, може да се направи и компјутеска томографија на градниот кош.
Сцинтиграфски преглед (скен) на скелетот
Карциномот на гркланот може да даде коскени метастази, кои настануваат со расејување на карциномските клетки по крвен пат. Може да биде зафатена која било коска од телото, но најчесто промените се во ‘рбетот и на карлицата.
Со сцинтиграфскиот преглед на скелетот се откриваат овие промени во целиот скелет.
Методата е безболна и не дава никакви несакани ефекти.
Многу е прецизна и со неа може да се откријат и најмали промени во коските, кои не се гледаат на обична рендгенска снимка.
Првичните и дополнителните дијагностички процедури овозможуваат да се одреди прецизно клиничкиот стадиум на болеста, да се утврди дали станува збор за операбилен или неоперабилен тумор, и да се одреди адекватен третман, според стадиумот, кај секој пациент одделно.
Ширење на ларингеалниот карцином
Ларингеалниот карцином се шири по три главни механизми:
- директно ширење,
- лимфогено ширење (преку лимфните садови),
- хематогено ширење (преку крвните садови).
Директно ширење
Туморите на гркланот со својот прогресивен раст ги зафаќаат не само соседните структури во подрачјето од кое потекнуваат, туку може да ги зафатат и соседните подрачја на самиот гркланот, како и структурите вон неговите граници како што се: преепиглотичниот простор, базата на јазикот, меките ткива на вратот. Туморите кои го инфилтрираат глотичното подрачје предизвикуваат фиксација на гласните жици, со што ја оневозможуваат нивната подвижност.
Лимфогено ширење
Карциномите на супраглотичниот грклан, многу често метастазираат во лимфните јазли на вратот, бидејќи супраглотичното подрачје е богато снабдено со лимфни садови. Во време на поставување на дијагнозата, инциденцата на пациентите со клинички позитивни лимфни јазли на вратот се движи од 25-60%.
Подрачјето на глотисот има слабо развиена мрежа на лимфни садови, поради што постои ниска честота на регионално метастазирање. Така, кај мали тумори (Т1) инциденцата на метастази во вратните лимфни јазли изнесува 2%, а кај Т2 и Т3 туморите, инциденцата на метастази во лимфните јазли е 13%:
Супраглотичните карциноми се ретки и претставуваат 1-8% од сите карциноми на гркланот. Тие најчесто се откриваат како напреднати примарни тумори (Т3 или Т4). Регионалното метастазирање во лимфните јазли на вратот е присутно кај повеќе од 30% од пациентите.
Хематогено ширење
Далечните метастази кај примарните ларингеални карциноми може да се јават во медијастинумот (средишниот дел на градниот кош), во белите дробови, црниот дроб, коските и, поретко, во мозокот.
Градус и стадиуми
Стадиуми на болеста
Стадиум на болеста претставува утврдување на нејзината проширеност. Одредувањето на стадиумот на болеста е клучен фактор за спроведуавње на адекватна терапија кај секој пациент одделно. Според тоа, стадиумот има тераписки и прогностички цели.
Клиничкиот стадиум на болеста се одредува според критериумите (TNM-tumor, nodus, metastasa) класификацијата и систем и AJCC системот на стадиумско групирање.
TNM класификација
Примарен тумор (Т)
- ТX: Примарниот тумор не може да биде проценет
- Т0: Нема доказ за примарниот тумор
- Tis: Carcinoma in situ
Супраглотис
- Т1: Тумор ограничен на едно место на потекло во супраглотисот со нормална подвижност на гласните жици,
- Т2: Тумор што врши инвазија на мукозата на повеќе од едно соседно место на потекло во супраглотисот или глотисот или регион надвор од супраглотисот (мукозата на базата на јазикот, валекулата, или внатрешниот ѕид на пириформниот синус), без фиксација на ларинксот,
- Т3: Тумор ограничен на ларинксот со фиксација на гласните жици и/или со инвазија во едно од следниве места: посткрикоидната регија, преепиглотичните ткива, параглотичниот простор и/или мала ерозија на тироидната ‘рскавица (внатрешниот кортекс)
- Т4а: Тумор што врши инвазија низ тироидната ‘рскавица и/или врши инвазија на ткивата вон границите на ларинксот (трахеата, меките ткива на вратот вклучувајќи ја длабоката надворешна мускулатура на јазикот, тироидната жлезда, или хранопроводникот),
- Т4b: Тумор што врши инвазија на превертебралниот простор, каротидната артерија или медијастиналните структури.
Местата на потекло во супраглотисот се следниве:
- Лажните гласни жици
- Аритеноидните ‘рскавици
- Супрахиоидниот епиглотис
- Инфрахиоидниот епиглотис
- Ариепиглотичните набори (ларингеалниот аспект)
Глотис
- Т1: Тумор ограничен на гласната жица (жици) со сочувана подвижност (можна е зафатеност на предната или задната комисура)
- Т1а: Тумор ограничен на една гласна жица
- Т1б: Тумор што ги зафаќа двете гласни жици
- Т2: Тумор проширен во супраглотисот и/или супглотисот, и/или намалена подвижност на гласните жици,
- Т3: Тумор ограничен на ларинксот со фиксација на гласните жици и/или врши инвазија на параглотичниот простор, и/или мала ерозија на тироидната ‘рскавица (внатрешниот кортекс),
- Т4а: Тумор што врши инвазија низ тироидната ‘рскавица и/или врши инвазија на ткивата вон границите на ларинксот (трахеата, меките ткива на вратот вклучувајќи ја длабоката надворешна мускулатура на јазикот, тироидната жлезда, или хранопроводникот),
- Т4b: Тумор што врши инвазија на превертебралниот простор, каротидната артерија, или медијастиналните структури.
Супглотис
- Т1: Тумор ограничен на супглотисот,
- Т2: Тумор проширен на гласните жици со нормална или со намалена подвижност,
- Т3: Тумор ограничен на ларинксот со фиксација на гласните жици,
- Т4а: Тумор што врши инвазија на крикоидната или тироидната ‘рскавица и/или врши инвазија на ткивата вон границите на ларинксот (трахеата, меките ткива на вратот вклучувајќи ја длабоката надворешна мускулатура на јазикот, тироидната жлезда, или хранопроводникот),
- T4b: Тумор што врши инвазија на превертебралниот простор, каротидната артерија, или медијастиналните структури,
Регионални лимфни јазли (N)
- NX: Регионалните лимфни јазли не можат да се проценат,
- N0: Нема метастази во регионалните лимфни јазли,
- N1: Метастаза во поединечен ипсилатерален лимфен јазол, ≤3 cm во најголемиот дијаметар,
- N2: Метастаза во поединечен ипсилатерален лимфен јазол, >3 cm но <6 cm во најголемиот дијаметар, или во мултипли лимфни јазли ≤6 cm во најголемиот дијаметар, или во билатерални или контралатерални лимфни јазли ≤6 cm во најголемиот дијаметар,
- N2a: Метастаза во поединечен ипсилатерален лимфен јазол, >3 cm но <6 cm во најголемиот дијаметар,
- N2b: Метастази во мултипли лимфни јазли ≤6 cm во најголемиот дијаметар,
- N2c: Метастази во билатерални или контралатерални лимфни јазли, ≤6 cm во најголемиот дијаметар,
- N3: Метастаза во лимфен јазол >6 cm во најголемиот дијаметар
Постојат 3 стадиуми за клинички позитивните лимфни јазли: N1, N2 и N3. Употребата на подгрупите a, b и c не е задолжителна, но се препорачува. Лимфните јазли долж средната линија се сметаат како хомолатерални лимфни јазли.
Далечни метастази (М)
- МX: Далечните метастази не можат да се проценат
- М0: Нема далечни метастази
- М1: Далечни метастази
Степен на диференцијација на малигните клетки (градус)
- Gx – степенот не може да се процени;
- G1 – добро диференциран тумор;
- G2 – средно добро диференциран тумор;
- G3 – лошо диференциран тумор;
- G4 – недиференциран тумор.
Групирање според AJCC стадиумите
Стадиум I
- Т1 N0 М0
Стадиум II
- Т2 N0 М0
Стадиум III
- Т3 N0 М0
- Т1 N1 М0
- Т2 N1 М0
- Т3 N1 М0
Стадиум IVA
- Т4а N0 М0
- Т4а N1 М0
- Т1 N2 М0
- Т2 N2 М0
- Т3 N2 М0
- Т4а N2 М0
Стадиум IVB
- Т4b кое било N М0
- кое било Т N3 М0
Стадиум IVC
- кое било Т, кое било N, М1
Терапија кај карцином на гркланот
За одредување на најадекватна тераписка опција за одреден пациент, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентот, неговата општа состојба и други фактори.
Секој пациент треба да се разгледува одделно и да се избере најдобрата тераписка опција за него.
Расположиви тераписки опции за карциномот на гркланот се:
- хируршки третман,
- радиотерапија,
- хемотерапија.
Кој од овие тераписки опции, или нивна коминација, ќе се примени, зависи од сите претходно наведени фактори.
Хируршки третман
Кај карциномот на гркланот, хируршкиот пристап може да виде конзервативен и радикален. Конзервативниот пристап т.е. паријалниот хируршки зафат има за цел отстранување на туморот во целост со сочувување на оптималната функција на дишењето, голтањето и говорот. Со други зборови, со хируршкиот зафат се отстранува со тумор зафатениот дел од гркланот, а се зачувува останатиот, здрав дел од гркланот (парцијална ларингектомија). Настанатиот дефект се реконстуира поради зачувување на физиолошките функции на дишењето, голтањето и говорот, без да има потреба од поставување на трајна трехеостома.
Кога со парцијалниот зафат не е можно да се отстрани целиот тумор (во случаи на напреднат карцином на гркланот), а при тоа да се зачува и функцијата на гркланот, неопходно е да се направи тотална ларингектомија т.е. да се отстрани целиот грклан, при што се издвојува дигестивниот од дишниот пат и се формира трајна трахеостома на вратот низ која болниот дише.
Хирургот кој го изведува овој оперативен зафат мора добро да ја познава анатомијата на гркланот, патологијата и патофизиологијата на карциномот на гркланот и да е способен да изведе цел низ на оперативни зафати, вклучувајќи ги и реконструктивните методи.
Пред самиот оперативен зафат, хирургот треба да ја процени големината и локализацијата на примарниот тумор, како и неговото ширење во околината. Врз основа на таа проценка се одбира и видот на хируршкиот зафат, кај секој пациент одделно.
За што попрецизно проценување на големината и проширеноста на туморот се користат различни дијагностички постапки, како што се индиректната и директна лаингоскопија, фиберендоскопија, ехотомографски преглед на вратот, компјутерска томографија и магнетна резонанца на вратот, како и интраоперативна биопсија со проценка на ивиците на ресекцијата.
Болните во понапредната возраст, како и оние со хронични болести, посебно пациенти со намалена белодробна функција и лоша општа состојба, не се кандидати за парцијални хируршки зафати.
Хируршки техники кај карциномот на гркланот
Туморите на гркланот може хируршки да се лекуваат со едноскопски пристап низ устата или со отворен хируршки пристап низ вратот.
Ендоскопски методи на лекување
Ендоскопските методи на лекување се користат кај многу рани стадиуми на болеста (carcinoma in situ, микроинвазивни тумори и Т1 тумори). Овие методи се изведуваат во општа анестезија, низ ларингоскоп, кој хирургот го поставува преку устата во гркланот. Низ операцискиот микроскоп, хирургот гледа золемена слика на внатрешноста на гркланот, а со помош на микрохируршки инструменти и операциски ласер (ласерска ексцизија) го отстранува туморот. За овој вид на операција потребни се добар преглед на примарниот тумор, негова достапност за ендоскопска ресекција и задоволителна контрола на хируршките ивици.
Предноста на овој хируршки зафат е помала хируршка траума, пократко време на лекување и побрзо заздравување.
Отворени хируршки зафати
Отворените хируршки зафати бараат пристап со рез низ кожата на вратот, при што во различна мерка се отстранува зафатениот дел на гркланот, со зачувување на преостанатиот здрав дел (парцијална ларингектомија). По изведувањето на овој зафат, се изведуваат реконстуктивни техники со кои се надокнадува настанатиот дефект на гркланот, со цел да се постигне што е можно подобра функција на гркланот. При тоа, кај поголеми ресекции, за обезбедување на нормално дишење понекогаш се прави трахеостома (отвор на душникот) која е од привремен карактер, а му служи на хирургот да може слободно да работи во пределот на гркланот, а постоперативно болниот дише низ неа, додека за тоа постои потреба.
Кај глотичниот карцином се отстранува најмалку една гласна жица, а со оглед на проширеноста на туморот, се прават и поопсежни ресекции, при што се жртвува и дел од ркавичниот скелет на гркланот. При тоа неизбежно доаѓа до загрозување на дишниот пат, па со цел да се зачува функцијата на гркланот се изведуваат различни реконструктивни зафати.
Кај супраглотичниот карцином се изведува т.н. хоризонтална супраглотична ларингектомија, при што се отстранува супраглотичниот дел од гркланот со зачувување на глотичните структури, што кај болните предизвикува тешкотии при голтањето кои во постоперативниот период брзо се компензираат, а квалитетот на гласот е одличен.
Кај поголемите тумори, кои се прошириле на јазикот, се изведува проширена супраглотична ларингектомија, а кај туморите кои се прошириле на глотисот, се изведува супраглотична ларингектомија и одстранување на едната страна на глотисот (тричетвртинска ларингектомија). Поради високата честота на метастазирање на супраглотичниот карцином во вратните лимфни јазли, потребно е да се направи и дисекција на вратот од двете страни. Фиксираноста на гласните жици, како и големи тумори со инвазија во околните структури, не се погодни за парцијални хируршки зафати на гркланот.
Субтотална (near-total) ларингектомија
Освен наведените парцијални оперативни зафати при кои се зачувуваат сите три функции на гркланот, постои и се изведува и субтотална ларингектомија. Овој хируршки зафат обично се изведува кај поголеми тумори на глотисот и субглотисот, кај кои не е можно да се сочува дел од едната гласна жици и аритеноидната рскавица. Сочуваниот преостанат дел од гркланот и слузницата на ждрелото се искористува за форимирање на шант т.е. простор кој овозможува говор, но низ него не е можно дишењето. Затоа, при овој зафат мора да постои трајна трахеостома за дишење, која болниот ја затвара со раката, кога сака да зборува.
Изборот на оперативниот зафат е индивидуален, т.е. секој болен бара посебен пристап, кој се одредува, пред се, врз база на стадиумот на болеста т.е. големината и локализацијата на туморот, општата состојба на болниот, неговата возраст, како и од способноста и стручноста на хирургот.
Со развојот на хируршките техники и се подобрата опременост на медицинските хируршки центри, денес е можно кај се поголем број на пациенти да се изведат конзервативни хируршки зафати. Тие овозможуваат многу подобри функционални резултати и го подобруваат квалитетот на животот кај пациентот.
Тотална ларингектомија
Оние тумори кои ја зафаќаат тироидната рскавица или се шират во околните структури, надвор од гркланот, се лекуваат со тотална ларингектомија. Кај нив честотата на метастази во вратните лимфни јазли е поголема (клинички видливи вратни метастази 39-59%, а микроскопски враатни метастази 20%). Стапката на излекување е околу 5%, доколку со метастази се зафатени вратните лимфни јазли.
Индикациите за тотална ларингектомија се:
- Напреднати карциноми на глотисот со фикасација на гласните жици, зафатеност на интрааритеноидниот дел, инвазија на рскавицата и екстраларингеално ширење,
- Интрамедијални тумори со нормална подвижност на гласните жици, но со субглотично ширење кое не дозволува примена на конзервативна хирургија,
- Мали тумори кои преминале на венрикуларниот набор и станале трансглотични,
- По несупех од парцијална ларингектомија или зрачење поради резидуум (заостанат) тумор или рецидв, како и кај излечени пациенти со сериозни компликации (хронична аспирација).
Радиотерапија
Дефинитивна радиотерапија
Рани стадиуми на супраглотичен карцином на гркланот (Т1 и Т2)
Радикалната (дефинитивна) радиотерапија на раните стадиуми на супраглотичниот ларингеален карцином има предност во однос на парцијалната ларингектомија, бидејќи, од една страна овозможува сочувување на нормалниот говор, а од друга страна, кај пациентите со клинички „негативен“ врат, нуди можност за обострана превентивна радиотерапија на вратните лимфни јазли со минимален морбидитет. Стапката на развивање на метастази во лимфните јазли на вратот по остварена профилактична радиотерапиа изнесува помалку од 5%.
Дефинитивната радиотерапија во раниот супраглотичен карцином ги опфаќа примарниот тумор и подрачјата на неговото микроскопско ширење. Се остварува преку две паралелни, спротивни странични зрачни полиња, со кои се опфатени горните и средните лимфни јазли на вратот. Долните вратни лимфни јазли се зрачат со едно предно зрачно поле.
Зрачната доза се движи од 60 Gy за мали Т1 лезии, до 70 Gy за Т2 лезии. По остварување на доза од 45 Gy, задните ивици на страничните полиња се поместуваат кон напред, за да се исклучи рбетниот мозк од волуменот на зрачењето. За профилактично озрачување на клинички негативните лимфни јазли во долниот и задниот дел на вратот, потребна е доза од 45-50 Gy.
Со дефинитивна радиотерапија може да бидат лекувани и оние клинички позитивни лифни јазли со големина до 3 sm во дијаметар така што по примената доза од 50 Gy, се продолжува зрачењето со намалени зрачни полиња до доза од 60-70 Gy.
Кај пациентите со видливи лимфни јазли со дијаметар поголем од 3 cm, се спроведува радикална радиотерапија на примарниот тумор, додека вратните лимфни јазли се лекуваат со комбинација на предоперативно зрачење и хирургија, што значи дека тие се опфатени во волуменот на зрачење до остварување на доза до 50 Gy, по што се продолжува со зрачењето на примарниот тумор, а по 5 до 6 недели од завршувањето на зрачењето, се пристапува кон хируршка дисекција на вратот.
Рецидивите кои настануваат по реализирањето на радикалната радиотерапија на раните супраглотични карциноми, се лекуваат со тотална ларингектомија, со што дефинитивно се губи функцијата на фонацијата (говорот).
Рани стадиуми на глотичниот карцином на гркланот (Т1 и Т2)
Радикалната (дефинитивна) радиотерапија треба да биде почетен начин на лекување кај раните глотични карциноми, бидејќо таа овоизможува да се сочува нормален или, рециси, нормален говор.
Примарната радиотерапија за раните лезии на глотисот е насочена на едно точно подрачје во гркланот и ги опфаќа туморот и местата на неговото потенцијално ширење. Се остварува преку две спротивни, паралелни странични полиња со мали димензии (5×5 sm или 6×6 sm).
Профилактичната радиотерапија на вратните лимфни јазли не се спроведува кај овие пациенти.
Дозата се движи од 60 Gy за мали површински лезии, до 70 Gy за поголеми егзофитични тумори.
Рецидивите кои се јавуваат по остварување на дефинитивната радиотерапија на раните карциноми на глотичниот дел на гркланот, се лекуваат со парцијална ларингектомија, со што повторно се сочувува вокалната финкција т.е. говорот.
Напреднати стадиуми на ларингеален карцином
Кај пациенти со ларингеален карцином во напреднат стадиум, кои се вклучени во протокол за сочувување на гркланот, дефинитивната радиотерапија се применува по остварување на три циклуси на индукциона хемотерапија, или, пак, како дел од конкомитантна (истовремена) хеморадиотерапија.
Радиотерапијата се спорведува преку две спротивни странични зрачни полиња, кои се одредуваат според проширеноста на туморот вон границите на гркланот, и по остварена доза од 60 Gy, примарниот тумор прима дополнителна доза од 10-15 Gy преку намалени полиња.
Предоперативна радиотерапија
Предоперативната радиотерапија е дел од комбинираниот пристап на лекување на ларингеалните карциноми во напреднат стадиум (T3 и Т4). Се остварува преку две паралелни странични зрачни полиња со кои, во зрачниот волумен се опфатени примарниот тумор и лимфните јазли на вратот. Пет до шест недели по остварувањето на доза од 50 Gy, се пристапува кон изведување на тотална ларингектомија.
Постоперативна радиотерапија
Тоталната ларингектомија со обострана дисекција на вратот и постоперативна радиотерапија претставуваат комплементарни начини за лекување на ларингеалните карциноми во напреднат стадиум. Кај раниот стадиум на ларингеалниот карцином, постоперативната радиотерапија се изведува само кога по парцијалната ларингектомија е присуен позитивен раб на ресекцијата (не е изваден туморот во целост).
Со постоперативната радиотерапија, преку странични зрачни полиња во горниот дел на вратот се опфатени лежиштето на примариот тумор и подрачјата на дисецираните вратни лимфни јазли. Дозата која се остварува е 60Gy.
Долниот дел на вратот прима доза од 50 Gy преку едно директно предно поле.
Палијативна радиотерапија
Палијативната радиотерапија се применува кај многу локално напреднати, неоперабилни ларингеални карциноми и/или кај масивните неоперабилни метастази на вратот. За да се постигне дури и привремена контрола на масивниот тумор, потребно е остварување на високи дози на зрачење (70-75 Gy), со техника на постепено намалување на зрачните полиња.
Радиотерапијата кај карциномите на гркланот се изведува со класично фракционирање од 2 Gy дневно, 5 фракции во неделата (од понеделник до петок, со викенд пауза).
Со примената на хиперфракционираната техника на зрачење (две зрачења дневно) може да се зголеми стапката на локо-регионалната контрола на болеста, особено кај напреднатите карциноми.
Зрачењето се остварува со гама зраци од телекобалт апаратот или со X-зраци со енергија од 4-6 MeV, произведени од линеарен акцелератор.
Компликации од зрачењето
Најчести акутни компликации од спроведеното зрачење се: реакции нан кожата кои се движат од присутно црвенило на кожата, па до сува или влажна десквамација (луштење на кожата), потоа мукозит т.е. зрачно воспаление на слузниците, губење на чувството за вкус, отежнато голтање и засипнатост на гласот.
Доцни компликации од радиотерапискиот третман се: синдром на сува уста, оток на гркланот, изумирање (некроза) на мекото ткиво или на ларингеалната рскавица и фиброза (ожилјкасто ткиво) на поткожното и мускулното ткиво.
Хемотерапија
Во рамките на концептот за зачувување на гркланот и неговата функција, хемотерапијата може да се применува како дел од примарниот начин на лекување на напреднатите ларингеални карциноми. Во тие случаи, хемотерапијата може да биде индуктивна (неоадјувантна) или да претставува дел од конкомитантната (истовремена) хеморадиотерапија. Се применуваат протоколи базирани на cisplatin.
Комбинираната хемотерапија според Bleo CAP, CAB, CABO, CAP и други протоколи се користи во лекувањето на метастатскиот ларингеален карцином.
Прогноза
Прогнозата на карциномите на гркланот зависи од големината на примарниот тумор, од подрачјето од кое потекнува, од степенот на диференцираноста на туморот, како и од статусот на лимфните јазли на вратот (дали постојат метастази или не во вратните лимфни јазли).
Петгодишното преживување на пациентите со супраглотичен карцином во ран стадиум се движи од 73% -80% за Т1 леции и од 50% -58% за Т2 лезии.
Пациентите со ран глотичен карцином имаат 5-годишно преживување кое се движи од 85-98% за Т1 стадиум, и од 72-90% за Т2 стадиум.
Петгодишното преживување за напреднатите карциноми на гркланот значително е помало и изнесува од 37% до 55% за Т3 лезии, и 23% до 30% за Т4 лезии.