Малигни тумори на грлото на матката (цервикален карцином)
Карциномот на грлото на матката е еден од најчестите малигни заболувања на женскиот реподуктивен систем. По карциномот на дојката, цервикалниот карцином е најчест во нашата средина. Во нашата земја, инциденцата на цервикалниот карцином се движи 16/100 000 жители.
Воведувањето на цитолошкиот скрининг во последниве 40 години доведе до значително намалување на инциденцата и морталитетот на инвазивниот цервикален карцином.
Инциденцата на карциномот на грлото на матката не е насекаде иста, бидејќи зависи од многу фактори (географска положба, припадност на одредена раса, одредени религии и друго) кои се причина за различниот социо-економски статус на популацијата.
Сè за ПАП – тестот
ПАП тестот е метода за рано откривање на карциномот на грлото на матката. Овој тест го добил своето име по американскиот лекар со грчко потекло, Papanicolau (1883-1962). Со ПАП тестот се врши преглед на можните промени во клетките на грлото на матката. Грлото е долниот дел на матката (uterus), а после него продолжува вагината.
ПАП тестот може да покаже дали постои: инфекција, абнормални (нездрави) клетки на грлото на матката или рак на грлото матката.
Зошто е потребно да се направи ПАП тест?
Папа тестот може да го спаси вашиот живот. Со помош на овој тест може да се откријат најраните знаци на ракот на матката, рак кој е многу чест кај жените. Во случаите кога ракот на грлото на матката се открива во раните стадиуми, постојат големи шанси тој целосно да се излечи. ПАП тестот, исто така, може да ги открие и инфекциите и абнормалните клетки на грлото на матката, кои можат покасно да се развијат во канцерогени клетки. Лекувањето на инфекциите и на овие т.н. преканцерозни состојби на грлото на матката, можат да го спречат развојот на ракот кај голем број на пациентки.
Ракот на грлото на матката најдобро ќе може да го спречите така што редовно ќе одите на гинеколошки прегледи, при кои, рутински се прави и ПАП тестот. Ракот на грлото на матката е еден од најчестите малигни заболувања на женскиот репродуктивен систем. По карциномот на дојката, тој е најчест во нашата средина. Во нашата земја, инциденцата на цервикалниот карцином се движи 16/100 000 жители.
Воведувањето на цитолошкиот скрининг во последниве 40 години доведе до значително намалување на инциденцата и морталитетот на инвазивниот рак на матката.
Дали сите жени треба да прават ПАП тест?
Многу е важно сите жени да прават ПАП тест, во склоп на редовниот гинеколошки преглед, како дел од својата рутинска здравствена заштита.
Папа тестот треба го го направите ако сте:
- наполниле 21 година,
- помлади од 21 година, но сте сексуално активни повеќе од три години.
Не постои старосна граница за ПАП тестот. Дури и жени кои се во менопауза (време кога менструалните циклуси престануваат) треба редовно да прават ПАП тест.
Колку често треба да се прави ПАП тестот?
Честотата на правењето на ПАП тестот зависи од возраста на жената, како и од нејзиното здравје.
Американскиот универзитет за гинеколози и акушери (The American College of Obstetricians and Gynecologists) ги дава следниве препораки:
- ако сте помлади од 30 години, треба Папа тестот да се прави секоја година,
- ако имате 30 години или сте постари, а веќе сте имале три нормални ПАП тестови во текот на изминатите три години, консултирајте се со вашиот гинеколог за можноста во иднина да го правите ПАП тестот на секои 2 или 3 години,
- ако имате 65 до 70 години и веќе сте имале најмалку три нормални ПАП теста, а ниту еден абнормален тест во текот на претходните 10 години, може да се консултирате со вашиот гинеколог да евентуално престанете со правење на ПАП тестот.
Треба да правите ПАП тест секоја година, без оглед на возраста во следниве случаи:
- ако имате намален имунитет поради трансплантација на орган, или поради примање на хемотерапија или кортикостероиди,
- ако вашата мајка користела Dietilstilbestrol (DES), во текот на бременоста.
- Ако сте инфицирани со ХПВ и ХИВ вирусот.
Инфекцијата со ХПВ вирусот се смета каско главен фактор на ризик за развој на карцином на грлото на матката.
ХПВ е изолиран во 99.7% од сите цервикални карциноми. Се смета дека овој вирус трансформирајќи ги клеточните протеини кои се вградени со вирусните гени Е6 и Е7 можат да ги блокираат продуктите на тумор-супресорните гени p53 i pRb во клетката и на тој начин да доведат до нејзина неконтролирана, абнормална делба.
ХПВ се класифицира во група на високоризични генотипови (ХПВ 16, 18, 31 i 45) и група на нискоризични генотипови (ХПВ 6 i 11).
ХПВ 16 предизвикува околу 50%, а ХПВ 16 и 18, околу 70% од сите цервикални карциноми. Помеѓу 18 и 24 годишна возраст, со високоризичните ХПВ типови се инфицирани 8-12% од жените, а по 35 годишна возрат, 2-5%.
ХПВ инфекцијата на цервиксот на матката, која се пренесува по сексуален пат, најчесто е во субклиничка форма, и е присутна кај 7-17% од женската популација. Оваа инфекција има улога на промотор во канцерогенезата.
Од инфекцијата со ХПВ вурусот до развој на карцином на грлото на матката може да поминат 7 до 10 години, што остава доволно време за превенција.
Превенцијата се спроведува со:
- ПАПА тест: секои 3 години, доколку претходните последни 3 наоди на Папа тестот биле уредни,
- тестови за идентификација на ХПВ, ако ПАП тестот е уреден,
- колпоскопија, ако е наодот од ПАП тестот нејасен.
ХИВ е вирус кој предизвикува СИДА. Жените со ХИВ имаат ослабен имунитет и поради тоа полесно го прифаќаат ХИВ вирусот, кој од своја страна е одговорен за појавата на рак на грлото на матката. Научниците сметаат дека имуниот систем е одговорен за елиминацијата и забавување на прогресијата на канцерските клетки. Поради тоа, ракот на грлото на матката, кај жени со истовремена ХИВ инфекција, напредува многу побрзо од истиот кај жени со нормален имунитет. Покрај ХИВ и други состојби. кои доведуваат до слабеење на имуниот систем, исто така, се проследени со зголемен ризик за појава на рак на грлото на матката.
Американските центри за контрола и превенција на болестите (U.S. Centers for Disease Control and Prevention) препорачуваат да сите жени кои се ХИВ позитивни направат еден ПАП тест, а потоа истиот да го повторат по 6 месеци. Ако е резултатот од двата Папа теста уреден, овие жени треба да прават понатаму ПАП тест еднаш годишно.
Кој не мора да прави редовни ПАП тестови?
Единствено следниве жени не мора редовно да прават Папа тест:
- жени кои имаат нд 65 години и кои имале неколку нормални наоди на ПАП тестот и на кој лекарот им советувал дека немора повеќе да прават ПАП тест,
- жени кај кои оперативно е отстането грлото на матката и кои имаат мал ризик да заболат од рак на грлото на матката. Овие жени треба да се посоветуваат со својот гинеколог пред да престанат со редовните ПАП тестови.
Прашања и одговори
Направена ми е хистеректомија (оперативно отстранување на матката). Дали и понатаму треба да правам ПАП тестови?
Се зависи од видот на хистеректомијата и вашето здравје во минатото. Во секој случај, за ПАП тестот треба да разговарате со вашиот гинеколог.
При хистеректомијата, обично со матката се отстранува и нејзиното грло. Тоа е целосна хистеректомија.
Жените кои имале хистеректомија од друга причина, а не поради рак на грлото на матката, не мораат редовно да прават ПАП тестови.
Но, жените кои имале тотална хистеректомија, поради абднормални клетки или рак, треба еднаш годишно да прават ПАП тест ,се додека не имаат три нормални наоди еден по друг.
Кај жените кај кои е отстранета само матката, но не и грлото на матката, терба да одат на редовни годишни гинеколошки прегледи и на ПАП тест.
Дури и жените кои имале тотална хистеректомија треба еднаш годишно да одат на општ гинеколошки преглед.
Како можам да го намалам ризикот од добивање на рак на грлото на матката?
Покрај редовните Папа тестови, најдобар начин да го спречите ракот на грлото на матката е да се пазите од Хуманиот папилома вирус. Инфекцијата со ХПВ вирусот се смета како главен фактор на ризик за развој на карцином на грлото на матката. Тоа е една од најчестите сексуално преносливи болести.
Одредени ризични фактори како: рано започнување со сексуални односи (пред 18 години од животот), менување на повеќе сексуални партери (на пример над 6 сексуални партнери), не користење на заштита (кондоми) при сексуални односи, заразеност со сексулано преносливи болести, раѓање на повеќе деца (мултипаритет), повеќе абортуси, живеење во лоши социо-економски услови, значително го зголемуваат ризикот за настанување на карциномот на грлото на матката.
Што треба да знам за Хуманиот папилома вирус (ХПВ)?
Хуманите папилома вируси сочинуваат група од повеќе од 100 различни вируси.
- околу 40 видови на ХПВ вируси се пренесуваат во тек на сексуален контакт,
- некои типови на ХПВ вируси можат да предизвикаат рак на матката ако не се лекуваат (ХПВ 16, 18, 31 i 45). Тие се нарекуваат високоризични, онкогени вируси.
- ХПВ инфекцијата е најчесто сексулано преносливо заболување.
- околу 75% сексулано активни лица ќе се заразат со ХПВ вирусот во текот на својот живот (ова се податоци за САД).
- повеќето жени со нелекуван ХПВ вирус НЕМА да добијат рак на грлото на матката,
- некои ХПВ вируси предизвикуваат генитални брадавици, но тие вируси не предизвикуваат рак на грлото на матката. Според најновите сознанија, нискоризичните генотипови (HPV 6 i 11) не можат да предизвикаат инвазивен карцином, туку само бенигни промени како што се гениталните кондиломи т.е. полови брадавици. Тие брадавици може да се појават на вагината, пенисот и анусот, и можат да бидат болни и да крварат.
- често ХПВ инфекцијата е асимптоматска, т.е. не дава никави симптоми, повеќето жени не знаат дека се инфицирани.
Како можам да знам дали сум заразена со Хуманиот папилома вирус (ХПВ)?
Повеќето жени нема никогаш да дознаат дека имаат ХПВ вирус. Тој обично останува прикриен и не предизвикува симптоми, како што се половите брадавици. Доколку организмот сам не го победи овој вирус, тој може да предизвика промени во клетките на грлото на матката. ПАП тестот обично рано ги открива овие промени т.н. преканцерозни состојби на грлото а матката.
Како треба да се припремам за Папа тестот?
Многу фактори може да предизвикаат грешни резултати на тестот, така што ќе ги исперат или прикријат абнормалните клетки на грлото на матката.
Затоа, придржувајте се кон следните препораки пред да се јавите на гинеколошки преглед и ПАП тестирање:
- Воздржете се од сексуален однос два дена пред прегледот и тестирањето.
- Не практикувајте промивање на вагината со туширања или користење на некои козметички средства и не користете било какви средства во вагината, како на пример лекови, спермицидни гелови, пени или креми два дена пред тестирањето. Сите овие можат да ги осиромашат или комплетно да ги отстранат абнормалните клетки и со тоа ПАП тестот да не даде точни резултати.
- Не закажувајте гинеколошки преглед и ПАП тетсирање во деновите на менструација. Најдобро време за ПАП тестирање е 10 до 20 дена по првиот ден од последната менструација.
Како се изведува ПАП тестот?
Папа тестот се изведува за само неколку минути во рамките на гинеколошкиот преглед. Од вас се бара да ја соблечете долната облека и да се сместите на специјалниот гинеколошки стол. Нозете треба да бидат раширени и полусвиткани во колената и потпрени на соодветни потпирачи од гинеколошкиот стол. Во секоја пристојна гинеколошка амбуланта, за време на прегледот се практикува покривање на стомакот и нозете со соодветна прекривка. Лекарот гинеколог, секогаш во придружба на сестра, го изведува тестот така што најпрво внимателно внесува еден инструмент во вагината наречен спекулум. Тој обезбедува отварање на вагината со што лекарот ќе има подобар пристап до местото од каде треба да се земе примерокот за Папа тестот. Примерокот за Папа тестот се зема со посебно стапче, на чиј врв се наоѓа чиста памучна вата, или во поново време се користат посебно приготвени четкици или тенка спатула со кои едноставно се гребнува по лигавицата на задниот свод на вагината и маткиното грло. Вака земениот примерок се нанесува на посебна стаклена плочка и се праќа во лабораторија.
Во поново време, модерните гинеколошки ординации користат еден понов начин на земање на примерок за Папа тест. Имено, инструментот со кој се зема примерокот се потопува во специјална течност која ги зачувува клетките за испитување. Материјалот потоа се филтрира во посебна машина со што се намалува количината на крв и слуз. Со ова се овозможува значително полесно и поточно толкување на Папа тестот.
Кога ќе ги добијам резултатите од ПАП тестот?
Резулатите од Папа тестот обично се довиваат за околу три недели. Во повеќето случаи резултатите од тестот се нормални. Ако тестот покаже некој ненормалности, лекарот ќе ви закаже термин за дополнителни испитувања. Постојат многу причини за абнормални наоди на Папа тестот. Обично тоа не значи дека имате рак на грлото на матката.
Што значи абнормален наод на ПАП тестот?
Може да се јави страв кога ќе слушнете дека наодите на вашиот ПАП тест не се во ред. Но, абнормални наоди на ПАП тест НЕ ЗНАЧАТ дека имате рак. Обично станува збор за некој помалку сериозен проблем со грлото на матката. Некои абнормални клетки можат да се претворак во рак. Но, во повеќето случаи, овие абнормални клетки ќе исчезнат сами од себе или со адекватно лекување. Ако овие нездрави клетки се лекуваат, можно е да се спречи, скоро во сите случаи, ракот на грлото на матката. Ако вашите наоди на Папа тестот не се во ред, треба да поразговарате со вашиот гинеколог.
Ако моите наоди на ПАП тестот не се во ред, што понатаму следи?
Постојат многу причини за абнормалени резултати на Папа тестот. Ако се резултатите од Папа тестот нејасни или укажуваат на некои помали промени на клетките на грлото на матката, вашиот лекар ќе предложи да се повтори Папа тестот. Ако со тестот се откријат сериозни промени на клетките на грлото на матката, тогаш лекарот ќе предложи и други дополнителни испитувања. Тука спаѓаат следниве испитувања:
- Колпоскопија
Колпоскопијата е дијагностичка метода со која се гледа грлото на матката со зголемување од 6 до 40 пати. Колпоскопијата е раширена метода на преглед на цервиксот, со која се бараат евентуално присутни лезии.
Колпоскопија е дијагностичка постапка која му овозможува на лекарот директена визуализација на слузницата на вагината и на грлото на матката со помош на колпоскоп, кој е еден вид на микроскоп со светло Лекарот прво го премачкува цервиксот со раствор на оцетна киселина, а потоа користи инструмент сличен на микроскоп т.н. колпоскоп со кој темелно го прегледува цервиксот. Лекарот може потоа да го премачка цервиксот со раствор на јод (постапката се нарекува Schiller тест). Здравите клетки изгледаат кафени, додека абнормалните се жолто пребоени. Оваа постапка може да се изведе во амбулански услови. На тој начин се гледаат и промени кои не може да се забележат со „голо око“, т.е. без зголемување. Прегледот со колпоскоп може да биде непријатен, но не е болен и трае 5-10 минути.
- Киретажа
Во мал број случаи може да биде нејасно дали се абнормалниот ПАП тест или симптомите на жената предизвикани од промени во цервиксот, или во ендометриумот (ендометриумот е внатрешниот слој на телото на матката).
Во тие случаи, лекарот може да направи проширување (дилатација) на грлото на матката и киретажа. Лекарот го шири цервикалниот отвор и со помош на специјален инструмент, кирета, го струга ткивото од површината на матката како и од цервикалниот канал.
Слично како и кај конизацијата и кај оваа постапка потребна е локална или општа анестезија и може да се изведе во амбуланта или во болница. Материјалот земен со киретажата се испраќа кај патолог за поставување на дефинитивна патохистолошка дијагноза.
Постапките за добивање на ткиво од матката можат да предизвикаат незначително крварење или вагинален исцедок, меѓутоа тие брзо исчезнуваат. Жената може да почувствува болка слична на онаа при менструално крварење, но таа може да се ублажи со лекови.
Во САД неодамна е одобрен систем за сликање на грлото на матката (LUMA Cervical Imaging System). Лекарот го користи овој уред веднаш по колпоскопијата. Овој систем може да му помогне на лекарот да ги види деловите на грлото на матката во кои најчесто се наоѓаат прекарциномските клетки. Уредот фрла светлина на грлото на матката и анализира како различни делови на грлото одговараат на оваа светлина. Тој ги анализира ситните делови на грлото. Потоа, уредот креира мапа во боја која му помага на лекарот да одлучи од кои места да земе примерок за биопсија. Различните бои на мапата, му помагаат на лекарот да ги разликува здравите ткива од оние кои можеби се заболени.
- Биопсија
Доколку при колпоскопијата се забележи сомнителна лезија на грлото на матката, треба да се земе материјал од таа промена (биопсија) со цел да се постави дефинитивна патохистолошка дијагноза.
Кај еден вид на биопсија, лекарот користи инструмент за откинување на мали парченца на цервикално ткиво.
Друга метода која се користи за биопсија е т.н. електрохируршка ексизиона постапка (LEEP). При оваа постапка лекарот користи електична жица за да земе тенок кружен дел од ткивото.
И двата вида на биопсија можат да се изведат во амбулантски услови, со користење на локална анестезија т.е. при самата биопсија, лекарот локално го анестезира грлото на матката. По постапката можно е слабо крварење.
Мојот наод на ПАП тестот беше „ЛАЖНО ПОЗИТИВЕН“. Што значи тоа?
Папа тестовите не се секогаш 100% точни. Можни се лажно позитивни или лажно негативни тестови. Ова може да биде збунувачко и вознемирувачко.
„Лажно позитивни“ резултат на ПАП тестот значи кога на пациентката ќе и се каже дека има абнормални клетки на грлото на матката, а тие се, всушност нормални. Ако вашиот лекар ви каже дека вашиот резултат од Папа тестот е „лажно позитивен“ тогаш не треба да се грижите.
„Лажно негативен“ ПАП тест е случај кога тестот покажува дека клетките на грлото на матката се нормални, кога всушност со клетките на грлото на матката постои проблем, кој е превиден. Но, одењето на редовни папа тестови ги подобрува шансите да се открие било каков проблем. Ако абнормалните клетки не се откријат во тек на едно тестирање, најверојатно тие ќе бидат откриени веќе во тек на следниот ПАП тест.
Симптоми и знаци кај карцином на грло на матка
Околу 90% од пациентките со цервикален карцином имаат локални симптоми, а поретко системски симптоми.
Локална манифестација на болеста
Најраните стадиуми на волеста може да биат асимптоматски, т.е. да не дадат никакви симптоми.
Првите симптоми, кои се знак за помалку или повеќе напреднат процес, се:
- нечист, жолтеникав вагинален исцедок (секрет), повремено со примеси на крв,
- оскудни крварења после коитус.
Како што туморот расте и се шири во длабочина на грлото на матката, вагиналните крварења стануваат пообилни, ирегуларни, пропратени со болка во карлицата, `рбетот и нозете. Може да се јави и оток на долните екстремитети, поради компресија на крвните садови од страна на метастатски зголемените лимфни јазли.
Доколку со туморот се зафатени и околните, соседни органи и ткива, симптомите се соодветни со зафатениот орган.
Така, при инфилтрација на мочниот меур се јавува: често мочање, печење при мочање, крв во мочката (хематурија).
Доколку со туморот е инфилтрирано задното црево (ректум) се јавува ректално страдање, т.е. се јавуваат симптоми како: тенезми, болно празнење на цревата, крв во столицата (мелена).
При инфилтрација или компресија од надвор на уретерите (горните мочни патишта) доаѓа до појава на хидронефроза со појава на бубрежна слабост т.е. инсуфициенција.
Во понапреднатите стадиуми на болеста, може да дојде до развој на ректовагинални фистули и везиковагинални фистули.
Сисметски манифестации на болеста
Системските симптоми и знаци се поретки во спредба со локалните.
Хематогеното дисеминирање е ретко, посебно за време на дијагностицирањето на болеста. Затоа симптомите и знаците од далечните метастази ретко се јавуваат за време на дијагностицирањето на болеста.
Сепак, во напреднатите стадиуми на болеста може да дојде до ширење на туморот преку крвта во оддалечените ткива и органи.
При тоа, може да биде зафатен било кој орган и ткиво. Сепак, како најчести места на метастазирање на карциномот на грлото на матката се: белите дробови, црниот дроб, коските и мозокот.
Доколку се присутни оддалечени метастази, тогаш во клиничката слика ќе доминираат одредени симптоми и знаци од зафатениот орган или ткиво.
Така, доколку се присутни коскени метастази, ќе биде присутна и јака болка во коските, а можни се и патолошки скршеници на зафатената коска.
Доколку постојат белодробни метастази, ќе постојат потешкотии во дишењето како кашлица, напади на гушење, хемоптизии. Пулмоналните метастази се поретки.
Доколку постојат метастази во црниот дроб, ќе се јави болна осетливост под десниот ребрен лак и хепатомегалија (зголемен, палпабилен црн дроб). Доколку метастазите се опсежни и зафаќаат голем дел од црниот дроб, ќе се јават пореметувања на бројните метаболни функции во организмот, со појава на жолтица, општа слабост, малаксалост, па дури и појава на коматозна состојба.
При постоење на метастази во мозокот, често се јавуваат неуролошки симптоми како: интензивни главоболки, повраќање, дупло гледање, пореметена равнотежа.
При постоње на метастази во регионалните лимфни јазли може да се јави оток на нозете (при присуство на метастатски пакети на лимфни јазли во препоните). При присуство на метастази во парааорталните лимфни јазли, може да дојде до појава на болка, посебно изразена во слабинскиот дел и грбот, а се јавува како резултат на компресијата на зголемените лимфни јазли на нервите.
Од општи симптоми, кои се знак за напреднат процес се: општа слабост, малаксаност, губиток на апетит, слабокрвност, уремија и секундарни инфекции.
Паранеопластичен синдром
Во ретки случаи цервикалниот карцином може да даде паранеопластичен синдром како единствена манифестација на болеста. Така може да се јави:
- хиперкалциемија (покачено ниво на калциум во крвта),
- несоодветни вредности на ACTH (адренокортикотропен хормон, кој ја стимулира кората на надбубрежните жлезди да продуцира гликокортикоиди, како кортизол)
- несоодветни вредности на ADH (антидиуретичен хормон кој ја зголемува реапсорпцијата на водата во дисталните каналчиња на бубрегот).
Ширење на карциномот на грлото на матката
Растот, т.е. ширењето на карциномот на телото на матката може да настане на три начина: со директен, локален, инфилтративен раст на туморот, со лимфогена и со хематогена дисеминација.
Директно ширење на туморот
Туморот започнува со неконтролирана делба на клетките на епителот на грлото на матката и со нивна малигна трансформација. Како што туморот расте, тој постепено директно ги зафаќа подлабоките слоеви на грлото на матката, а потоа се шири и надвор од грлото на матката, зафаќајќи ги параметриумите, sидот на вагината. Постепено ги зафаќа и околните структури и органи, како што се слузниците на мочниот меур и ректумот.
Ова е последица на директното ширење на туморот (per continuitatem).
Лимфогено ширење на туморот
Во подоцнешните етапи можно е лимфогено ширење на туморот и тоа во регионалните лимфни јазли. Така може да бидат зафатени ингвиналните лимфни јазли, парааорталните, а во некои случаи може да даде метастази и во оддалечените лимфни јазли како што се супраклавикуларните (лимфни јазли над кучната коска т.е. на вратот).
При постоење на метастатски пакети од лимфни јазли, можно е да се јават некои симптоми и знаци, кои се последица од компресијата на овие пакети на околните структури и органи.
Хематогено ширење на туморот
Хематогеното дисеминирање е ретко, посебно за време на дијагностицирањето на болеста. Затоа симптомите и знаците од далечните метастази ретко се јавуваат за време на дијагностицирањето на болеста.
Сепак, во напреднатите стадиуми на болеста може да дојде до ширење на туморот преку крвта во оддалечените ткива и органи.
При тоа, може да биде зафатен било кој орган и ткиво. Сепак, како најчести места на метастазирање на карциномот на грлото на матката се: белите дробови, црниот дроб, коските и мозокот.