Рак на јајчник (ovarium)

Јајчници (Ovariumi)

Јајчниците се парни женски полови жлезди во кои созреваат женските полови клетки (јајце клетки) и кои лачат два женски полови хормони – естроген и прогестерон. Јајчниците се хомологни органи на тестисите кај мажите. Тие по својот изглед и големина наликуваат на бадем. Најчесто се долги 3-5 cm, а широки 1.5-3 cm.

Кај младите жени до пубертетот, површината на јајчникот е беличеста и мазна, а потоа по секоја овулација се појавуваат жлебови, кои настануваат како последица од пукањето на зрелите јајце клетки. Со годините површината на јајчникот станува избраздена поради лузните кои остануваат по овулациите.

Јајчниците варираат во својата големина во текот на животот. Левиот и десниот јајчник кај жената може да бидат со различна големина, а големината на јајчниците е различна и помеѓу жените. Големината на јајчникот видливо се намалува во менопаузата.

Јајчниците се сместени помеѓу надворешните и внатрешните илијакални крвни садови, во вдлабнатината на бочните sидови на карлицата (fossa ovarica), од двете страни на матката.

Јајчниците се формираат во 7-та недела од интраутериниот развој. Во себе содржат одреден број на примордијални (првобитни) јајни клетки (од 300 000 до 400 000) кои се сместени во сврзното ткиво, во стромата на јајчникот. Од сите примордијални јајни клетки остануваат само околу 10%, така да за време на пубертетот ги има околу 30 000, што е и нивен конечен број.

Примордијалната јајна клетка (примарен фоликул) е под влијание на фоликулостимулирачкиот хормон (FSH) и лутеинизирачки хормон (LH) од хипофизата. Овие хормони го стимулираат растот на неколку примарни фоликули истовремено, но од петтиот до седмиот ден од циклусот се одбира само еден фоликул, а другите пропаѓаат. Околу 14иот ден од менструалниот циклус, зрелата јајна клетка се ослободува од јајчникот (овулација) за да може да биде оплодена. Јајната клетка, по пукањето на нејзината фоликуларна мембрана, доспева во јајцеводот, од кој со помош ма хорионските ресички се истиснува во шуплината на матката. Зрелиот фоликул се нарекува Графов фоликул. Овој процес трае во текот на фертилниот период на жената, односно од пубертетот до менопаузата.

Покрај оваа функција, јајчникот, исто така има и ендокрина функција. Негова задача е да во текот на целиот живот на жената произведува два специфични хормони (стероидни хормони):естроген и прогестерон. Естрогенот контирнуирано се ствара во текот на целиот живот на жената, а прогестеронот во текот на втората фаза на менструалниот циклус и во текот на бременоста.

Во климактериумот јајчникот ја прекинува својата функција на произведувач на јајни клетки, со што завршува и фертилниот период на жената. Јајчниците во понапереднатите години, во менопаузата, постепено закржлавуваат, се смалуваат и достигаат големина на семка од слива. Напоредно со тоа се намалува и лачењето на половите хормони во нив.

Рак на јајчник (ovarium)

Епидемиологија

Карциномот на јајникот сочинува 5% од сите малигни тумори кај жената, а 23% од сите гинеколошки тумори, 47% од сите случаи на смрт од гинеколошки карциноми предизвикани се од ракот на јајникот.

Малигните тумори на овариумот по инциденцата се на 3-то место меѓу малигните тумори на женските генитaлни органи, веднаш по ракот на грлото на матката и ракот на ендометриумот (тело на матка).

Америчкото здружение за канцер (ACS – The American Cancer Society) објавило дека во 2006 година во САД биле регистрирани 20 180 новодијагностицирани случаи на рак на јајник, а 15 310 умреле од карцином на јајник.

Рaкот на јајчникот е пред се болест на пременопаузалните и постменопаузалните жени. Просечната возраст на пациентките со рак на јајчник е 50-65 години.

Помалку од 10% од пациентките со рак на јајник се помлади од 40 години. Инциденцата на ракот на јајникот расте нагло над 40-тата година од животот. Така, помеѓу 40 – 44 години од животот заболуваат околу 15 жени на 100 000 жени, а од 70 – 74 години од животот заболуваат дури 57 жени на 100 000 жени.

Во однос на сите останати малигноми (рак на дојка, на дебело црево, на грло на матка, на тело на матка, на бели дробови), ракот на јајчникот сеуште има најлоша прогноза.

Се смета дека 1-2% од сите жени ќе заболат од рак на јајчник.

Причини и фактори на ризик за ракот на јајчникот

Како и за другите карциноми, така и за карциномот на јајчникот, причините за негово јавување не се познати. Но, постојат одредени фактори на ризик, кои ја зголемуваат можноста за појава на ова малигно заболување кај одредени лица.

Сепак, присуството на еден или повеќе фактори на ризик, не значи и сигурно заболување од овој малигном.

Како фактори на ризик за ракот на јајчникот се наведуваат следниве:

• Фамилијарна историја за рак: Жените кој имаа мајка, сестра, ќерка со рак на јајчник, имаат зголемен ризик да и самите заболат од овој малигном. Исто така, жени кои имаат фамилијарна историја за рак на дојка, на матка, на дебело црево или на задно црево можат, исто така, да имат зголемен ризик за развој на оваријален карцином.
• Ако неколку жени во една фамилија имаат рак на овариумот или на дојката, посебно на млада возраст, ова се смета за јака фамилијарна историја, а тоа значи и постоење на јак ризик за развој на рак на овариумот.
• Доколу имате изразена фамилијарна историја за рак на јајчник и на дојка, би можеле да поразговарате со вашиот лекар, кој би ви предложил генетско тестирање, како за вас, така и за другите женски членови од вашата фамилија. Генетските тестови можат понекогаш да покажат присуство на специфични генетски промени кои го зголемуваат ризикот за рак на јајчникот. Се анализира DNA, за да се откријат евентуалните генетски промени (алтерации), кои би инидицирале зголемен ризик за развој на рак на јајчникот.
• Присутна лична историја за канцер: жените кои имале рак на дојка, на матка, на дебело црево или на ректум имаат поголем ризик и за рак на јајчникот.
• Возраст над 55 години: Повеќе жени со рак на јајчник се на возраст над 55 години. Со напредувањето на возраста расте и ризикот за ракот на јајчникот.
• Нулипаритет: Постарите жени кои никогаш не забремениле и не раѓале имаат поголем ризик за развој на рак на јајчникот.
• Менопаузална хормонална терапија: (давање на полови хормони- естроген, прогестерон или и двата, кај жени по менопауза, со цел да се надокнадат хормоните, кои веќе не се продуцираат од јајниците): Некои студии покажале дека жените кои земаат само естроген (естроген без прогестерон) во тек на 10 или повеќе години може да имат зголемен ризик за рак на јајчник.
• Гојазност: Некои научници ја наведуваат и гојазноста како ризик фактор, но нејзината улога како ризик фактор сеуште не е доволно проучена, и ако гојазноста е ризик фактор, тој не е така јак фактор.
• Еколошки фактори и исхраната: Податоците за честотата на ракот на јајчникот кај Јапонките и Кинескињите, каде инциденцата е 1-2 случаи на 100 000 жени, говорат во прилог за значењето на исхраната и еколошките фактори, за кои, за жал, многу малку се знае. Разни клинички студии укажуваат на поврзаноста на ракот на јајчникот со исхраната богата со месо и масти од животинско потекло.

Сепак, многу жени, кои имаат некои од наведените фактори на ризик, нема и да заболат од рак на јајчник. Од друга страна, пак, често заболуваат и жени кои немаат ниту еден од овие фактори на ризик, освен возраста.

Како најизразени предиспонирачки фактори (фактори на ризик) за ракот на јајчникот се наведуваат:

• нулипаритет (теорија на залудна овулација);
• BRCA1 i BRCA2 ген (фамилијарно наследување);

Некои видови на тумори на јајчникот се јавуваат многу често или скоро исклучиво во одредени возрасни групи. Така на пример, бенигните тумори на јајчникот се јавуваат обично во просек на 45 години, гранично малигните – Borderline туморите на 47 години, а манифестниот карцином на јајчникот на 55 години.

Инциденцата на епителните тумори има два пика. Првиот пик е до 40-тата од животот, потоа се јавуват послабо, за да вториот пик (врв, максимум) го достигнат околу 60-тата година од животот. Некои тератоми се типични тумори кај младите девојки. Повеќето тумори на јајникот, кои настануваат пред 25-тата година од животот, се по потекло од половите клетки.

Ракот на јајникот, се почесто јавува кај жени кои имаат нормална овулација, но никогаш не забремениле. Теоријата на Cramer и Welch се обидува овој факт да го објасни со траумата на површниот епител на јајникот, која се јавува со секоја овулација, како и со процесот на репарирањето на овие трауми, при кој процес делови од површниот епител остануваат „заробени“ во внатрешноста на јајчникот. Во вториот чекор, директна или индиректна стимулација на овој заробен епител може да доведе до негова малигна трансформација. Во прилог на ова одат и податоците за помалиот ризик за настанување на рак на јајчникот кај:

• жени кои раѓале повеќе деца,
• жени кои користеле орални контрацептивни средства,
• жени кои покасно имале прва менструација (менарха),
• жени кај кои порано настапила менопаузата.

Сите овие жени имале помал број на залудни овулации во текот на животот, а со тоа и помал број на лузни кои се обновиле, репарирале.

Рани симптоми на рак на јајчник

Ракот на јајчникот е болест која ги плаши жените. Доволно е само да се слушнат статистичките податоци за сè поголемиот број на заболени од оваа малигна болест, па стравот да биде уште поголем. Допонителен страв влева и фактот што, до неодамна, се сметало дека ракот на јајчникот не дава никакви рани симптоми.

Сепак, се работи за малигни заболувања, кои доколку се откријат рано, т.е. во почетната фаза на болеста, имаат добри шанси да се излечат и да не доведат до смртен исход.

Малигните тумори на јајчникот, по честота се на 3-то место меѓу малигните тумори на женските генитални органи, веднаш по ракот на грлото на матката и ракот на ендометриумот (телото на матката).

Американското здружение за канцер (ACS – The American Cancer Society) објавило дека во 2006 година во САД биле регистрирани 20 180 новодијагностицирани случаи на рак на јајчник, а 15 310 умреле од рак на јајчник.

Но, што да се прави кога некои видови на рак немаат рани симптоми? Нема многу смисол да се постојано земаат биопсии за анализа, ниту пак тоа би било изводливо. Поради тоа, ракот на јајчникот делувал толку застрашувачки. За неговото постоење, обично се дознавало во стадиум кога шансите да и се помогне на пациентката биле мали, а тоа е кога болеста се открива во напреднатите стадиуми.

Ракот на јајчникот претставува голем предизвик за лекарите. Тој обично во раните стадиуми не дава карактеристични симптоми, па тоа е и една од причините што се открива во напреднатите стадиуми на болеста.

Но, се чини дека ова тешко заболување, сепак, има некои рани симптоми.

• Иако ракот на јајчниците вообичаено се открива во доцните фази, кога е најмалку излечив, неколку студии сега сугерираат дека постојат некои рани знаци на предупредување.
• Раните симптоми не се специфични и, често пати, се слични со некои други заболувања и состојби во организмот. Затоа, доколку не ги игнорирате раните симптоми и знаци, можно е и рано откривање на ракот на јајчникот.

Постојат повеќе од 20 симптоми кои се поврзуваат со ракот на јајчниците во ранатa фаза, како: замор, болки во грбот, тврда столица, често и ургентно мочање и многу други. Тие симптоми се толку вообичаени и нејасни што многу жени и лекари често пати ги занемаруваат или ги сметат за неважни.

Меѓутоа, истражувачите почнуваат да го стеснуваат списокот на симптомите, откривајќи ги оние кои, се чини, дека се најважни. Истражувачите од Центарот за истражување на рак „Фред Хачинсон“ од Сиетл покажаа дека само шест клучни симптоми, заедно со испитувањето на крвта, помагаат да се подобри раното откривање на ракот на јајчникот за околу 20 %, покажуваат податоците објавени во електронскиот часопис Cancer.

Тие 6 симптоми се следниве:

• карлична,стомачна болка и хронични грчеви;
• чест нагон за мочање,
• надуеност;
• зголемен стомак;
• тешкотии при јадење;
• брзо чувство на заситеност.

Во студијата на „Фред Хачинсон“, според списокот на шест симптоми се идентификувани 50 % жени со рак на јајчниците во рана фаза кои немале позитивен резултат на испитувањето на крвта.

„Ако жената ги има овие симптоми и тие се нови и чести за неа, би било добро да отиде на лекар, кој ќе направи одредени испитувања на крвта и ултразвучен преглед на гениталните органи, со цел да се исклучи рак на јајчниците како можен извор на тие симптоми“, вели водечкиот автор на студијата, М.Робин Андерсен, помошен член на Научниот оддел за јавно здравство во центарот „Хачинсон“.

Три симптоми, сепак се најзначајни. Тоа се:

• хронични грчеви и болка во абдоменот,
• постојан нагон за мочање (треба да се исклучи инфекција на мочните патишта, бременост и периодот на опоравување по породувањето),
• нагло губење на контролата на мочањето, кое не е предизвикано од долготрајни инфекции на мочните патишта, ниту од пораѓање.

Некои статистики покажуваат дека само 12% од пациентките со рак на јајчник се помлади од 40 години. Но, бидејќи статистиката не функционира на мал примерок, како што е тоа едно лице (што всушност значи дека е можно ракот на јајчникот да се јави и на возраст пред 40 години), доколку забележите било кој од наведените симптоми и доколку тие траат постојано и подолг временски период, потребно е да се јавите на преглед кај својот гинеколог.

Доколку со години имате карлични болки, надуеност или кој било од другите симптоми, постојат шанси тие да се знаци за други здравствени проблеми. Но, ако сте ги забележале тие промени во изминатите 12 месеци, консултирајте се со својот лекар. Тој може да предложи испитување на крвта, т.е. испитување на туморските маркери за ракот на јајчник (СА-125 и други) и трансвагинално снимање со ултразвук за да се исклучи рак на јајчниците.

Ако ракот на јајчникот се открие на време, т.е. во почените стадиуми на развој, шансите за илекување се околу 90%.

Дијагноза на рак на јајчник

За жал, ракот на јајчникот најчесто се открива во понапреднатите стадиуми на болеста. Причина за тоа е што ова малигно заболување има подмукол ток и што, во почетните стадиуми, обично не дава или дава некарактеристични симптоми, кои можат да бидат занемарени од страна на пациентката.

Така, ракот на јајчникот, само во 30 до 35% од случаите се открива во раните стадиуми на болеста (стадиуми I и II). Во 60-65% од пациентките, ракот на јајчникот се открива во напреднатите стадиуми на болеста (стадиуми III и IV). Причина за тоа е непостоењето на рани симптоми и знаци на болеста.

Поставувањето на дијагнозата и одредувањето на проширеноста на болеста се утврдува врз основа на:

• детална анамнеза со посебен осврт на фамилијарната анамнеза (рак на јајчник и дојка во фамилијата) и на факторите на ризик (репродукцијата, идукцијата на овулацијата, орални контрацептивни средства),
• клинички преглед на абдоменот, палпација на препонските и вратните јами,
• бимануелен (во двете раце) преглед на карлициата и анален ректален преглед,
• колпоскопија и хистероскопија,
• трансвагинален 3Д/4Д ултразвучен преглед, – оваа метода со интервентна пункција и доплер–метода може да дадат сигурни податоци за ракот на јајчникот,
• цитолошка анализа на аспирационата пункција од овариумот и микроскопска анализа на евакуираната течност од абдоменот,
• цистоскопија,
• ректосигмоидоскопија,
• дијагностичка лапароскопија,
• експлоративна лапаратомија, кога е неопходна,
• комплетна биохемиска анализа на крвта и мочката, испитување на комплетна крвна слика, електролитен и протеински статус, функционални проби на црниот дроб, серумски вредности на туморските маркери CA-125, CA-19-9, CA 15-3, CEA и CA72-4 и други,
• рендгенска снимка на белите дробови,
• мамографија, колоноскопија и/или иригографија за преглед на пасажата на цревата,
• ехотомографски (ултразвучен) преглед на абдоменот,
• компјутеризирана томографија и магнетна резонанца,
• ПЕТ (позитронска емисиона томографија),
• Интернистички преглед со ЕКГ во сите стадиуми на болеста.

Сепак, конечната, дефинитивна дијагноза се поставува исклучиво на основа на патохистолошкиот наод. Серозниот карцином на јајчникот се јавува во 51% од сите случаи на рак на јајчникот.

Патологија на туморите на јајчникот

Туморите на јајчникот се развиваат постепено во стомачната празнина и често достигнуваат големи размери, пред да ги забележи пациентката или лекарот.

Растењето на примарниот тумор, следено е со продор во соседните ткива и органи и, тоа ширење на туморот, предизвикува различни симптоми на притисок кај пациентката. Сколоноста кон ширење во перитонеалната празнина е причина и за појава на асцит (насобирање на течност во абдоменот).

По својата хистологија, оваријалните тумори се поделени во 3 групи:

• Тумори кои настануваат од покривниот епител.
• Меѓу оваријалните тумори, најчести се епителните, односно, вистинските карциноми, кои во вкупниот број учествуваат со 85-90%. Тука спаѓаат: серозните, муцинозните, светлоклеточните, ендометроидните, а во поново време и borderline-туморите со граничен малигнитет.
• Тумори кои настануваат од стромата на јајчникот.
• Значајна група се стромалните тумори, чија особина е хоронската активност. Тука спаѓаат: granulose cell, teca-cell, androblastom.
• Тумори кои настануват од герминативниот епител.
• Тумори од герминативниот епител се: дисгерминомите, тератомите и ендодермалните синусни тумори.

Клиничка класификација по FIGO (Federation of international gynecology and obstetrics)

Стадиум на болеста претставува утврдување на нејзината проширеност.Одредувањето на стадиумот на болеста е клучен фактор за спроведување на адекватна терапија кај секоја пациентка ооделно. Според тоа, стадиумот има тераписки и прогностички цели.

За правилно хируршко-патолошко одредување на стадиумот на болеста кај пациентите со рак на јајчник, потребно е придржување кон хируршкиот протокол:

• експлоративна лапаратомија преку верикален рез за да се овозможи проценка на состојбата во горниот абдомен,
• задолжително е перитонеално испирање и земање на асцитна течност за цитолошка анализа, земање на испирок од абдоминалната шуплина и интраоперативна цитолошка анализа од типичните места (мала карлица, просторот околу дебелото црево, и просторот под дијафрагма),
• внимателен комплетен и систематски преглед на целата абдоминална шуплина од дијафрагмата, па до подот на карлицата и земање на биопсија од сите сомнителни регии,
• земање на примерок од перитонеум (абдоминалната обвивка) и тоа, како од сомнителните места, така и на слепо (најмалку 15-20 примероци) и/или лупење на перитонеумот,
• целосна (супраколична) ресекција на абдоминалната обвивка,
• апендектомија (отстранување на слепото црево),
• одстранување на фиброзните (ожиљкасти) прирастоци,
• карлична и парааортална лимфаденектомија (опертивно отстранување на лимфни јазли),
• хистеректомија и аднексектомија (отстранување на целата матка со јајчниците) и чистење (луштење) на карличниот перитонеум.

За проценка и избор на адекватен третман, воведена е клиничката класификација на туморите по FIGO.

Стадиум I

• Растот на туморот е ограничен само на јајчникот.

Стадиум Ia

• Туморот е ограничен само на едниот јајчник, нема асцит, нема тумор на надворешната површина на јајчникот, капсулата на туморот е интактна.

Стадиум Ib

• Туморот е ограничен на двата јајчника, нема присутен асцит, нема тумор на надворешните површини, капсулите на туморите се интактни.

Стадиум Ic

• Тумори од Ia и Ib стадиум, но со тумор на површината на еден од двата јајчника, или со руптурирана (прсната) капсула, како и присуство на асцит, кој содржи малигни клетки, или со позитивен перитонеален испирок (присуство на малигни клетки во испирокот од перитонеумот).

Стадиум II

• Растот на туморот го зафаќа едниот од двата јајчника со ширење во карлицата.

Стадиум IIa

• Туморот се шири на матката или тубите.

Стадиум IIb

• Туморот се шири во другите карлични органи.

Стадиум IIc

• Тумори со стадиум IIa и IIb, но9 со тумор на површината на јајчниците или со руптурирана каппсула, или со присутен асцит ко содржи малигни клетки, или со позтивен перитонеален испирок (присуство на малигни клетки во испирокот од перитонеумот).

Стадиум III

• Туморот го зафаќа едниот или двата јајчника, се шири во цревата и на големиот оментум, во малата калица или се зафатени ретроперитонеалните лимфни јазли.

Стадиум IV

• Тумор со присутни метастази во далечните органи.

Степен на диференцијација на малигните клетки (градус)

• GX – степенот не може да се процени;
• G1 – добро диференциран тумор;
• G2 – средно добро диференциран тумор;
• G3 – лошо диференциран тумор;
• G4 – недиференциран тумор.

Со хируршкиот зафат се дефинитивно одредува стадиумот на болеста и низа клиничко-патолошки карактеристики кои се важни за изборот на дополнителната терапија, по оперативниот зафат. Од големиот број на прогностички фактори, најзначајни се:

• клиничко-патолошкиот стадиум на болеста и
• големината на заостанатиот тумор по направената операција.

Третман на ракот на јајчникот

За одредување на најадекватна терапија за одделна пациентка, се разгледуваат многу фактори, како на пример: стадиумот на болеста, градусот на туморот, возраста на пациентката нејзината општа состојба и други фактори. Секоја пациентка треба да се разгледува одделно и да се избере најдобрата тераписка опција за неа.

Задолжително е конзилијарно одлучување за изборот на терапијата кај секој одделен случај, а тој конзилиум го сочинуваат тим на лекари од повеќе области на медицината. Во тој тим се вклучени: гинеколозите, радиотерапевтите и онколозите радиолозите, патолозите, анестезиолозите, а по потреба и интернистите (кардиолог, пулмолог, ендокринолог, трансфузиолог, нефролог). Тие заедно го разгледуваат секој случај на рак на јајчник и донесуваат одлука за начинот на третманското водење, кај секоја пациентка одделно.

Расположиви тераписки опции за ракот на јајчникот се:

• хируршки третман,
• радиотерапија,
• хемотерапија,
• хормонотерапија,
• имунотерапија.

Кој од овие тераписки опции, или нивна коминација, ќе се примени, зависи од сите претходно наведени фактори.

Улогата на туморските маркери во раното откривање и следење на рак на јајчник

Ракот на јајчникот претставува голем предизвик за лекарите. Тој учествува со 5% од сите малигни тумори кај жената и со 23% од сите гинеколошки малигноми. Скоро 50% од сите смртни случаи од гинеколошки карциноми кај жените, се последица на ракот на јајчникот. Најчесто се јавува по 45 – тата година од животот, но со напредување на возраста расте и неговата честота.

Не постои сигурна дијагностичка метода за рано откривање на ракот на јајчникот. Имунолошката дијагностика со помош на серумски маркери за раниот рак на јајчникот не е во целост проценета.

Туморски маркери за рак на јајник

Со откривањето на CA-125 серумскиот тумор маркер за јајникот се поверувало дека најпосле е пронајдена сигурна метода за рано откривање на ракот на јајчникот. Но, за жал, до денес не е позната корисна сигурна скрининг метода за раниот рак на јајчникот, која би ја намалила смртноста од оваа болест.

CA-125 (серумски маркер за епителните тумори на јајчникот)

Спроведени се голем број на истражувања за утврдување на значењето на нивото на CA-125 во раната дијагностика на ракот на јајчникот, како и за значењето на нивото на CA-125 во следењето на болните за време на лекувањето и по завршената терапија.

Нормална концентрација на CA-125 во серумот е до 35 U/ml. Но, покачените вредности на CA-125 не се специфични само за епителниот рак на јајчникот, туку тие може да се јават и при други патолошки состојби.

Обидите да се спроведе скрининг за рано откривање на ракот на јајчникот со помош на CA-125, за жал, пропаднале. Кај жените помлади од 45 години, зголемените вредности на CA-125, во повеќе од 90% од случаите се последица на други патолошки состојби и немаат големо дијагностичко значење во откривањето на ракот на јајчникот. Према една клиничка студија, во група од 22 000 жени, само 16 % од нив, во постменопауза, имале зголемени вредности на CA-125, а од нив само 6% имале рак на јајчник (или 0,0022 % од сите испитаници).

Многу различни студии покажале дека CA-125 нема значење во скрининг програмите за рано откривање на ракот на јајчникот, токму поради ниската специфичност и осетливост на овој маркер. Помалку од 50 % од жените заболени од I стадиум на рак на јајчникот (рана болест) имаат зголемени вредности на туморскиот маркер CA-125 во крвта. Скрининг програмите при кои, покрај серумскиот CA-125 се спороведувале и ехотомографски преглед и гинеколошки преглед, исто така не се покажале како ефикасни за рано откривање на ракот на јајчникот.

Но, иако CA-125 не се покажал како ефикасен скрининг тест за ракот на јајчникот, тој е значително покачен кај повеќето заболени од напреднат рак на јајчникот. Овој антиген е присутен кај 80% од случаите на напреднат немуцинозен карцином на јајчникот.

Вредностите на CA-125 во крвта имаат големо значење во пратењето (следењето) на болните, како за време на терапијата, така и по нејзиното завршување.

CA 125 првенствено се користи за донесување на одлука за начинот на лекувањето на ракот на јајчникот, за пратење на терапискиот успех, како и за контрола на болеста, по нејзиното излекување. Неговото зголемување во крвта кај лица со рак на јајчник, често го прати клиничкиот тек на болеста.

Но, ако по спроведената терапија за рак на јајчник, вредностите на CA-125 маркерот се намалат до нормални вредности (под 35 U/ml), тоа не значи дека дошло и до целосно излекување на ракот. Околу 50% од лекуваните пациентки со рак на јајчник со нормални вредности на CA-125 најверојатно имаат резидуална (заостаната) болест. Вредностите на CA-125 воглавно не се зголемени ако е резидуалниот (заостанатиот) тумор помал од 2 cm, но и кај 30% од пациентите со заостанат тумор поголем од 2 cm, може да постојат нормални вредности на CA-125 во крвта.

И покрај сето ова, CA-125 маркерот сепак има значење во прогнозата на болеста. Ако по успешен хируршки зафат и спроведени 3 циклуси на постоперативна хемотерапија, туморскиот маркер CA-125 достигне нормални граници во крвта, пациентките имат многу поголеми шанси за преживување во споредба со оние кај кои доаѓа до побавно паѓање на вредностите на CA-125.

CA-125 има големо значење во следењето на лекуваните пациентки од рак на јајчник. Редовните контроли на 3 месеци по завршената терапија, задолжително го вклучуваат и мерењето на нивото на CA-125 маркерот во крвта.

Иако повеќе се очекувало од CA-125 туморскиот маркер, сепак тој е важен маркер во:

• откривањето на напреднатиот епителен рак на јајчникот,
• пратењето на ефектот т.е. успешноста на применетата терапија,
• предвидувањето на севкупното преживување на пациентите.

CA 125 е сепак доволно сигурен показател за ефикасноста на терапија. Тоа значи дека нивото на CA 125 соодветствува со одговорот од терапијата. Доколку нивото на CA 125 во крвта опаѓа за време на терапијата, тоа значи дека таа е ефикасна и дала добар тераписки одговор.

Но, повторно треба да нагласиме дека овој маркер не е специфичен само за ракот на јајчникот, ниту пак е 100% сензитивен. CA 125 е покачен и при други малигни болести, како при: карцином на ендометриум, на панкреас, на дојка, на бели дробови и на дебело црево. Може да биде покачен и при некои немалигни заболувања како: еднометриоза, и други бенигни гинеколошки болести, како и за време на менструација и за време на бременост.

Поради ниската честота на јавување на ракот на јајчникот, овој маркер не е погоден како скрининг тест кај здравите лица.

Состојби при кои може да биде покачен CA 125 маркерот

Гинекологија Други патолошки состојби
Бенигни цисти Хепатит
Ендометриоза Цироза на црн дроб
Воспаление во пределот на карлицата Дијабет (шеќерна болест)
Меструација Пневмонија (воспаление на бели дробови)
Meigs–ов синдром Перикардит (воспаление на срцевата обвивка)
Миоми Мезотелиом
Хиперстимулација на јајчникот Немалиген асцит и др.
Аденомиоза

CA 19-9 туморски маркер

CA 19-9 е туморски маркер (антиген) чии вредности се зголемени кај околу 25% од пациентките со рак на јајчникот. Нормалните лабораториски вредности на овој туморски маркер во серумот се до 25 U/ml.

CA 19-9 е специфичен туморски маркер за музинозните карциноми на јајчникот, но неговите вредности се зголемени и кај туморите на дигестивниот тракт. Често кај епителниот рак на јајникот, покачените вредности на CA 19-9 одат заедно и со покачените вредности на CA-125 маркерот.

CA 19-9 маркерот има голема улога во дифенцијалната дијагноза на ракот на јајчникот. Овој крвен тест нема голема сензитивност и специфичност и нема некое поголемо дијагностичко значење во однос на CA-125.

CA 15-3 туморски маркер

CA 15-3 е туморски маркер (антиген) кој е специфичен за ракот на дојката. Меѓутоа, како и останатите туморски меркери, и CA 15-3 маркерот може да биде покачен и при голем број на патолошки сосотојби во абдоменот, како и кај пациенти со рак на белите дробови.

Според тоа ниту овој маркер не е специфичен и сензитивен за ракот на јајчникот.

Нормалните вредности на CA 15-3 маркерот во серумот се до 30 U/ml.

Алфа-фетопротеин (AFP)

AFP е протеин кои нормално се наоѓа во феталната крв, а го произведува црниот дроб, жолчната кеса и ситемот за варење. Пикот на концентрацијата на AFP достига 3 mg/ml во 12- тата недела од бременоста. По раѓањето, нивото на AFP нагло опаѓа, па во крвта на здрав човек се наоѓа скоро во немерливи концентрации, помали од 20 ng/ml, освен за време на бременоста.

Зголемените вредности на AFP ги пратат туморите на јајчникот (ембрионални тумори), но тие може да се јават и при други малигноми, како и при некои други патолошки состојби (хепатит, цироза, бременост).

Според тоа, ниту овој крвен тест не е строго специфичен за ракот на јајчникот.

Нормалните вредности на AFP кај здравата попилација се движат од 0 до 6.2 ng/mL. 99% од здравите испитаници имаат вредности на AFP пониски од 8,6 ng/mL.

HCG (хуман хорионски гонадотропин)

Хуманиот хорионски гонадотропин е хормон на бременоста. HCG нормално го произведува постелката (плацента) во текот на бременоста. Бидејќи неговата вредност расте рано во првото тромесечие на бременоста, HCG се користи како показател за бременост (како тест за бременост).

Кај здравите жени кои не се бремени, вредностите на овој хормон се негативни.

Но, HCG го произведуваат и некои тумори на јајникот, кои посебно се јавуваат кај младите жени. Овие тумори се многу ретки, но повеќете се исклучително агресивни. Така, зголемени вредности на HCG маркерот во крвта може да се најдат кај пациенти со хориокарцином, дисгерминот и ембрионален карцином на јајчникот. Важен е во дијагностиката, а посебно е важен за пратењето на болеста и проценката на прогнозата кај овие ретки видови на рак на јајчник.

Неговата најважна примена е во дијагозата на гестациската трофобластна болест (mola hydatidosa, mola invasiva, koriokarcinom), како и кај ембрионалните тумори на јајчникот. Нивото на HCG е поврзано со големината на тумоската маса, па затоа има и прогностичка важност.

HCG посебно осетлив и покачен и кај жени со многу мал тумор. Во текот на лекувањето на гестациската трофобластна болест, HCG се мери секоја недела, па по завржувањето на лекувањето се советува доживотно контролирање.

Повремено HCG може да биде покачен и кај карциномот на дојката, на белите дробови, на тестисот, на црниот дроб, и кај карциномите на органите од дигестивниот систем.

Маркери за ретките тумори на јајчникот

Маркери Ретки тумори на јајчник
Естрогени Гранилоза стромални тумори
Андрогени Гранилоза стромални тумори
Тестостерон Андробластом
Алфафетопротеин (AFP) Ембрионален карцином Ендодермален синус тумор

• Одредувањето на туморските маркери е обавезен дел од дијагнозата на болеста, но и обавезен тест во текот на лекувањето и во текот на следењето на болните по третманот за различни видови на рак на јајчникот.
• Иако туморските маркери не се покажале ефикасни за раното откривање на болеста, односно како скрининг тестови, тие се неопходен дијагностички инструмент за пратењето на болните и за прогнозата на преживување на болните.

Во секој случај, истражувањата продолжуваат и понатаму, па во тек се бројни истражувања со цел да се пронајдат нови крвни маркери кои би покажале поголема осетливост (сензибилност) и специфичност во раното откривање на ракот на јајчникот.

Терапија по стадиуми кај епителијален карцином на јајникот

Одредувањето на типот на хируршката интервенција и постоперативната хемотерапија зависи од стадиумот и останатите клиничко-патолошки прогностички фактори.

Ран стадиум, ФИГО I и IIa

• Хирургијата треба да се состои од тотална абдоминална хистеректомија со обострана аднексектомија и оментектомија, со внимателна експлорација на долната страна од дијафрагмата, биопсирање на карличниот и абдоминалниот перитонеум и лимфните јазли и земање испироци за цитолошка анализа. Кај млади пациентки со локализиран унилатерален тумор (стадиум I) и поволна хистологија, а кои сакаат да ја сочуваат фертилноста, само унилатерална салпинго-офоректомија може да не е асоцирана со висок ризик од рекуренца. Во тие случаи, ако контралатералниот овариум е суспектен на инспекција, треба да се направи клинеста биопсија. Тумори со стадиум I според ФИГО, придружени со густи адхезии, треба да се префрлат и третираат како II стадиум бидејќи процентот на релапс е сличен.
• Стадиум Ia/b според ФИГО, добро диференциран, non-clear cell: само хирургија е доволна.
• Кај лошо диференцираните тумори (Ia и Ib стадиум), адхерентни, clear-cell или оние од стадиум 1c и IIa, се препорачува оптимална хируршка интервенција и стејџинг и адјувантна хемотерапија.
• Препорачаниот стандард за пациенти со епителијален оваријален карцином со стадиум I-IIa, кај кои е индицирана хемотерапија, треба да содржи најмалку карбоплатин AUC 5-7.

Напреднати стадиуми IIb – IIIc

• Оперативниот зафат вклучува тотална абдоминална хистеректомија со обострана аднексектомија и оментектомија, со биопсии како претходно опишаните. Оправдан е максимален напор за комплетна циторедукција, без резидуална болест.
• Препорачаната стандардна хемотерапија за напреднат оваријален карцином (стадиуми IIb-IIIc) е карбоплатин AUC 5-7.5 плус паклитаксел 175 mg/m2/3 часа на секои три недели, 6 циклуси.
• Кај пациентки кај кои иницијално не била направена максимална циторедукција, а кои респондираат на хемотерапија или покажуваат стабилна болест, треба да се земе во обѕир “interval debulking surgery” како што следува: 3 циклуси хемотерапија, повторен зафат заради максимална циторедукција и повторување на уште 3 циклуси хемотерапија.
• Не постојат докази за подобрено преживување со “second look” зафати, во ситуација на комплетна ремисија по завршување на сите 6 циклуси хемотерапија. Такви зафати треба да се преземат само во рамки на клинички студии. Исто така, улогата на секундарна тумор-редукција за време на second look зафати не е јасна.

Стадиум IV

• Кај пациентки со стадиум IV, максималната хируршка циторедукција може да влијае врз преживувањето, иако не постојат рандомизирани студии по ова прашање.
• Млади пациентки во добра општа остојба, со плеврална ефузија како единствен знак на болест надвор од абдоменот, метастази со мал волумен и без нарушување на функцијата на виталните органи, се кандидатки за оперативен третман.
• Во ситуација каде што оперативниот зафат не е можен, препорачана е потврда на дијагнозата со биопсија и хемотерапија – како за ФИГО стадиумите IIb-IIIc.

Евалуација на одговорот

• CA 125 -нивоата можат прецизно да корелираат со одговорот и со преживувањето за време на хемотерапијата. Пред секој циклус на хемотерапија, треба да се одреди серумски CA 125.
• За пациентки со абнормален КТ-скен на почетокот, тој треба да се повтори по 6-иот циклус на хемотерапија, освен ако не постојат докази за нереспондирачка болест (пр. CA 125 не паѓа), кога тој треба да се направи порано. Пациентки со нормален КТ-скен на почетокот немаат потреба од понатамошни КТ-скенови, освен ако не постојат клинички или биохемиски докази за прогресија на болеста. КТ-скен по три циклуси хемотерапија може да се направи кај пациентки коишто се негативни на CA 125 или кај кои се планира interval debulking surgery.
• Досегашните податоци не одат во прилог на препорачување на одржувачки/консолидациски третман повеќе од 6 циклуси. Сепак, пациентки со парцијален одговор или елевиран CA 125 , по 6 циклуси хемотерапија и со континуирани докази за одговор (CA 125 ), можат да се земат предвид за уште три циклуси на истата хемотерапија.

Следење по третман

Следење на болните со карцином на јајник

По завршувањето на планираниот тетман, со цел да се процени одговорот од применетата терапија и да се одлучи дали треба или не да се продолжи со понатамошна терапија, се прави „ second look“лапаратомија или т.н. евалуациона операција.

Оваа инвазивна дијагностичка процедура е оправдана само кај пациентки кај кои, по спроведената терапија, не постои доказ за присутна болест, врз основа на физикалниот преглед, вредностите на туморските маркери во крвта (тие се граница на нормалните т.е. референтните вредности), ехотомографијата и КТ на абдоменот. Кај овие пациентки, со овие спомнати расположиви дијагностички процедури, не се забележува присуство на тумор.

Утврдено е дека повторна хирургија не е од корист кај пациентки со рани стадиуми на болест (Стадиум I и Стадиум II).

Најголема корист од „second look“ лапаратомијата имаат пациентките се делумен (парцијален) одговор од хемотерапијата и кои се со негативни вредности на туморските маркери во крвта и уреден КТ наод на абдоменот. Кај овие пациентки може со „second look“ лапаратомијата да се откријат микроскипски остатоци од туморот и во тие случаи се спроведува дополнителна терапија.

По завршувањето на третманот, потребно е следење на пациентката, со цел рано да се откријат рецидивите на болеста.

Контролните прегледи, обично, се состојат од земање на детална анамнеза и детален физикален преглед, на секои три месеци, во текот на првите две години по завршувањето на иницијалниот ретман, а потоа на секои четири месеци, во период од три до пет години. По пет години, контролите се вршат на секои шест месеци.

Прегледот се состои и во контролна крвна слика, испитување на тумор маркерите, на нивото на уреа, кратинин, црнодробните ензими во крвта.

Задолжителен е и преглед на абдоменот, гинеколошки преглед и дигитален ректален преглед.

Доколку туморскиот маркер Cа-125 бил зголемен во времето на иницијалниот третман, корисно е при контролните прегледи одредување на вредноста на овој туморски маркер.