Рак на тело на матка

Ширење на карциномот на телото на матката

Растот, т.е. ширењето на карциномот на телото на матката може да настане на три начина: со директен, локален, инфилтративен раст на туморот, со лимфогена и со хематогена дисеминација.

Директно ширење на туморот

Туморот се развива од ендометриумот со растење на полипозна, вулнерабилна маса која расте и се шири во шуплината на матката. Туморот најчесто се развива на претходна атипична хиперплазија на ендометриумот и во многу случаи диференцијалната дијагноза е тешка, бидејќи се присутни и двата патолошки процеси.

Како што туморот расте, тој постепено директно ги зафаќа подлабоките слоеви на матката и постепено го инфилтрира миометриумот (мускулниот слој на sидот на матката) и се шири кон цервикалниот канал (грлото на матката), со конечна инфилтрација на грлото (цервиксот) на матката и горниот дел на вагината.

Ова е поседица на директното ширење на туморот (per continuitatem).

Лимфогено ширење на туморот

Во подоцнешните етапи можно е лимфогено ширење на туморот и тоа во регионалните лимфни јазли.

Така, туморот од фундусот (горниот дел, базата на матката, кој е на спротивниот крај од грлото на матката) на матката се дренира во парааорталните лимфни јазли (околу големата артерија – аорта).

Туморот кој се наоѓа во средните и долните делови од телото на матката се дренира во карличните лимфни јазли, па сé до површинските ингвинални (препонски) лимфни јазли, каде се дренираат некои од лимфните садови на телото на матката.

При постоење на метастатски пакети од лимфни јазли, можно е да се јават некои симптоми и знаци, кои се последица од компресијата на овие пакети на околните структури и органи.

Хематогено ширење на туморот

Хематогеното дисеминирање е ретко, посебно за време на дијагностицирањето на болеста. Затоа симптомите и знаците од далечните метастази ретко се јавуваат за време на дијагностицирањето на болеста.

Сепак, во напреднатите стадиуми на болеста може да дојде до ширење на туморот преку крвта во оддалечените ткива и органи.

При тоа, може да биде зафатен било кој орган и ткиво. Сепак, како најчести места на метастазирање на карциномот на телото на матката се: белите дробови, црниот дроб, коските и мозокот.

Градус и стадиуми

Патологија

Хистолошки, од малигните тумори на телото на матката, 90% се карциноми, а останатите 10% се саркоми.

Најголем процент од карциномите се типични ендометријални аденокарциноми, а остатокот го чинат папиларно-серозните карциноми, јасно-клеточните карциноми, ендометроидните и муцинозните карциноми.

Прогностички фактори

Прогностичките фактори може да се поделат на :

  • утерини, каде спаѓаат градусот на туморот (G1-3), инфилтрацијата во длабичина на миометриумот, инфилтрацијата на цервиксот на матката,
  • екстраутерини (надвор од матката), како што е постоење на метастази во јајниците, метастази во карличните или парааорталните лимфни јазли, присутна позитивна перитонеална цитологија (при метастази во перитонеумот) или јасни (клинички) перитонеални метастази, и конечно, присутво на далечни метастази.

Според тоа, како прогностички фактори кај карциномот на телото на матката се наведуваат следниве:

  • Стадиум на болеста
  • Стадиумот на болеста е важен прогностички фактор. Колку што е стадиумот понапреднат, толку е и прогнозата на болеста полоша и помало е севкупното преживување.
  • Хистолошки тип на туморот
  • Према хистолошката слика , пациентите со аденокарцином или аденосквамозен карцином имаат подобрa прогноза, отколку оние со папиларен карцином или карцином на светлите клетки (clear cell).
  • Степен на диференцираност на туморот
  • Степенот на диференцираноста на туморот (градус G) е многу важен прогностички фактор. Офд овој прогностички фактор зависи во голема мерка и која терапија ќе биде применета, бидејќи колку е положо диференциран туморот (пример G3) толку и тераапијата требаа да биде поагресивна. Утврдено е дека честотата на метастазите во регионалните лимфни јазли е поголема колку што е туморот понедиференциран, без оглед на стадиумот на болеста. Често тоа е и причина за појава на релапс на болеста.
  • Степен на инфилтрација (зафатеност) на миометриумот
  • Скоро иста прогностичка вредност како и степенот на диференцираноста на туморот (G) има и степенот на инфилтрираноста на миометриумот.
  • Доколку миометриумот не е инфилтриран (Стадиум IА), метастазите во лимфните јазли се ретки.
  • Колку е продорот на туморот во миометриумот подлабок, толку и метастатското ширење во лимфните јазли е почесто, па со тоа и севкупното преживување е пократко.
  • Наод на малигни клетки при операцијата во испирокот од абдоминалната шуплина
  • Ова е исто важен прогностички фактор.
  • Позитивната перитонеална цитологија (наод на малигни клетки во испирокот) е во корелација со длабината на инфилтрацијата во миометриумот.
  • Во случаите кога е позитивен перитонеалниот испирок, веројатноста од рецидив е многу поголема, отколку во случаите со негативна перитонеална цитологија (непостоење на малигни клетки во испирокот).
  • Метастази во лимфните јазли
  • Присуството на метастази во линфните јализи е лош прогносточки знак, посебно доколку се зафатени парааорталните лимфни јазли, ои се во директна корелација со преживувањето.
  • Возраст
  • Важен прогностички фактор е и возраста. Колку е постара пациентката, толку се поголеми шанските за постоење на напреднат стадиум на болеста и пократко севкупно преживување.

Сите овие набројани прогностички фактори се од многу големо значење за одредување на адекватна терапија кај секоја пациентка одделно.

Стадиум на болеста по FIGO

Стадиумот на болеста се одредува со хистопатолошка анализа на оперативниот материјал, по реализираната тотална хистеректомија , а споед критериумите на FIGO митингот (1088год). Така се добиваат информации важни за планирањето на постоперативниот третман, зависно од факторите на ризик и од прогностичките фактори.

Само кај иноперабилните пациентки, стадиумот на болеста се одредува клиички со фракционирана експлоративна киретажа, со бимануелен карличен преглед под анестезија, со кој се одредува големината на шуплината на матката, инфилтратите во параметриумите, како и врз база на другите дијагностички процедури ( КТ на абодмен, МРИ на абдомен и други).

Неопходно е да се нагласи дека ваквиот стејџинг е несигурен и да ниту една од дијагностичките, имизинг методи не може да ги замени информациите добиени со оперативната екплорација т.е. патолошкиот стејџинг.

Стадиум I

  • Стадиум I ендометријалниот карцином е ограничен на телото на матката,
  • Стадиум IA: туморот е ограничен само на ендометриумот,
  • Стадиум IB: туморот зафаќа помалку од една половина од миометриумот,
  • Стадиум IC: туморот зафаќа повеќе од една половина од миометриумот.

Стадиум II

  • Стадиум II: ендометријалниот карцином го зафаќа телото и грлото на матката, но не се проширил надвор од органот (матката),
  • Стадиум IIA: туморот ги зафаќа едноцервикачните жлезди,
  • Стадиум IIB: туморот ја зафаќа и цервикалната строма.

Стадиум III

  • Стадиум III: еднометријалниот карцином се шири надвор од матката, но е ограничен во карлицата,
  • Стадиум IIIA: туморот ја зафаќа серозатаи/или јајниците/или е присутна позтивна перитонеална цитологија,
  • Стадиум IIIB: присутни вагинални метастази,
  • Стадиум IIIC: присутни метастази во карлицата и.или метастази во парааорталните лимфни јазли.

Стадиум IV

  • Стадиум IV: ендометријалниот карцином ги зафаќа околните органи како мочниот меур или слузницата на цревата или метастазирал во оддалечените органи,
  • Стадиум IVA: туморот го зафатил мочниот меури и/или мукозата на цревото,
  • Стадиум IVB: присутни далечни метастази, вклучувајќи ги и интаабдоминалните и /или ингвиналните лимфни јазли.

Степен на диференцијација на малигните клетки (градус) – важен прогностички фактор

  • Gx – степенот не може да се процени;
  • G1 – добро диференциран тумор;
  • G2 – средно добро диференциран тумор;
  • G3 – лошо диференциран тумор;

Третмански опции

Расположиви тераписки опции за карциномот на телото на матката се:

  • хируршки третман,
  • радиотерапија,
  • хемотерапија.

Хируршки третман

Во лекувањето на ендометријалниот карцином, терапија на избор е хируршкото отстранување на туморот, кое треба да се реализира кај секоја пациентка.

Се состои од тотална абдоминална хистеректомија (оперативно отстранување на целата матка) со или без аднексектомија (оперативно отстранување на јајниците), како и евентуална селективна лимфаденектомија (оперативно отстранување на регионалните лимфни јазли).

Зафатот има, покрај тераписка улога и огромна прогностичка вредност, со оглед на информациите добиени од оперативниот материјал.

Радиотерапија

Радиотерапијата може да се примени во комбинација со оперативниот третман, или самостојно.

Предоперативна радиотерапија

При комбинираниот третман, радиотерапијата може да биде предоперативна. Предоперативната радиотерапија има за цел да ја превенира појавата на вагинални рецидиви, особено во случаите кога постои инфилтрација на грлото (цервиксот) на матката. Забележан е пад на процентот на вагинални рецидиви од 10-15%, на 5% кај пациентки со висок ризик за појава на рецидив.

Предоперативната радиотерапија се спроведува како брахитерапија или како надворешна радиотерапија, а има за цел а ги девитализира туморските клетки и да ја отежне имплантацијата на туморот.

Но, предоперативната радиотерапија може да ја оневозможи правилната проценка на длабочината на продорот на туморот во миометриумот, доколку временскиот период помеѓу завршувањето на зрачната терапија и операцијата е поголем од 10 дена. Имено, регресијата на туморот може да настане многу брзо, така да на хистолошките препарати може да изгледа како да се работи за површинска инвазија, а всушност била присутна длабока инвазија.

Интракавитарното предоперативно зрачење се спроведува со комбинирање на утерини и вагинали извори на зрачење и тоа најчесто се користи како радиоактивен извор цезиум (Cs-137) или иридиум (Ir-192).

Во стадиум I и II на болеста, потребно е да се достави на серозата на утерусот (матка) доза од 60 Gy, а на површината на вагината доза од 50 Gy.

По интракавитарното зрачење, не се чека како порано 6 недели, туку оперативниот зафат би требало да се направи во период од 25-48 часа. ВО тој случај сеуште не е можно да настанат такви промени кои би оневозможиле правилна проценка на инфилтрацијата на миометриумот.

Stokes и неговите соработници утврдиле дека дека бројот на карлични рецидиви и дистантни метастази кај пацинетите со лошо и недиференциран ендометријален карцном бил значително помал доколку било спроведено предоперативно интракавитарно зрачење. Но, за добро и средно диференцираните тумори (G1 и G2), интракавитарното предоперативно зрачење не покажало поголем бенефит од постоперативното зрачење.

Индикација за спроведување на предоперативно надворешно зрачење се пациентите кај кои се сомневаме дека дошло до екстраутерино (надвор од матката) расејување, но сепак дека туморот е сеуште локализиран во малата карлива (Стадиум III).

Пациенти во Стадиум III на болеста, кај кои, врз основа на клиничкиот наод се открива инвазија на грлото на матката, посебно ако постои инфилтрација на параметриумите, може да се спроведе предоперативно зрачење во пределот на целата мала карлица.

Индикација за предоперативна зрачна терапија е и голем утерус со анапластичен (недиференциран тумор), кај кој поради големината на туморот не може да се спроведе интракавитарна апликација. Затоа, во тие случаи се озрачува пределот на малата карлица. Се спроведува надворешна радиотерапија со линеарен акцелератор со користење на високоенергетски фотони (15-25 MV). Се користи техника на 4 зрачни полиња (предно, задно и две странични) и се остварува доза од 40 Gy, а потоа се продолжува зрачната терапија со примена на една интракавитарна апликација, после која следи операцијата.

Постоперативна радиотерапија

Во комбинираниот пристап, радиотерапијата може да следува и после оперативниот зафат и во тој случај говориме за постоперативна радиотерапија. Се спроведува како надворешна радиотерапија на карлицата преку 4 зрачни полиња (предно, задно и две странични) т.н. „box“ техника, со високоенергетски фотони (x-зраци со енергија до 15-25 MV) произведени од линеарен акцелераатор. Дозата која се остварува на овој начин е 45-50 Gy, во тек на 4-5 недели.

Индикација за постоперативна радиотерапија се факторите на ризик кои сугерираат висока веројатност за рецидивирање на болеста, како на пример:

  • одредени хистолошки типови на болеста,
  • инфилтрација на миометриумот поголема од половината од неговата дебелина (стадиум IC),
  • зафаќање на цервикалната строма (стадиум IIB),
  • присутни метастази во лимфните јазли.

Надворешната радиотерапија може да се комбинира со дополнителна „boost“ доза од 10-15 Gy, која се додава со интакавитарна брахитерапија, повторно заради превенција на вагиналните рецидиви.

Во случаите кога не постојат индикации за постоперативна надворешна радиотерапија (не постои идникација за озрачување на целата мала карлица), се реализира една интракавитарна апликација, при која се покрива горната третина, односно половина на вагината со доза од 50-60 Gy, пресметана на 0.5 cm од вагиналната слузница. Со ваквиот распоред на дозата се постигнуваат извонредни резултати во превенирањето на вагиналните рецидиви, без да се посериозно озрачат и оштетат околните структури.

Дефинитивна радиотерапија

Зрачната терапија на ендометриумот може да биде и дефинитивна. Тоа значи да се радиотерапијата користи како самостоен и единствен тераписки модалитет.

Се користи во третманот на неоперабилни случаи.

Мора да се напомене дека овде се работи за случаи кај кој не се познати факторите на ризик и хистопатолошкиот оперативен стејџинг, кои се познати кај оперираните болни, а кои се добиваат со преглед на оперативниот материјал.

При постоење на болест ограничена само на ендометриумот, зафатеноста на карличните лимфни јазли е околу 5%, додека при инфилтрација на карциномот низ миометриумот до серозата, зафатеноста на истите групи на лимфни јазли расте на 40-50%.

Од тука е јасно дека, за да се постигне оптимален зрачен третман, е неопходна комбинација на два зрачни модалитети: надворешна радиотерапија и брахитерапија, со цел да се постигне подобра локална контрола на туморот на матката и на евентуалните метастази во карличните лимфни јазли.

Со надворешната радиотерапија, преку исти полиња и услови, како и кај постоперативното зрачење, се доставува доза од 45-50 Gy, а потоа со интракавитарна апликација се додава уште доза од 25-35 Gy пресметна на серозата на матката.

Во раните стадиуми на боеста, дефинитивната радиотерапија може да се реализира во целост само со интракавитарна апликација. При тоа се остваруваат дози од 60-70 Gy во волумен кој ја зафаќа матката во целина, со озрачување и на горната третина од вагината со доза од 50 Gy.

Палијативна радиотерапија

Палијативната радиотерапија нема за цел излекување на пациентот, туку само ублажување на постоечките симптоми на болеста и подобрување на квалитетот на животот на пациентот.

Таа најчесто се применува со цел да ги отстрани симптомите кои се јавуваат како резултат на локалното ширење на туморот, а тоа се: крварење и јаки болки во пределот на туморот.

Исто така, палијативната радиотерапија се користи и кај пациенти со симптоми од метастазичното ширење на болеста.

Карциномот на телото на матката може да даде коскени метастази придружени со интензивна коскена болка. Палијативната радиотерапија доведува до значително намалување на болката во регијата која се озрачува и до спречување на патолошко кршење на зафатената коска. Со тоа го подобрува и квалитетот на животот на болниот.

Палијативната радиотерапија се спроведува со надворешно зрачење, при што се користат скратени зрачни шеми, со повисоки дневни дози, а помала вкупна доза отколку кај дефинитивната радиотерапија. Целта е да што побрзо и поефикасно се намалат симптомите.

При постоење на метастази во мозокот се применува палијативна зрачна терапија, при што се озрачува целиот мозок со вкупна доза од 30 Gy. На тој начин се ублажуваат постоечките симптоми (главоболка, вртоглавица, несигурен од, пореметена развотежа и друго) и се подобрува квалитетот на животот на пациентката.

Хемотерапија

Улогата на хемотерапијата како постоперативна (адјувантна), кај болни со ендометријален карцином, сé уште не е јасно дефинирана.

Таканареченатa „спасителна“ хемотерапија се користи во случаи на метастазирана болест, но со мошне несигурен ефект.

Најчесто користен цитостатски режим е комбинацијата на cisplatil и аdriamycin по 50mg/m2, администрирани на секој 3 недели.

Хормонотерапија

Хормонотерапијата со медроксипрогестерон ацетат има свое место, во ретки случаи, при тумори со хормон-позитивни рецептори, меѓутоа, и тогаш е со стапка на одговор од само околу 20%.

Терапија по стадиуми

План за третман по стадиуми

Локализирана болест

Стадиум I

  • Тотална абдоминална хистеректомија, со обострана аднексектомија и селективно отстранување на регионалните лимфните јазли, е третман на избор. Понатаму третманот се планира во зависност од патохистолошкиот извештај.
  • Кај пациентки со патохистолошки верификуван карцином на ендометриумот стадиум I, градус 1 или 2, адјувантен третман не е потребен, опција е вагинален апликатор за брахитерапија на оперативниот цикатрикс (лузна).
  • Постоперативната радиотерапија, особено во случаи со позитивни пелвични лимфни јазли, придонесува за подобрување на локалната контрола, но со поизразити токсични ефекти.
  • За пациентки коишто се неоперабилни поради коморбидни состојби, дефинитивниот зрачен третман е опција што нуди нешто пониска стапка на курабилност (излечивост).

Стадиум II

  • Операција што вклучува хистеректомија, билатерална аднексектомија и селективна дисекција на пелвичните лимфатици и евентуална биопсија на парааортални лимфатици, е стандарден третман за пациентки со ендометријален карцином во втор стадиум.
  • Сите се подложни на постоперативен јонизантен третман, било само надворешна, било во комбинација со брахитерапија.

Стадиум III

  • Пациентките во трет стадиум се третираат оперативно и со радиотерапија.
  • Неоперабилните случаи се третираат главно со комбинација на надворена радиотерапија и брахитерапија. Оние што не се кандидатки за оперативен или зрачен третман можат да се подложат на терапија со прогестациски агенси. Статистички, кај голем процент од овие пациентки се најдени дистантни метастази, дури и на екстра абдоминални локации, што ја оправдува употребата и на цитостатската терапија. Цитостатски режими на избор се: cisplatin со doxorubicin; или cisplatin, doxorubicin и paclitaxel.
  • Комбинираната хемотерапија се претпочита во однос на единечната, поради повисоките стапки на одговор.
  • Paclitaxel во комбинација со cisplatin /doxorubicin (со фактор на стимулација на гранулоцитните колонии) се супериорни во однос на комбинацијата cisplatin /doxorubicin, но сепак, употребата на оваа тројна комбинација е поврзана со зголемена токсичност.
  • Хормонската терапија може да биде терапевтска опција за пациентките со минимални симптоми или животно незагрозувачки форми на напреднат или рекурентен ендометријален канцер

Метастатска и рецидивантна болест

Стадиум IV

  • Третманот на метастатската болест, во голема мера, е дефиниран од местото на метастазирање и од симптомите предизвикани од метастазите.
  • За масивна карлична болест, палијативната радиотерапија во вид на комбинирана надворешна и интракавитарна терапија е метод на избор.
  • Кога се присутни дистантни, особено пулмонални метастази, прогестациските агенси можат да бидат корисни со антитуморски одговор во околу 15-30% случаите, особено оние кај кои е изразено присуството на прогестеронски и естрогенски рецептори на клетките од ендометријалниот карцином, кои се и добро диференцирани. Најчесто користени се: хидроксипрогестерон, медроксипрогестерон и мегестрол.

Рецидивантна болест

  • Кај изолирани вагинални рецидиви, постоперативно нетретирани, карличната ирадијација комбинирана со брахитерапија е куративна.
  • Во зависност од рецидивот, или метастазата и нејзината локализација, радиотерапијата може да даде добри палијативни резултати.
  • Прогестините, во ситуација каде што се проверени и позитивни хормонските рецептори, претставуваат ефикасна терапија, наспроти случаите кај кои хормонските рецептори се негативни и кај кои се очекува подобар одговор од цитостатската терапија. Околу 20%, од пациентките што не одговараат на прогестинска терапија ќе дадат одговор на терапија со тамоксифен.
  • Цитостатската терапија е еднаква како кај напреднатата и метастатска болест.

Радиотерапија

  • Препораките за надворешната зрачна терапија, било постоперативна, било дефинитивна, кај неоперираните пациентки се исти како наведените за зрачење на цервикалниот карцином.
  • Разликата е во брахитерапискиот пристап. Оптимизацијата на дозата од брахитерапијата се врши со цел да се добие изодозен распоред, кој ќе ја следи целата дебелина на миометриумот, сè до серозата. За реферирање на дозата се користи точка My (Myometrium), која се наоѓа на два сантиметри дистално и два сантиметри латерално од врвот на интраутериниот апликатор. Вкупните дози се еднакви како кај третманот на цервикалниот карцином.