Рак на вагина

Причини и ризик фактори

Тумори на вагина

Карциномите на вагината се најретки гинеколошки малигноми и учествуваат само со 1-3% од сите гинеколошки малигноми. Често се поврзани со карциноми на грлото на матката или вулвата и се јавуваат почесто кај жени во понапредната возраст.

Примарниот карцином на вагината е малигна лезија, која потекнува од слузницата на вагината. Во последниве години забележано е опаѓање на инциденцата на примарните вагинални тумори, можеби поради многу попрецизните дијагностички критериуми, кои ги елиминирале од оваа категорија примарните карциноми кои потекнуваат од соседните органи, како што се грлото, телото на матката и вулвата, а кои можат со своето ширење и раст да ја зафатат и вагината.

Причини и фактори на ризик

Како и за другите карциноми, така и за карциномот на вагината, причините за негово јавување не се познати. Но, постојат одредени фактори на ризик, кои ја зголемуваат можноста за појава на ова малигно заболување кај одредени жени.

Сепак, присуството на еден или повеќе фактори на ризик, не значи и сигурно заболување од овој малигном.

Како докажани фактори на ризик за карциномот на вагината се:

Возраст

Староста е еден од факторите на ризик за карциномот на вагината. Колку што е жената во понапредната возраст, толку е поголем и ризикот за настанување на ова малигно заболување.

Студиите на Herbst и неговите соработници покажале дека 47% од пациентките со примарен планоцелуларен карцином на вагината биле 60 годишни, па и постари, со пик на инциденцата од 50 до 70-та година од животот. Средната возраст на пациентките со карцином на вагината е од 60 до 65 години.

Herbst и соработниците не нашле ниту една друга очигледна причина или асоцирачки фактори, кои би ги предиспонирале овие пациентки да развијат малигном на вагината, освен нивната понапредната возраст.

Претходно спроведена радиотерапија во пределот на карлицата

Во етиологијата на вагиналниот карцином, посебно место и се придава на радиотерапијата, посебно кај пациентки помлади од 40 години, кои пред 10 и повеќе години биле лекувани со зрачна терапија поради присутен друг малигном на гениталните органи. Радиотерапијата била сугерирана како посебна причина за развој на примарниот планоцелуларен карцином на вагината, во една серија од 43 пациентки. Кај 5 пациентки се развил инвазивен карцином на вагината, кој се јавил 7 или повеќе години од спроведената радиотерапија за инвазивниот карцином на грлото на матката. Според тоа, овие примарни тумори на вагината се означуваат како секуднарни, зрачно индуцирани карциноми. Prudе и соработниците истакнале дека овие лезии биле предизвикани од ирадијацијата.

Но, анализата на 1200 пациентки, третирани пред повеќе од 20 години со радиотерапија, поради присутен карцином на грлото на матката, на Универзитетот во Вашингтон, не покажала пораст на инциденцата на карличните секундарни малигноми.

Според тоа, сеуште постојат контраверзни мислења за тоа дали претходната радиотерапија го зголемува ризикот за настанување на вагиналниот карцином или не.

Dietilstilbestrol (DES)

Во последниве 10 тина години , интересот се фокусира на зголемената инциденца на јасно-клеточниот аденокарцином на вагината кај млади жени, кои биле за време на својот интраутерин период експонирани на dietilstilbestrol (DES), хормонски препарат кој во минатото бил користен за одржување на ризичната бременост. Овој лек бил препишуван во период од 1940 до 1971 година кај некои жени кои имале ризик за спонтан абортус. Околу 1 од секоја 1000-та жена, чија мајка примала DES за време на бременоста, развива јасно-клеточен аденокарцином на вагината или на грлото на матката. Јасно-клеточните аденокарциноми се почести на вагината, отколку на грлото на матката. Ризикот е поголем доколку мајките примале DES во тек на првите 16 недели од бременоста.

Herbst и соработниците забележале дека ризикот за настанување на вагинален карцином бил поголем за оние пациентки кои биле изложени на DES за време на првите 16 недели од нивниот интраутерин развој и ризикот опаѓал кај пациентките чија експозиција на DES започнала во 17-та недела или покасно.

Средната возраст на пациентките со јано-клеточен аденокарцином, индуциран од DES била 19 години. Најмладата пациентка била на 7 годишна возраст, а најстарата пациентка на 42 годишна возраст.

Повеќето DES ќерки денес се на возраст помеѓу 30 и 60 години, така да бројот на нови случаи на вагинален и цервикален јасно-клеточен карцином е во опаѓање во последниве 20 години. Како и да е, овој вид на карцином неодамна бил откриен кај жена во нејзините рани 40 ти години од животот, и докторите сеуште не знаат точно колку долго жената останува со зголемен ризик за развој на DES индуциран аденокарцином.

И покрај тоа што жените кои биле изложени на DES имаат зголемен ризик за развој на јасно-клеточен аденокарцином на вагината, сепак кај околу 40% од жените со овој вид на карцином не можело да се докаже изложеност на DES или на други лекови. Денес е јасно дека изложеноста на DES не е и единствен фактор на ризик за настанување на јасно-клеточниот карцином на вагината, бидејќи тој се јавува и кај жени кои не биле изложени на дејството на овој хормонски препарат. Така бил откриен јасно-клеточен аденокарцином на вагината и пред да почне да се применува DES терапијата.

Инфекција со Human papilloma вирус

HPV инфекцијата која се пренесува по сексуален пат има улога на промотор во канцерогенезата.

При тоа, од вкупно 100 типови на HPV, посебно некои одредени типови се објавуваат како високо ризични.

HPV е изолиран во 80% од сите вагинални карциноми. Се смета дека овој вирус трансформирајќи ги клеточните протеини кои се енкодирани со вирусните гени Е6 и Е7 можат да ги блокираат продуктите на тумор-супресорните гени p53 i pRb во клетката и на тој начин да доведат до нејзина неконтролирана, абнормална делба.

HPV се класифицира во група на високоризични генотипови (HPV 16, 18, 31 i 45) и група на нискоризични генотипови (HPV 6 i 11).

Според најновите сознанија, нискоризичните генотипови (HPV 6 i 11) не можат да предизвикаат инвазивен карцином, туку само бенигни промени како што се гениталните кондиломи.

Инфекцијата со високоризичните (онкогени) HPV типови е силно поврзана со настанувањето на вагиналниот и цервикалниот карцином. Тие се обвинуваат како високо ризични, бидејќи нивната поврзаност со преканцерозните лезии е многу голема. Затоа, од голема вредност е HPV типизацијата во одредувањето на ризикот за настануавањето на вагиналниот и цервикалниот карцином.

HPV инфекцијата е фактор кај повеќе од половина од сите дијагностицирани вагинални карциноми. Инфекцијата може да биде поврзана во дури 8 од 10 случаи (80%) на преканцерозни лезии на вагината. HPV 16 вирусот е највисоко ризичен вирус за настанување на вагиналниот карцином. HPV16 и HPV 18 вирусите се присутни во 65-80% од преканцерозните лезии.

HPV инфекцијата е една од најчестите сексуално преносливи болести во развиените земји во светот. Оваа бактериска инфекција се пренесува со сексуален контакт и повеќето жени не се свесни дека се инфицирани затоа што немаат никакви тегоби. Така, околу 8 од 10 жени ќе бидат инфицирани со овој вирус во некој период од нивниот живот. Кај многу жени, инфекцијата сама исчезнува, без примена на терапија и без да предизвика некој симптоми и знаци.

Според тоа, редовните скрининг ПАПА тестови, како и тестовите за индентификација на високо ризичните HPV вируси, се од големо значење за рано откривање на преканцерозните лезии, како и за откривање на раниот стадиум на карциномот на вагината.

Инфекција со HIV (Human Immunodeficiency Virus)

HIV е вирус кој предизвикува СИДА. Жените со HIV имаат ослабен имунитет и поради тоа полесно го прифаќаат HPV вирусот кој од своја страна е одговорен за појавата на вагиналниот и цервикалниот карцином. Научниците сметаат дека имуниот систем е одговорен за елиминацијата и забавување на прогресијата на канцерските клетки. Поради тоа, ракот на вагината и на грлото на матката кај жени со истовремена HIV инфекција напредува многу побрзо од истиот кај жена со нормален имунитет. Покрај HIV и други состојби кои доведуваат до слабеење на имуниот систем, исто така се проследени со зголемен ризик за појава на рак на вагината и грлото на матката.

Инфекција со Herpes simplex вирус (HSV)

Жените кои имале генитална херпес инфекција имаат нешто поголем ризик за развој на вагинален карцином. Најчесто поврзуван вирус, од групата на херпес вируси, со појавувањето на вагиналниот карцином е HSV вирусот тип 2.

Промени на клетките на вагината

Состојбата наречена VAIN (вагинална интраепителна неоплазија) е преканцерозна лезија, која може со тек на време да се развие во инвазивен карцином. При VAIN постојат промени во епителните клетки на вагината, кои не се канцерски, но со висок ризик да преминат во канцрески клетки. VAIN е слична со CIN, преканцерозни промени кои водат до развој на карцином на грлото на матката.

Карцином на грлото на матката

Жените кои имаат цервикален карцином или цервикални преканцерозни лезии (цервикална интраепителна неоплазија или цервикална дисплазија) имаат поголем ризик за развој и на вагинален карцином. Причина за тоа е што цервикалните и вагиналните карциноми имаат слични фактори на ризик, како што е на пример HPV инфекцијата.

Неодамнешна студија открила дека кај жените кои имаат вагинален карцином по третман на цервикален карцином, DNK промените во вагиналните карциномски клетки биле исти како и кај претходните цервикални канцерски клетки. Причината за ова сеуште не е позната.

Вагинала механичка дразба

Механичката дразба на песарите, кои се користат како влошки за корегирање на пореметената статика на гениталните органи (како на пример при пролапс на матката т.е. спуштена матка), кај жени во понапредната возраст, се смета како фактор на ризик за развој на вагинален карцином.

Пушење

Инциденцата на вагиналниот карцином е повисока кај жените кои пушат, посебно кај помладите жени.

Пушењето е фактор на ризик и за развој на цервикалниот карцином. Жените кои пушат имаат релативен ризик за цервикален карцином од 3.0.

Дијагностички постапки кај вагиналниот карцином

Дијагнозата се поставува со внимателно земена анамнеза, физикален преглед по системи, лабораториски испитувања, рендгенографски испитувања, инвазивни дијагностички процедури (за цитолошка и хистолошка дијагноза), радиоизотопски и ехотомографски испитувања.

Постојат првични и дополнителни дијагностички процедури.

Првични дијагностички процедури

Анамнеза и физикален преглед

При анамнезата, особено се обрнува внимание на присутните симптоми и знаци на болеста. Карциномот на вагината се манифестира со два главни симптоми: вагинално крварење и/или вагинален исцедок со непријатен мирис. Присутно е и чувство на печење и жарење во предлот на гениталиите.

Според тоа, секој податок за вагинално крварење или исцедок, кај пациентки во понапредната возраст, кој се во постменопауза, треба да го наведе лекарот да се посомнева за евентуално постоење на малигном на гениталните органи.

Лекарот зема детални податоци за евентуално присуство на инфекции со herpes simplex вирусот и human papilloma вирусот, како и за присуството на некои други фактори на ризик за ова малигно заболување.

По детално земената анамнеза следи физикалниот преглед.

Тој се состои од гинеколошки преглед под спекулум, колпоскопски преглед, дигитален ректален преглед. Сепак, дефинитивен хистопатолошка дијагноза се поставува со микроскопски преглед на материјалот земен со биопсија од сомнителната промена.

Гинеколошки преглед под спекулум

Гинеколошкиот преглед под спекулум е првична дијагностичка постапка. Лекарот со помош на спекулум го шири вагиналниот sид и на тој начин може да се видат промените на слузницата и во горната третина на вагината.Исто така, при овој преглед може да се види и слузницата на грлото на матката. Спекулумот се ротира во повеќе правци за да не се превидат предно или задно sидните лезии.

Бимануелниот вагинален преглед под анестезија е важен за проценување на локалната раширеност на туморот, при што се оценува зафатеноста на параметриумите, на цервиксот на матката, евентуална инфилтрација на ректумот.

ПАПА тест

Со откривањето на ПАПА тестот направен е голем напредок во раното дијагностицирање на преканцерозните состојби и на карциномот на вагината и грлото на матката. Редовните брисеви се најефикасен начин за рано откривање на абнормалностите на клетките, кои можат да бидат прв знак на карциномот. Брисот нема да ја певенира инекцијата со вирусите, но ќе помогне во раното препознавање на знаците на болеста. Тоа овозможува лекувањето да започне брзо и успешно. Многу животи се спасени благодарение на тоа што е болеста „фатена“ во раната фаза, а како резултат на скрининг ПАПА тестот.

Доколку жените одат на редовни рутински гинеколошки прегледи и ПАПА тест, повеќето преканцерозни промени рано се откриваат и излекуваат, пред да дојде до развој на карцином. На тој начин може да се превенираат повеќето инвазивни карциноми. Секој инвазивен карцином кој веќе се развил, многу е веројатно дека со овие скрининг тестови ќе се открие во раните стадиуми, кога е и можно комплетно излекување.

При карличниот преглед, лекарот го прегледува утерусот, вагината, јајниците, јајцеводите, мочниот меур и ректумот. Лекарот со прегледот ги открива абнормалностите во формата или големината на тие органи. Спекулумот се користи за да се прошири вагината за да може лекарот да го види горниот дел од вагината и грлото на матката.

ПАПА тестот е метода која се користи за откривање на абнормални, за рак потенцијално опасни клетки на грлото на матката. Тоа е едноставен и безболен тест. Абнормални резултати добиени од ПАПА тестот често пати се прв знак за присуство на инфекција, воспаление или рак на вагината и грлото на матката. Ако се добијат абнормални резултати на ПАПА тестот, неопходно е да се изведат дополнителни тестови и испитувања за да се утврди дали навистина станува збор за преканцерозна состојба (постои само ризик за рак) или пак веќе станува збор за вистински карцином.

Тестот прв го развил Dr. George Papanicolau пред повеќе од 60 години и денес се уште претставува многу ефикасен тест за рано откривање на преканцерозните промени и карциномот на вагината и грлото на матката.

Денес ПАПА тестот рутински се изведува во склоп на гинеколошкиот преглед на жената.

Дигитален ректален преглед

По гинеколошкиот преглед се прави и дигитален ректален преглед при кој се палпираат параметриумите и се оценува евентуалната нивна зафатеност со туморот. Се напипува и ректумот и може да се утврди присуство на малиген инфилтрат во него.

Колпоскопија

Колпоскопијата е дијагностичка метода со која се гледа sидот на вагината и грлото на матката со зголемување од 6 до 40 пати. Колпоскопијата е раширена метода на преглед на вагината и цервиксот, со која се бараат евентуално присутни лезии.

Колпоскопија е дијагностичка постапка која му овозможува на лекарот директена визуализација на слузницата на вагината и на грлото на матката со помош на колпоскоп, кој е еден вид на микроскоп со светло Лекарот прво го премачкува цервиксот со раствор на оцетна киселина, а потоа користи инструмент сличен на микроскоп т.н. колпоскоп со кој темелно го прегледува цервиксот. Лекарот може потоа да го премачка цервиксот со раствор на јод (постапката се нарекува Schiller тест). Здравите клетки изгледаат кафени, додека абнормалните се жолто пребоени. Оваа постапка може да се изведе во амбулански услови.. На тој начин се гледаат и промени кои не може да се забележат со „голо око“, т.е. без зголемување. Прегледот со колпоскоп може да биде непријатен, но не е болен и трае 5-10 минути.

Биопсија

Доколку при колпоскопијата се забележи сомнителна лезија на вагината, треба да се земе материјал од таа промена (биопсија) со цел да се постави дефинитивна патохистолошка дијагноза.

Биопсијата може да се изведе во амбулантски услови, со користење на локална анестезија т.е. при самата биопсија, лекарот локално го анестезира sидот на вагината. По постапката можно е слабо крварење од местото од каде е земена биопсијата.

Претходно е потребно да се исклучи постоење на примарен карцином на матката или ректумот, кој со инфилтрацијата би можел да симулира примарен вагинален карцином, односно да се исклучи нивната можност, при постоење на примарни тумори на бубрегот, односно на јајникот, кои би можеле да дадат вагинални метастази.

Ширење на карциномот на вагината

Вообичаена локализација на лезијата е во горната третина на задниот вагинален sид, иако во 25-30% од случаите примарната локализација е во долната третина на предниот вагинален sид. Постојат статистички податоци дека 51.7% од приамрните вагинални карциноми се јавуваат во горната третина на вагината и 57.6% на задниот sид.

Ширењето на карциномот на вагината може да настане на три начина: со директен, локален, инфилтративен раст на туморот, со лимфогена и со хематогена дисеминација.

Директно ширење на туморот

Примарните тумори на вагината може да се шират долж вагиналниот sид и да го, на тој начин, зафатат и грлото на матката или вулвата. Ако биопсиите од грлото на матката или вулвата покажат наод на малигни клетки, за време на почетната дијагноза, туморот не може да се оцени како примарен вагинален карцином. Поради отсуството на анатомските бариери, вагиналните карциноми се склони да се шират во соседните, околни ткива.

Лезиите на предниот вагинален sид може да го зафатат везиковагиналниот септум (меѓу мочниот меур и вагината), додека пак карциномите на задниот sид можат да го инфилтрираат ректовагиналниот септум (меѓу ректумот и вагината).

Вагиналните карциноми може да ги зафатат сите околни органи како што се: параметриумите, карличните sидови, утеросакралните лигаменти, мочниот меур и ректумот.

Лимфогено ширење на туморот

Во подоцнешните етапи можно е лимфогено ширење на туморот и тоа во регионалните лимфни јазли. Инциденцата на позитивните карлични лимфни јазли за време на дијагностицирањето зависи од стадиумот и локализацијата на примарниот карцином. Бидејќи лимфниот систем на вагината е толку комплексен, секоја лимфо-нодална група може да биде зафатена со метастази, без оглед на локализацијата на лезијата.

Зафатеноста на ингвиналните лимфни јазли е најчеста кога лезијата е локализирана во долната третина на вагината.

Зафатеност на лимфните јазли во различни стадуми на карциномот на вагината

Поради мултифокалноста на болеста (повеќе лезии-фокуси на различни места на вагината), локални рецидиви на болеста се забележани и кај пациенти со Стадиум 0 на болеста (во 5-10%). Карлични рекуренци и далечни метастази не биле видени во овој стадиум.

Кај пациентки со Стадиум I од болеста, честотата на карличните рекуренци е 10-20%, а покачен е и процентот на далечните метастази.

Кај пациентки со Стадиум II на болеста, кај кои постои поголема паравагинална и параметриална инфилтрација, инциденцата на карличната рекуренца е покачена на 53%, а стапката на далечни метастази е 22%.

Кај пациентки со Стадиум III на болеста, локалната рекуренца варира од 25-37%. Увидено е дека лезиите во горниот дел од вагината обично се повторуваат локално, додека подолните лезии се поврзани со инфилтрација на карличниот sид или со далечни метастази.

Пациентките со Стадиум IV на болеста имаат висок процент на карлични и далечни рекуренци (карлични 58% и далечни метастази 30%).

Хематогено ширење на туморот

Хематогеното дисеминирање е ретко, посебно за време на дијагностицирањето на болеста. Затоа симптомите и знаците од далечните метастази ретко се јавуваат за време на дијагностицирањето на болеста.

Сепак, во напреднатите стадиуми на болеста може да дојде до ширење на туморот преку крвта во оддалечените ткива и органи.

При тоа, може да биде зафатен било кој орган и ткиво. Сепак, како најчести места на метастазирање на карциномот на грлото на матката се: белите дробови, црниот дроб, или супраклавикуларните лимфни јазли, посебно кај пациенти со напредната болест.

Градус и стадиуми

Патологија

Околу 90% од сите карциноми на вагината се планоцелуларни, а од останатите најголем дел се аденокарциноми, потоа меланоми, ендодермални и други поретки малигноми.

Стадиуми на болеста

Стадиум на болеста претставува утврдување на нејзината проширеност. Одредувањето на стадиумот на болеста е клучен фактор за спроведување на адекватна терапија кај секој пациент одделно. Според тоа, стадиумот има тераписки и прогностички цели.

FIGO – клиничкиот систем ги инкорпорира наодите од физикалниот преглед (бимануелен карличен преглед под анестезија), од едноскопските наоди и другите испитувања. Мултипните биопсии на цервиксот се прават за да се изклучи примарниот тумор на грлото на матката. Ако постои истовремено и лезија со иста хистологија и на грлото на матката, или ако биопсиите покажат присуство на сличен тумор, во тој случај туморот се класифицира како примарен цервикален и се стејџира според таа локализација.

Туморите на вагината се стејџираат користејќи ја FIGO или AJCC системот на стадиумско групирање.

Стадиум 0

  • Carcinoma in situ (инраепителијална неоплазма), Тis, N0, M0,

Стадиум I

  • туморот е локализиран во епителот на вагината (Т1,N0, M0),

Стадиум II

  • туморот инфилтрира во паравагиналното ткиво, но не оди до карличниот sид (T2, N0, M0),

Стадиум III

  • туморот се шири до карличниот sид (Т1-3, N1,M0, и T3, N0, M0)

Стадиум IV

  • туморот се шири надвор од карлицата или ја зафаќа слузницата на мочниот меур или ректумот

Стадиум IVA

  • туморот ги зафаќа околните органи ( Т1-3, N2, M0 и T4, било кое N и М0),

Стадиум IVB

  • туморот дал далечни метастази (било кое Т и N, М1)

Степен на диференцијација на малигните клетки (градус)

  • Gx – степенот не може да се процени;
  • G1 – добро диференциран тумор;
  • G2 – средно добро диференциран тумор;
  • G3 – лошо диференциран тумор;
  • G4 – недиференциран тумор.